Как показано в табл. 6, ISSVD* в 2015 г. определил вульводинию как «боль в области вульвы длительностью не менее 3 мес без четкой идентифицируемой причины, которая может иметь потенциальные связующие факторы» (Bornstein, 2016). В отличие от этого, постоянная боль в области вульвы обусловлена специфическим состоянием (см. табл. 6). Термин «вестибулит» был исключен из терминологии ISSVD, т.к. воспалительные изменения не были последовательно задокументированы.
P.S. * ISSVD (The International Society for the Study of Vulvovaginal Disease) — Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний.
По данным ограниченных исследований, распространенность вульводинии составляет 3-11% общей численности населения {Lavy, 2007; Reed, 2004, 2014). Одно исследование показало, что ежегодно у 1:50 женщин развивается вульводиния {Reed, 2008). Затрагиваются все этнические группы и широкий возрастной диапазон.
Первопричина вульводинии является многофакторной и варьируется у разных людей (Stockdale, 2014). Потенциально возможные факторы, связанные с вульводинией, включают др. болевые синдромы, генетическое влияние, гормональные факторы, воспаление, дисфункцию опорно-двигательного аппарата, неврологические механизмы, психосоциальную составляющую и структурные дефекты {Bornstein, 2016). В конечном счете выявление этих сопутствующих факторов будет направлять фокус планирования индивидуального лечения.
а) Диагностика. Как правило, обследование и оказание МП затягиваются на годы из-за смущения пациента, попыток самолечения и отсутствия знаний о том, что это патологическое состояние и мед. диагноз. Задержки с диагностикой и лечением, часто со стороны нескольких докторов, — это обычное явление {Harlow, 2003, 2014).
Крайне важен научно обоснованный подход к диагностике вульводинии и связанных с ней факторов {Haefner, 2005; Stockdale, 2014). Поскольку вульводиния — это диагноз исключения, тщательно собранный анамнез, включающий информацию по мед., сексуальным и хирургическим вопросам, помогает поставить верный диагноз (табл. 7) (American College of Obstetricians and Gynecologists*, 2016b).
P.S. * Американский колледж акушеров и гинекологов.
Как уже отмечалось, вульводиния определяется как спонтанная (неспровоцированная), вызванная физическим давлением (спровоцированная) или смешанная. Боль далее классифицируется по ее общему или местному анат. распределению, ее началу и ее временной картине. Ощущения м.б. постоянными, прерывающимися или эпизодическими с обострениями, отмечаемыми в предменструальный период (Arnold, 2006). Вульводиния описывается по-разному: как жжение, рана или ссадина, зуд или режущая боль в пораженных областях {Bergeron, 2001).
Анкетирование направлено на выявление часто сопутствующих болевых синдромов или психологических расстройств. К ним можно отнести СРК, интерстициальный цистит, синдром болезненного мочевого пузыря, фибромиалгию, а также расстройства настроения или ПТСР. Запрашивается анамнез рецидивирующих инфекционных заболеваний, таких как простой герпес или опоясывающий лишай. Прошлые хирургические или акушерские вмешательства могут помочь выявить повреждение полового нерва.
Сексуальный анамнез может выявить признаки прошлого или имеющегося насилия, неблагоприятный половой акт, женскую сексуальную дисфункцию, дисгармонию отношений и методы контрацепции, которые могут спровоцировать вульводинию. Кроме того, лечащие врачи спрашивают о рецидивирующем кандидозе, предшествующей травме половых органов, включая травмы, связанные с родами, и текущих методах гигиены. В частности, м.б. полезны вопросы, касающиеся бритья половых органов, типа ткани носимого нижнего белья и использования продуктов, приведенных в табл. 1.
Предшествующие методы лечения документируются, чтобы избежать повторения ненужной терапии.
Затем тщательное обследование исключает др. возможные патологии. Осмотр наружной вульвы на предмет поражения или раздражения сопровождается осмотром преддверия в поисках очаговой, обычно легкой, эритемы в отверстиях вестибулярных желез. Использование увеличительной линзы имеет большое значение, и направленная биопсия неэритематозных изменений эпителия может оказаться полезной. Следует отметить, что Bowen и соавт. (2008) обнаружили клинически значимые дерматозы у 61% женщин с рефрактерной вульводинией, обратившихся за высокоспециализированной МП в вульвовагинальную клинику.
Систематическое картирование боли в преддверии, промежности и внутренней поверхности бедра завершено, и документация служит ориентиром для оценки успеха лечения (см. рис. ниже). Ватная палочка используется для проверки наличия аллодинии и гиперестезии. Кончик палочки можно сначала размотать, чтобы сформировать пучок хлопкового волокна. Впоследствии деревянная палочка ломается, образуя острый кончик для повторного тестирования тех же областей. Баллы по шкале боли легкой, умеренной или тяжелой степени регистрируются и отслеживаются длительный период.
Боль может быть оценена и нанесена на карту систематическим прикосновением к вульве аппликатора с ватным наконечником
Наконец, мазок вагинальных выделений и измерение pH влагалища помогают исключить гормональные или инфекционные причины. Полезно проведение тестирования на дрожжи и ВПГ.
б) Лечение. Как и др. хронические болевые состояния, вульводиния трудно поддается лечению. Важно отметить, что все методы лечения вульводинии индивидуализированы и могут потребовать междисциплинарного подхода, включающего медикаментозную терапию, физиотерапию тазового дна и психотерапию. Однако из-за отсутствия хорошо продуманных РКИ ни одна специфическая терапия вульводинии не демонстрирует превосходства. Часто для облегчения симптомов требуется сочетание нескольких терапевтических вариантов (Haefner, 2005; Landry, 2008).
Подходы к лечению описаны далее Стокдейлом (Stockdale, 2014) и Амер. колледжем акушеров и гинекологов (2016b). Обнадеживает тот факт, что в одном 2-летнем исследовании ежегодная доля пациенток, вышедших в полную клиническую ремиссию, для женщин с вульводинией составила 11% (Reed, 2008). Без улучшения хирургическое вмешательство остается последним вариантом.
1. Поведенческая терапия и физиотерапия. Первый шаг в лечении всех заболеваний вульвы включает уход за вульвой, как показано в табл. 2. Кроме того, предоставление точной мед. информации может помочь решить некоторые проблемы пациента и вопросы, связанные с вульводинией. Национальная ассоциация вульводинии предлагает информацию и поддержку пациентам.
По сравнению с населением в целом не было обнаружено никаких различий в удовлетворенности браком или психологических расстройствах (Bornstein, 1999). Тем не менее обучение относительно прелюдии, сексуальных позиций, смазки и альтернатив вагинальному сексу предлагается пациентам, если это потенциально полезно. Женская сексуальная дисфункция и ее лечение рассматриваются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Боль в спине, спазм мышц тазового дна или вагинизм м.б. основной причиной вульводинии. Исследование мышц тазового дна описано и проиллюстрировано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Физиотерапевт, знакомый с лечением этих проблем, может обеспечить внутренний и внешний массаж, методы миофасциального расслабления, точечный массаж, манипуляции с суставами, электростимуляцию, терапевтическое УЗИ и тренировку мышц тазового дна для улучшения состояния (Bergeron, 2002).
Было высказано предположение, что пищевые оксалаты, выделяемые с мочой, усугубляют симптомы, но доказательства ограничены и показывают противоречивые результаты (Baggish, 1997; Harlow, 2008). Точно так же недостаточно данных в поддержку добавления цитрата кальция для уравновешивания оксалатов мочи (Solomons, 1991).
2. Медикаментозная терапия. ЛС для лечения вульводинии могут применяться местно, внутрь или в/в (табл. 8). Из ЛС местного применения 2% лидокаиновое желе или 5% лидокаиновая мазь, бережно нанесенная на преддверие до начала полового акта, часто является ЛП первой линии. Однако РКИ не показывают статистически значимой разницы между ними и плацебо. Сообщается, что др. местные анестезирующие ЛП имеют переменный успех. Однако следует соблюдать осторожность при применении бензокаина, который связан с более высокими показателями контактного дерматита.
Eva и соавт. (2003) обнаружили более низкую экспрессию рецепторов эстрогена у женщин с вульводинией. Однако местная или интравагинальная терапия эстрогенами дала неоднозначные результаты.
Как сообщает Boardman и соавт. (2008), крем с габапентином для местного применения хорошо переносится, эффективен и позволяет избежать потенциальных побочных эффектов системной терапии габапентином. В их исследовании 0,5 мл смешанного 2%, 4% или 6% крема с габапентином наносили на пораженные участки вульвы 3 р/сут, по крайней мере 8 нед.
Из пероральных ЛП антидепрессанты и противосудорожные ЛС, как сообщается, помогают при вульводинии. Однако в идеале следует избегать полипрагмазии, и врачи обычно назначают по одному ЛП за 1 раз. Кроме того, пациенткам репродуктивного возраста необходима контрацепция. ТЦА широко используются в терапии вульводинии, и в нерандомизированных исследованиях частота ответа на лечение может достигать почти 60% (Pagano, 1999; Reed, 2006). По нашему опыту, амитриптилин внутрь, начиная с дозы 5-25 мг по ночам, увеличиваемой по мере необходимости на 10-25 мг каждую неделю, в некоторых случаях дает хорошие результаты.
Конечные максСД не превышают 150 мг. Важно отметить, что следование предписаниям особенно поощряется в период, равный ~4 нед, т.к. этот промежуток необходим для достижения значительного облегчения боли. В качестве альтернативы можно использовать дулоксетин, который является СИОЗСН и обладает меньшим антихолинергическим действием.
В случаях, при которых возникает резистентность к антидепрессантам, пациенток можно лечить с помощью противосудорожного ЛП габапентина (Harris, 2007). Пероральный габапентин принимают по 100 мг 3 р/сут и постепенно увеличивают дозу за 6-8 нед до максСД 1200 мг 3 р/сут. Как только достигается эта доза, через 1-2 нед проводят повторную оценку болевого синдрома (Haefner, 2005). Большая часть данных в поддержку использования габапентина исходит из исследований серии случаев.
Одно из недавних исследований методом случайной выборки не выявило улучшения болевых показателей, но обнаружило улучшение показателей сексуального функционирования (Brown, 2018; Bachmann, 2019).
ГКС местного применения обычно не помогают пациентам с вульводинией. Однако инъекции с ГКС + местными анестетиками применялись для лечения локализованной вульводинии согласно отчетам о случаях заболевания (Murina, 2001; Segal, 2003). Сообщалось, что инъекция ботулинического токсина типа А в мышцы леватора заднего прохода эффективна при вагинизме, связанном с вульводинией (Bertolasi, 2009; Morrissey, 2015).
3. Хирургия. Женщины с вульводинией, не чувствующие улучшения, несмотря на агрессивную медикаментозную терапию, являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Варианты включают местное иссечение болевого очага, полную резекцию преддверия (вестибулэктомия) или резекцию преддверия и промежности (перинеопластика). Traas и соавт. (2006) сообщили о высоких показателях успеха вестибулэктомии среди женщин моложе 30 лет на основе выборки из 155 пациенток, получавших лечение. Перинеопластика — самая широкомасштабная из трех процедур.
При перинеопластике разрез простирается от участка чуть ниже уретры до сухожильного центра промежности, обычно заканчиваясь над анальным отверстием. Эта процедура м.б. выбрана, если предполагается, что значительное рубцевание промежности способствует в дальнейшем развитию диспареунии. В целом показатели улучшения для отобранных пациентов высоки после процедуры иссечения вульвы.
Однако хирургическое вмешательство предназначено при тяжелой, локализованной, длительной боли в области преддверия, когда множество попыток консервативного междисциплинарного лечения было неудачным. Лучше всего его выполняют гинекологи, специализирующиеся в области вульварной эксцизионной хирургии.
