В настоящее время разнообразие эффективных методов предупреждения нежелательной беременности постоянно растет. Доступность контрацептивов имеет первостепенное значение для заботы о женщинах, т.к. примерно половина беременностей в США являются незапланированными (Finer, 2016).
Так, в 2014 г. почти 11% сексуально активных женщин фертильного возраста в США, не стремящихся забеременеть, не использовали никаких методов контроля рождаемости (Kavanaugh, 2018). Эти статистические данные побудили пересмотреть рекомендации по контрацепции для предотвращения наступления незапланированной беременности.
Методы контрацепции сгруппированы по степени их эффективности. Методы высшего или первого уровня — это наиболее эффективные методы, характеризующиеся простотой использования (рис. ниже). Эти методы требуют минимальной мотивации или вмешательства и имеют частоту наступления беременности <1:100 женщин в течение первого года при регулярном использовании (табл. 1) (Guttmacher Institute, 2018; Trussell, 2018).
Методы контрацепции, упорядоченные по эффективности. * МЛА — метод лактационной аменореи. ** КП — контрацептивный пластырь. *** КВК — контрацептивное влагалищное кольцо
Эти методы первого уровня обеспечивают длительную и надежную контрацепцию. К ним относятся разл. виды мужской и женской стерилизации, в/маточные контрацептивы и противозачаточные имплантаты. Последние два считаются методами длительной обратимой контрацепции.
Методы второго уровня включают системные гормональные контрацептивы, доступные в виде пероральных таблеток, в/м-инъекций, трансдермальных пластырей или трансвагинальных колец. В целом частота наступления беременности на фоне этих методов контрацепции в течение первого года использования составляет 4-7:100 (см. табл. 1), что, скорее всего, связано с невозможностью своевременного принятия ЛП с надлежащим временным интервалом.
Автоматизированные системы напоминания для этих методов второго уровня показали ограниченную эффективность (Halpern, 2013).
К методам третьего уровня относятся презервативы для мужчин и женщин, прерванный половой акт и календарный метод. Частота наступления беременности в первый год при этих способах контрацепции составляет 13-24:100 (Guttmacher Institute, 2018). Однако эффективность повышается при последовательном и правильном использовании.
Методы четвертого уровня включают спермицидные ЛП, при регулярном применении которых беременность наступает у 28% на 100 пользователей в течение года (Guttmacher Institute, 2018).
В 2016 г. CDC опубликовали обновленные мед. критерии приемлемости США для использования контрацептивов в США (Curtis, 2016).
Эти нормативы мед. критериев приемлемости США доступны и регулярно обновляются на веб-сайте CDC. В мед. критериях приемлемости США многие методы контрацепции разделяют на шесть групп по их сходству: комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК), депо-медроксицрогестерона ацетат (ДМПА), имплантаты, левоноргестрел-высвобождающие в/маточные системы (ЛНГ-ВМС) и медьсодержащие ВМС (Си-ВМС). Каждый метод относится к определенной категории с 1-й по 4-ю для каждого конкретного состояния/нарушения здоровья.
Оценка описывает показатель безопасности метода для обычной женщины с этим состоянием/нарушением здоровья: 1) нет ограничений на использование метода; 2) преимущества метода превышают риски; 3) риски метода превышают преимущества или 4) метод представляет неприемлемо высокий риск для здоровья.
а) Лактация. Лактация — один из факторов, рассматриваемых в нормативах медицинских критериев пригодности США. У 20% кормящих грудью женщин овуляция возникает через 3 мес после родов. Она часто предшествует менструации, что повышает риск наступления незапланированной беременности. Женщины, которые нерегулярно кормят грудью, должны позаботиться об эффективной контрацепции так же, как если бы они совсем не кормили грудью. Кроме того, контрацепция необходима уже после первой менструации, если беременность не планируется.
Среди всех доступных методов на лактацию не влияет Cu-ВМС, т.к. не содержит гормонов. Однако существует риск экспульсии. Статус категории 2 в табл. 2 отражает более высокий уровень экспульсии, если поместить в послеродовой период, но позже чем через 10 мин после родов.
Решение принимать гормональные контрацептивы в послеродовом периоде в идеале принимается совместно молодой матерью с лечащим врачом (Bryant, 2019). В обзорах авторы описывают отсутствие доказательств негативного влияния гормональной контрацепции прогестинами на лактацию (Gurtcheff, 2011; Lopez, 2015с; Phillips, 2016; Tepper, 2016b). Комбинированные гормональные контрацептивы не рекомендуются кормящим женщинам, т.к. относятся к категории 2 и выше и компонент эстрадиола может повышать риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ), особенно в послеродовом периоде.
б) Подростки. Уровень рождаемости среди подростков в США достиг рекордно низкого уровня в 2017 г. (Martin, 2018). Несмотря на это, уровень подростковой беременности в этой стране является самым высоким среди промышленно развитых стран и составляет 22:1000 родов среди девушек в возрасте 15-19 лет. ВМС и имплантаты безопасны для подростков и поэтому рекомендованы национальными организациями, такими как Амер. колледж акушеров и гинекологов (2018) и ААР (2014).
Важно отметить, что в 2011 г. 75% подростковых беременностей были непреднамеренными (Finer, 2016). В идеале консультации о способах контрацепции должны проводиться среди подростков до начала ими половой жизни. В большинстве штатов несовершеннолетние имеют четко обозначенное юридическое право на получение услуг, связанных с контрацепцией, и во многих районах финансируемые государством клиники предоставляют подросткам бесплатные контрацептивы (Guttmacher Institute, 2014) без обследования ОМТ или скрининга рака шейки матки.
в) Перименопауза. В перименопаузе овуляция становится нерегулярной, за счет чего снижается фертильность. Однако риск забеременеть сохраняется, и почти половина всех беременностей у женщин в возрасте >40 лет являются незапланированными (Finer, 2011). Важно отметить, что с возрастом матери возрастает риск заболеваемости и смертности на фоне беременности. Женщинам рекомендуют продолжать использование контрацептивов до тех пор, пока не пройдет год с момента последней менструации.
Кроме того, с помощью гормональных методов контрацепции можно уменьшить степень проявления симптомов перименопаузы.
