Достижения последних десятилетий дают возможность четко визуализировать ОМТ у женщин. Методика УЗИ постоянно совершенствуется, что приводит к повышению точности диагностики. Напр., трехмерная (3D) визуализация во многих случаях конкурирует с точностью КТ и МРТ. Кроме того, применение МРТ-визуализации теперь включает лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком под MPT-контролем, напр. при лейомиомах матки.
а) Физические основы ультразвукового исследования. При проведении УЗИ изображение на экране создается звуковыми волнами, отраженными от изображаемой структуры. Сначала происходит подача переменного тока на преобразователь, содержащий пьезоэлектрические кристаллы, которые преобразуют электрическую энергию в высокочастотные звуковые волны. На кожу наносят водорастворимый гель, который заполняет пространство между датчиком и кожей.
Затем звуковые волны проходят через слои тканей разл. плотности и возвращаются обратно к датчику. Преобразованные снова в электрическую энергию, они отображаются на экране.
Плотный материал, такой как костная ткань или синтетический материал, напр. ВМС, производит высокоскоростные волны, также называемые эхом, которые отображаются на экране в виде белого цвета. Эти участки являются эхогенными. И наоборот, жидкость считается анэхогенной, отражает мало волн и проявляется на экране черным цветом. Ткани средней плотности по-разному отражают волны, создавая разл. оттенки серого, и изображения являются гипоэхогенными или гиперэхогенными по отношению к тканям, непосредственно прилегающим к ним. Изображения генерируются так быстро (от 50 до 100 кадров/с), что изучаемый объект на экране кажется движущимся в реальном режиме времени.
Чем больше разница между акустическим импедансом двух структур, тем сильнее отражение звука. Это объясняет, почему кисты так хорошо визуализируются при УЗИ. От стенок кисты генерируется сильное эхо, но от жидкого содержимого кисты эхо не возникает. Чем легче звуковая волна проходит через кисту, тем больше эхосигналов поступает из области позади кисты, что называется сквозным просвечиванием или акустическим усилением (рис. 1).
Рисунок 1. Трансвагинальное ультразвуковое исследование яичника с фолликулярной кистой в пременопаузе. Жидкость кисты кажется черной или анэхогенной. Обратите внимание на белую или гиперэхогенную область под кистой, называемую задним акустическим усилением или сквозным просвечиванием
При плотной структуре звуковая волна, проходящая через нее, уменьшается, что приводит к уменьшению эха позади структуры. Это явление называется акустическим затенением (рис. 2).
Рисунок 2. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании визуализируется лейомиома, а также заднее акустическое затенение (стрелки)
Частота излучаемых ультразвуковых волн выражается в мегагерцах (МГц). 1 МГц соответствует 1 000 000 колебаний/с. Частота обратно пропорциональна длине волны. Таким образом, преобразователи, излучающие импульсы высокой частоты, генерируют волны меньшей длины, что приводит к более высокому пространственному разрешению или резкости, но обеспечивает меньшее проникновение. Конвексные преобразователи обеспечивают более широкое поле обзора, но часто генерируют волны более низкой частоты, чем линейные преобразователи. Высокочастотные датчики (10-15 МГц) используют для изображения поверхностных структур, таких как новообразование в МЖ или имплантат, высвобождением этоногестрела в плече.
Более низкие частоты необходимы для изображения более глубоких структур. Таким образом, преобразователи для трансабдоминального сканирования обычно имеют частоту в диапазоне от 3 до 5 МГц, тогда как преобразователи для трансвагинального сканирования — от 5 до 10 МГц.
б) Методы обследования. Клинические рекомендации по УЗИ ОМТ были разработаны Амер. институтом ультразвука в медицине (2014). Данные рекомендации служат стандартами обеспечения качественной МП пациентам и включают описание необходимого оборудования и принципы работы с документацией.
Все зонды обрабатывают после каждого обследования, а вагинальные зонды перед введением помещают в защитный чехол. При проведении трансвагинального УЗИ должна присутствовать сотрудница женского пола. В заключении УЗИ необходимо описать размеры матки, ее форму, расположение, толщину и структуру эндометрия, миометрия и шейки матки. Необходимо вносить в мед. карту все результаты осмотра и обследований. Копия мед. карты также хранится в учреждении, где пациент проходит обследование.
1. Режим «серой шкалы». Для УЗИ ОМТ женщины м.б. использованы разл. методы. Первым этапом гинекологического обследования является трансабдоминальное УЗИ с использованием конвексного датчика с мощностью от 3 до 5 МГц. С его помощью можно обследовать все ОМТ и определить их пространственное взаимное расположение. При отсутствии беременности осмотр желательно проводить на полный мочевой пузырь, т.к. он выталкивает матку вверх из-за лобкового симфиза и вытесняет тонкую кишку из поля зрения. Кроме того, мочевой пузырь действует как акустическое окно, что улучшает распространение ультразвуковых волн.
Трансабдоминальное УЗИ обеспечивает панорамное изображение больших поражений или новообразований, расположенных выше купола мочевого пузыря. Тем не менее при трансабдоминальном УЗИ оценка полости эндометрия ограничена, часто требуется проведение трансвагинального УЗИ.
При трансвагинальном УЗИ используют высокочастотные (5-10 МГц) датчики. Трансвагинальное УЗИ — второй этап при гинекологическом обследовании. Благодаря большей чувствительности и пространственному разрешению изображения, трансвагинальное УЗИ идеально подходит для изучения анат. особенностей ОМТ. Крупные новообразования могут не полностью визуализироваться при трансвагинальном УЗИ, и они дополняются изображениями, полученными при трансабдоминальном УЗИ.
При трансвагинальном УЗИ в свод влагалища помещают датчик, располагая его близко к исследуемой области. Таким образом, мягкие ткани не вызывают ослабления интенсивности пучка. В отличие от трансабдоминального УЗИ, перед трансвагинальным исследованием мочевой пузырь необходимо опорожнить. Существуют некоторые противопоказания для трансвагинального УЗИ, напр. наличие неперфорированной девственной плевы. Процедуру обычно не рекомендуют проводить девушкам, не живущим половой жизнью, а также женщинам со стриктурами влагалища.
При трансректальном и трансперинеальном обследованиях для получения изображений используют трансректальные и обычные датчики, которые размещают над областью промежности соответственно. Гораздо реже их применяют для визуализация тазового дна.
2. Гармоническая визуализация. Гармоническая визуализация — это модификация УЗИ с улучшенным качеством изображения. Используют сразу несколько частот от ультразвукового луча. Новые датчики и функции постобработки повышают разрешение изображения. Визуальные артефакты, возникающие из поверхностных структур, таких как жировая ткань, уменьшаются. Таким образом, в мед. учреждениях при УЗИ обычно используется гармоническая визуализация тканей.
3. Допплеровский метод. Этот ультразвуковой метод м.б. выполнен либо при трансабдоминальном, либо при трансвагинальном УЗИ для определения кровотока в ОМТ на основании скорости движения эритроцитов в сосудах, особенно в артериях. Цветной допплер — это цветное картирование характера кровотока через определенные сосуды, наблюдаемое во время визуализации в реальном времени. При допплерографии применяется качественный анализ кривых скоростей кровотока.
Систолодиастолическое отношение — это соотношение максимальной (или пиковой) систолической и конечной диастолической скорости, которое позволяет оценить сопротивление нисходящего потока (рис. 3). Из спектральных параметров допплерографии артерий обычно также вычисляются индекс резистентности и индекс пульсативности. Эти количественные показатели помогают оценить скорость движения эритроцитов внутри артерии, отображая различия между пиковой систолической и конечной диастолической скоростью.
Рисунок 3. Диаграмма показателей систолической и диастолической скорости кровотока: S обозначает пиковый систолический кровоток или скорость, a D — конечный диастолический кровоток или скорость. Среднее значение — средняя скорость, вычисляемая на основе оцифрованных компьютером сигналов
Цветное допплеровское картирование — это исследование, при котором информация о скорости в импульсно-допплеровском режиме с цветовой кодировкой накладывается на изображение в режиме «серой шкалы» в реальном времени. Яркость цвета пропорциональна скорости потока. Кроме того, цветная допплерография также предоставляет информацию о направлении кровотока, что отмечается соответствующим цветом. Кровоток к датчику принято картировать красным цветом, от датчика — синим.
Цветную ультразвуковую допплерографию проводят, как правило, при подозрении на новообразования яичников. При раке яичников обнаруживается неоваскуляризация — аномальные сосуды, лишенные гладкой мускулатуры и содержащие множественные артериовенозные шунты. Следовательно, при таких новообразованиях ожидается низкоимпедансный поток (рис. 4) (Timmerman, 2016; Weiner, 1992). Др. показания к цветной ультразвуковой допплерографии включают подозрение на перекрут яичника, внематочную беременность, оценку маточного кровотока у пациенток с лейомиомами и «тонким» эндометрием (Navve, 2013; Wang, 2016).
Рисунок 4. Многокамерное новообразование яичника с неравномерными кистами, визуализируется низкоимпедансный поток (индекс пульсативности = 0,83) в перегородке
Поскольку ультразвук имеет более высокую интенсивность, генерируемую цветным и спектральным допплером, использование допплеровской визуализации в I триместре беременности при отсутствии явных показаний не рекомендовано.
При энергетическом допплеровском картировании также визуализируется движение эритроцитов. Это разновидность сканирования, при котором фиксируется энергия допплеровских сигналов, генерируемых движущимися эритроцитами, используя отношение сигнал/шум сосудов по сравнению с окружающими тканями. Этот режим не дает никакой информации о направлении кровотока, и поэтому данные отображаются в виде одного цвета, обычно желтого или оранжевого. Однако энергетическая допплерография считается более чувствительной к низким скоростям кровотока, напр. в венах и мелких артериях. Хотя энергетическая допплерография используется реже, чем цветное допплеровское картирование, она может дать дополнительную информацию об аномалиях эндометрия и яичников (рис. 5).
Рисунок 5. По данным допплерографии, визуализируется плодное яйцо в нижней части матки. Круговой кровоток соответствует перитрофобластному кровотоку во время имплантации
4. Инфузионная сонография с изотоническим раствором натрия хлорида. Соногистерография включает оценку состояния полости матки и проходимости маточных труб с помощью введения стерильного изотонического р-ра натрия хлорида (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Проведение соногистерографии рекомендовано при подозрении на новообразование эндометрия во время трансвагинального УЗИ. Соногистерографию также назначают при диагностике причин бесплодия.
После опорожнения мочевого пузыря сначала выполняется комплексное трансвагинальное УЗИ. Затем вводится вагинальное зеркало, влагалище и шейка матки промываются антисептическим р-ром. Катетер, заполненный стерильным изотоническим р-ром натрия хлорида, вводится в канал шейки матки и проходит через внутренний зев. При рутинном осмотре для этого обычно не используются гинекологические щипцы. Катетер не следует вводить близко ко дну полости матки, чтобы предотвратить болезненные ощущения или вазовагальную реакцию. Он также может повредить эндометрий, что приведет к л/п результатам. В нижнем сегменте матки баллон катетера надувается.
Зеркало осторожно извлекается, снова вводится трансвагинальный зонд, и стерильный изотонический р-р натрия хлорида вводится через катетер со скоростью, комфортной для пациента. Обычно для расширения полости эндометрия требуется не более 5-40 мл в зависимости от гормонального статуса пациентки и в/полостной патологии (рис. 6). Процедура проводится под контролем трансвагинального УЗИ. Изображение получают в продольной плоскости, от одного рога до др., и в поперечной плоскости — от верхней части дна матки до шейки матки. Неровная поверхность эндометрия четко очерчена анэхогенным контрастом из изотонического р-ра натрия хлорида. По окончании процедуры катетер извлекают под контролем УЗИ.
Во время соновагинографии проводят оценку состояния перешейка маточных труб, эндоцервикального канала, верхней части влагалища и свода влагалища. В среднем вся процедура занимает от 5 до 10 мин.
Существует множество разл. катетеров, включая жесткие и гибкие катетеры с прикрепленными баллонами и без них. Рекомендовано использовать баллонные катетеры 7F, которые тампонируют внутренний зев матки, предотвращают обратный отток контраста и обеспечивают стабильное наполнение и расширение. Такой катетер легко вводить, и он хорошо переносится пациентками (рис. 7). Во время процедуры можно использовать разл. р-ры, включая изотонический р-р натрия хлорида, натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] («Рингер лактат») и 1,5% р-р глицина.
Рисунок 7. А — катетер соногистерографии; B — соногистерография
Стерильный изотонический р-р натрия хлорида стоит недорого и обеспечивает оптимальную визуализацию. В качестве альтернативы использовались гелевые и пенообразные вещества для предотвращения проблем с обратным оттоком. Однако данные препараты не были тщательно исследованы и не нашли широкого применения в клинической практике.
У женщин в пременопаузе соногистерографию лучше всего проводить в первые 10 дней менструального цикла — на 4, 5 или 6-й день, когда слизистая оболочка матки наиболее тонкая. Соблюдение этих рекомендаций поможет избежать неправильной интерпретации данных и исключает проведение манипуляции во время беременности. Для женщины в постменопаузе сроки проведения процедуры не зависят от цикла.
Осложнения при соногистерографии минимальны, а риск инфицирования составляет <1%. Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2018) рекомендует женщинам с предшествующими ВЗОМТ принимать АБ с целью профилактики инфекционных осложнений, а при выявленном гидросальпинксе назначают доксициклин внутрь 100 мг Q12H 5 дней. Несмотря на отсутствие доказательной базы, в нашем лечебном учреждении после соногистерографии также назначают однократную дозу доксициклина внутрь 200 мг женщинам с СД и пациенткам с бесплодием из-за значительного риска повреждения маточных труб, связанного с инфекционными осложнениями. Женщины с предшествующей перевязкой маточных труб испытывают больший дискомфорт, вероятно, потому, что жидкость не может вытекать через фаллопиевы трубы. Обычно за 30 мин до процедуры назначают НПВС, что сводит дискомфортные ощущения к минимуму.
Противопоказания к соногистерографии включают гематометру, беременность, инфекции ОМТ или обструкцию, напр. при атрофии или стенозе шейки матки или влагалища. Рекомендации для женщин в постменопаузе со стенозом шейки матки описаны ниже. Во-первых, необходимо принять 200 мкг мизопростола в таблетках вечером накануне и утром перед процедурой. Во время соногистерографии применяется парацервикальная анестезия с 1% лидокаином без эпинефрина; шейку матки оттягивают щипцами, постепенно расширяя ее под контролем УЗИ. Для преодоления выраженного стеноза шейки матки Пизал и соавт. (2005) вводили иглу для люмбальной пункции 20-го калибра непосредственно в полость матки под контролем УЗИ для введения изотонического р-ра натрия хлорида.
5. Контрастная эхогистеросальпингоскопия. До введения эхогистеросальпингоскопии в клиническую практику с помощью УЗИ можно визуализировать только расширенную маточную трубу. В настоящий момент соносальпингография, соногистеросальпингография или эхогистеросальпингоскопия являются методами обследования первой линии для оценки проходимости маточных труб (Lo Monte, 2015).
Эхогистеросальпингоскопия проводится таким же образом, как и соногистерография. Жидкость из полости матки блокируется баллонным катетером внутри канала шейки матки. При трансвагинальном УЗИ видно ту область маточной трубы, которая соединяется с рогом матки. Гиперэхогенное сонографическое контрастное в-во [галактоза («Эховист»), ал_ьбунекс или инфосон] вводится через катетер, заполняя полости, а затем маточные трубы (рис. 8).
Рисунок 8. Изображение яичника с эхогенными пузырьками (стрелки) при контрастной эхогистеросальпингоскопии. В контрастном веществе содержится воздух, который визуализируется как яркое эхо и артефакт «дребезжания сигнала». Контраст выходит через маточные трубы и визуализируется как эхосигнал рядом с яичником, что свидетельствует о проходимости маточных труб
В качестве контраста можно также использовать изотонический р-р натрия хлорида. При использовании любого контрастного в-ва трубы кажутся гиперэхогенными, т.к. они заполняются контрастным в-вом. Цветное или импульсное допплеровское сканирование повышает диагностическую точность эхогистеросальпингоскопии, показывая скорость кровотока внутри маточных труб (Kupesic, 2007).
Мы используем систему Fem Vue Sono, при которой одновременно вводится воздух и стерильный изотонический р-р натрия хлорида. Поток «+» давления эхогенной смеси создает «сцинтилляции», которые визуально отслеживаются с помощью ультразвука в реальном времени. Поток идет от маточно-трубного сочленения, через всю длину трубы к фимбриям маточной трубы. Пузырьки окружают яичник или заполняют позадиматочное пространство. В настоящее время оценить риск развития инфекционных осложнений после эхогистеросальпингоскопии не представляется возможным, поэтому рекомендована перипроцедурная АБ-профилактика.
Эхогистеросальпингоскопия, выполняемая совместно с соногистерографией, обеспечивает комплексную единовременную оценку проходимости маточных труб, строения придатков, анатомии полости матки и миометрия в амбулаторном режиме. Эхогистеросальпингоскопия наравне с гистеросальпингографией помогает выявить патологию и оценить строение маточных труб, а также хорошо переносится и позволяет избежать рентгеновского облучения или аллергической реакции на йод (Lo Monte, 2015; Luciano, 2014).
Однако существуют ограничения для эхогистеросальпингоскопии. Во-первых, как и при гистеросальпингографии, спазм маточных труб может привести к л/п-результатам при эхогистеросальпингоскопии. Кроме того, проходимость не всегда считается доказательством нормального функционирования маточных труб. Во-вторых, сильно извитые маточные трубы не всегда можно визуализировать на всем протяжении. С этой целью были проведены исследования, в которых 3D-УЗИ проводили совместно с эхогистеросальпингоскопией для более точного определения строения маточных труб (Alcazar, 2016; Exacoustos, 2017; Wang, 2016b).
6. Трехмерное ультразвуковое исследование:
- Технические вопросы. Двухмерные изображения дают ограниченную информацию о состоянии ОМТ. При проведении трансабдоминального УЗИ кости таза препятствуют сканированию со стороны стенки таза. При трансвагинальном УЗИ изображения ограничены диапазоном подвижности вагинального зонда. Ультразвуковые датчики теперь могут получать трехмерные данные и переносить их на двухмерный (2D) экран. Трехмерная визуализация позволяет получить данные в любой желаемой плоскости, независимо от ориентации звукового луча при захвате изображения. Напр., изображение матки во фронтальной или коро-нальной плоскости обычно можно получить при трехмерном сканировании, но оно редко просматривается при 2D-сканировании. Изображение в этой проекции имеет большое значение для оценки внешнего контура, особенно дна матки, с целью диагностики врожденных аномалий матки.
Трехмерное УЗИ позволяет получить и сохранить объемное изображение, а не срез. Данные можно в любой момент извлекать, изучать, реконструировать и интерпретировать по мере необходимости. Кроме того, при 3D-УЗИ тратится не больше энергии, чем при 2D, а манипуляции с полученным объемом данных выполняются в автономном режиме, т.о., проведение 3D-УЗИ не занимает больше времени.
Три основные компоненты трехмерного УЗИ — получение трехмерного набора данных, обработка и передача изображения. Метод получения трехмерного набора данных автоматизирован. Для этого используется специальный 3D-зонд, который содержит механизированный элемент. Когда зонд активирован, элементы датчика автоматически проходят через выбранную специалистом область, а зонд остается неподвижным.
После получения данных специалист может начать их обработку, используя режимы, доступные в ультразвуковом аппарате. Данные могут отображаться несколькими способами. Наиболее распространенным является многоплоскостная реконструкция, в которой одновременно отображаются три перпендикулярные плоскости: сагиттальная (продольная плоскость, разделяющая тело на правую и левую части), аксиальная (поперечная плоскость, разделяющая тело на верхнюю и нижнюю части) и корональная (фронтальная плоскость, разделяющая тело на переднюю и заднюю части). Соотношение между тремя плоскостями при многоплоскостной реконструкции осуществляется путем размещения центральной точки в нужной области в одной плоскости и наблюдения за расположением соответствующих центральных точек в двух др. плоскостях (рис. 9).
Рисунок 9. Мультипланарная и трехмерная реконструкции матки и нормальной эндометриальной полости при соногистерографии. Изображение получено по технике Z, в срединно-сагиттальной плоскости. Плоскости: А — поперечная; B — сагиттальная; C — фронтальная; D — полученное изображение
Абухамад и соавт. (2006) описали простую технику постобработки — метод Z, который помогает манипулировать трехмерными объемами матки. Суть метода Z заключается в том, что при выравнивании срединносагиттальной и срединно-поперечной плоскостей матки параллельно горизонтальной оси можно получить изображение матки в срединно-фронтальной плоскости. Возможно сочетание УЗИ в двух- и трехмерном формате. Трехмерное изображение получают путем соединения всех корональных плоских изображений (рис. 9). Этот метод отображения широко распространен в акушерстве. С его помощью можно получить изображение плода в утробе матери.
Инверсный режим позволяет создавать объемный «слепок» области интереса, при этом все кистозные структуры визуализируются как непрозрачные, а все твердые области — как прозрачные. Этот метод помогает визуализировать кистозные области, которые м.б. скрыты, напр., в объемном образовании яичников. Наконец, данные можно отобразить в параллельных томографических срезах, аналогичных тем, которые используются при КТ-и МРТ-визуализации.
Существуют некоторые недостатки трехмерной визуализации. При трехмерном УЗИ встречаются акустические артефакты того же типа, что и при двухмерной визуализации, такие как акустическое затенение и усиление, рефракция и реверберация, а также артефакты движения, напр. перистальтика кишечника и пульсация сосудов. Еще одно ограничение, возникающее при трехмерной визуализации ОМТ, связано с пространственной ориентацией. При просмотре сохраненных данных не всегда можно отличить угол наклона матки, а также левую и правую сторону. Т.о., во время сканирования в режиме реального времени специалист должен определить пространственную ориентацию интересующей области и соответствующим образом отметить ее.
Др. проблема связана с ограниченным размером поля сканирования. Из-за этого матка часто не отображается целиком. В некоторых случаях может потребоваться два исследования, одно — для визуализации шейки матки, второе — для тела матки. Аналогично новообразования яичников могут не полностью отображаться при трансвагинальном трехмерном сканировании. Сканирование с помощью брюшного датчика позволяет получить больше информации при крупных новообразованиях яичников.
- Клиническое применение. Трехмерное исследование позволяет оценить состояние полости матки, визуализировать новообразования в яичниках, количество антральных фолликулов, аномалии матки, внематочную беременность.
Картирование расположения лейомиомы относительно полости эндометрия и окружающих структур является важным шагом для определения тактики лечения. Для картирования проводят 3D-УЗИ, в частности 3D-соногистерографию вместо обычной соногистерографии или МРТ-визуализации (Keizer, 2018; Mavrelos, 2011). У пациентов, получающих агонисты ГнРГ или после эмболизации маточных артерий, 3D-УЗИ также позволяет контролировать уменьшение объема лейомиомы. Однако после эмболизации маточных артерий чаще проводят МРТ.
3D-сканирование позволяет выявить аномалии эндометрия и миометрия, особенно очаговые уплотнения эндометрия, напр. полип и рак (рис. 10) (Benacerraf, 2008). По данным Кохрановского обзора, результаты 3D-соногистерографии визуализации полости матки и толщины эндометрия сравнимы с гистероскопией (Nieuwenhuis, 2017). В настоящее время трехмерная визуализация регулярно используется для оценки аномалий эндометрия во время трансвагинального УЗИ и процедур соногистерографии.
Рисунок 10. А — при трансвагинальном ультразвуковом исследовании показан полип эндометрия; B — трехмерное изображение полипа во фронтальной плоскости
Кроме того, 3D-УЗИ с энергетическим допплеровским картированием помогают дифференцировать доброкачественное заболевание эндометрия от злокачественного у женщин с постменопаузальным кровотечением и утолщенным эндометрием (Makled, 2013). Еще одним показанием к этому методу обследования является поражение эндометрия у женщин, страдающих бесплодием (Ni, 2019). 3D-энергетическое допплеровское картирование позволяет более точно отражать истинный объем ткани, чем измерение толщины эндометрия при двухмерном сканировании. Возможности 3D-энергетического допплеровского картирования с в/в-контрастированием изучаются. Возможно, этот метод поможет отличать доброкачественные полипы эндометрия от рака эндометрия (Lieng, 2008; Song, 2009).
Расположение ВМС в полости эндометрия в большинстве случаев можно оценить с помощью традиционного 2D-трансвагинального УЗИ. Тем не менее 3D-УЗИ обеспечивает улучшенную визуализацию, особенно в случае с ВМС, содержащей левоноргестрел (Moschos, 2011). На фронтальных изображениях, которые невозможно получить при 2D-сканировании, визуализируются плечи и тело спирали, а также ее расположение относительно полости эндометрия (Benacerraf, 2009).
В нашем учреждении пациентки с ВМС, независимо от показаний к исследованию, проходят как стандартное 2D-обследование, так и трехмерное объемное сканирование матки. Фронтальное изображение полости эндометрия реконструируется для определения типа ВМС, ее места расположения и правильности размещения в полости матки (рис. 11). Трансвагинальное УЗИ также проводят для подтверждения корректного расположения спирали Essure (рис. 12) (Carretti, 2019; Legendre, 2010).
Рисунок 11. Внутриматочное средство (ВМС). Во фронтальной плоскости трехмерного ультразвукового исследования лучше всего видны тип и расположение ВМС Copper T380A (парагард) (А) и ВМС, содержащей левоноргестрел («Мирену») (B), в полости эндометрия
Рисунок 12. Контрацепция Essure. На трехмерном изображении во фронтальной плоскости визуализируются небольшие спирали в фаллопиевых трубах с двух сторон, что соответствует правильному расположению имплантатов
Что касается получения ультразвукового изображения новообразований яичников, то большинство специалистов сходится во мнении, что трехмерное УЗИ обеспечивает детальную визуализацию внутреннего строения яичника (Alcazar, 2003). Кроме того, 3D-энергетическое допплеровское картирование показывает наличие неоваскуляризации, характерное для ЗНО. Однако диагностическая точность 3D-энергетического допплеровского картирования не выше по сравнению с изображениями в режиме «серой шкалы» и 2D-энергетического допплеровского картирования (Jokubkiene, 2007; Ohel, 2010).
В репродуктивной медицине трехмерная визуализация позволяет получить более точное объемное изображение яичников и количества фолликулов по сравнению с данными, полученными с помощью двухмерной визуализации. Трехмерная визуализация становится предпочтительным ультразвуковым методом для подсчета количества антральных фолликулов (Nylander, 2017; Peres Fagundes, 2017). Кроме того, трехмерное УЗИ позволяет оценить васкуляризацию ткани и объем эндометрия, что дает дополнительную информацию по прогнозированию восприимчивости эндометрия до стимуляции функции яичников в программах ВРТ (Wu, 2003; Zollner, 2012).
При врожденных аномалиях мюллеровых протоков трехмерное УЗИ имеет такую же чувствительность, как и гистероскопия, и такую же точность, как МРТ. Трехмерное УЗИ помогает получить детальные изображения полости эндометрия, а также внешнего контура дна матки (Bermejo, 2010; Ghi, 2009). Поскольку рога матки и контур дна матки четко отображаются в одной плоскости, можно дифференцировать аномалии Мюллера (Troiano, 2004). Это может помочь в предоперационном планировании.
3D-УЗИ также помогает оценить строение тазового дна перед проведением реконструктивной хирургии. Кроме того, полипропиленовые сетчатые имплантаты визуализируются при УЗИ в виде переплетенных линий повышенной эхогенности. Они плохо визуализируются при рентгенографии или МРТ. Т.о., для этих целей в настоящее время проводят трехмерное сканирование влагалища и промежности (Dietz, 2012, 2017; Fleischer, 2012). Однако передний край сетки или позадилобковые сетки плохо визуализируются с помощью трехмерного УЗИ. В этих случаях можно использовать МРТ-визуализацию.
Постобработка реконструкции в корональной плоскости улучшает визуализацию уретры и периуретральной ткани, которые недоступны при использовании 2D-УЗИ. 3D-изображения получают с помощью абдоминальных датчиков транслабиально/трансперинеально или трансвагинальных датчиков с использованием специализированных ротационных датчиков (Dietz, 2007, 2012; Santoro, 2011).
У женщин с дисфункцией тазового дна 3D-УЗИ используется для оценки степени дисфункции мышц-леваторов заднего прохода (Dietz, 2017; Hedge, 2017). Стоит отметить, что проведение трехмерного УЗИ позволяет получить данные о строении тазового дна в движении, т.к. исследование можно проводить при выполнении пациенткой пробы Вальсальвы или при активном сокращении мышц тазового дна (Fleischer, 2012).
7. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением. При проведении традиционного УЗИ можно в/в вводить контрастное в-во. С помощью контрастного УЗИ увеличивается плотность (или интенсивность сигнала) очагового поражения и можно сравнить его плотность с окружающей нормальной тканью органа.
Контрастные в-ва, которые вводятся в/в — это небольшие микропузырьки, обычно диаметром от 1 до 10 мкм, состоящие из перфторуглерода или газообразного азота, инкапсулированные в альбуминовые, фосфолипидные или полимерные оболочки. Граница между газом и жидкостью вызывает эхогенность микропузырьков. Кроме того, высокая разница в сопротивлении между микропузырьками и эритроцитами в кровеносных сосудах вызывает улучшение отражения и рассеяния ультразвука. Это усиливает ультразвуковой сигнал, и т.о. увеличивается яркость или эхогенность (Hwang, 2010). Степень усиления эха зависит от многих факторов, включая размер микропузырьков, плотность контрастного в-ва, сжимаемость пузырьков и частоту ультразвука. Чем больше размер, плотность и сжимаемость в-ва, тем больше отражение и эхогенность (Eckersley, 2002).
При раке яичников контрастное УЗИ помогает выявить неоваскуляризацию опухоли при развитии микроскопических опухолей (Wu, 2015). Сосудистые каналы при ЗНО достаточно слабые, в результате при контрастном УЗИ м.б. обнаружена экстравазация эритроцитов и контрастного в-ва (Fleischer, 2008). Т.о., данная методика визуализации позволяет определить степень инвазии при предоперационном обследовании пациенток с раком шейки матки и эндометрия (Song, 2009; Zheng, 2018).
Др. перспективные возможности контрастного УЗИ включают мониторинг опухолевого ангиогенеза, диагностику воспаления, ишемии, реперфузионного повреждения органа, отторжения трансплантата и контроль проводимой терапии (Hwang, 2010; Peng, 2016).
8. Соноэластография. Эластография — это метод ультразвуковой визуализации, который измеряет эластичность тканей как в норме, так и при патологических изменениях. В гинекологии при вибрационной соноэластографии используются низкоамплитудные низкочастотные сдвиговые волны, которые распространяются через исследуемый орган. В то же время цветное допплеровское сканирование в реальном времени генерирует изображение движения тканей в ответ на внешние вибрации (Taylor, 2000). Напр., если твердая неоднородная масса, такая как опухоль, расположена в области мягких тканей, амплитуда колебаний уменьшается в месте опухоли.
Потенциальные области исследования включают дифференциацию полипов эндометрия от подслизистых миом на ножках, рака эндометрия от доброкачественного утолщения эндометрия, рака шейки матки от нормальной стромы шейки матки и лейомиомы от аденомиоза (Stoelinga, 2014, 2018). Кроме того, жесткость матки и шейки матки во время беременности может указывать на преждевременные или послеродовые осложнения (Xie, 2018).
в) Терапия фокусированным ультразвуком. Энергия ультразвука во время обычной визуализации не приносит вреда и распространяется через ткань с небольшим поглощением энергии. Эта энергия преобразуется в виде тепла, но перфузия тканей оказывает охлаждающий эффект. Мощность, используемая в диагностических целях, не вызывает неблагоприятных реакций (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2009).
Однако если высокоинтенсивный ультразвук концентрируется в луч, эта энергия быстро преобразуется в тепло. Когда локальная температура поднимается >55 °C, белки денатурируются, клетки погибают, и за этим следует коагуляционный некроз. В гинекологии эта методика используется для удаления лейомиомы.
г) Нормальные показатели ультразвукового исследования органов малого таза:
1. Органы малого таза. В репродуктивном возрасте матка в норме имеет размеры ок. 7,5x5,0x2,5 см, но ее размер меньше в препубертатный период, у женщин в постменопаузе или в гипоэстрогенном состоянии. В норме строма матки обозначается низкоуровневыми равномерными эхосигналами, а эндометриальные и эндоцервикальные каналы обозначены линейными эхогенными полосами, представляющими границы раздела между слизью и слизистой оболочкой (рис. 13). Шейка матки лучше всего визуализируется при трансвагинальном УЗИ, при этом датчик зонда должен располагаться в 2-3 см от нее. Эндоцервикальный канал является продолжением полости эндометрия и представляет собой тонкую эхогенную линию (рис. 14). Влагалище отображается как гипоэхогенная трубчатая структура с эхогенным просветом, который идет вдоль сухожильного центра промежности к отверстию.
Рисунок 13. Антеверсия матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании в сагиттальной плоскости. Штангенциркуль демонстрирует длину матки (+) и переднезадний размер
Рисунок 14. Трансвагинальная сонограмма в сагиттальной плоскости шейки матки. Эндоцервикальная киста видна позади тонкой, эхогенный эндоцервикальный канал
Яичники имеют овальную форму и в норме располагаются в яичниковой ямке, их длинные оси параллельны внутренним подвздошным сосудам (рис. 15). Объем яичников колеблется от 4 до 10 см3 в зависимости от гормонального статуса (Cohen, 1990). Объем яичников вычисляется по формуле для эллипса: π/6х(АхВхС). В этой формуле А-, В- и С-диаметры яичников в сантиметрах, измеренные в трех разл. плоскостях. Фолликулы яичников выглядят как сферические анэхогенные структуры внутри яичника и в норме могут достигать 3 см. Фаллопиевы трубы в норме не видны.
Рисунок 15. Яичник в пременопаузе на снимках трансвагинального ультразвукового исследования в сагиттальной плоскости. Яичник в норме располагается в яичниковой ямке, перед внутренней подвздошной артерией (стрелка)
2. Эндометрий. Эндометрий имеет два основных слоя: базальный слой, который состоит из клеточной поддерживающей стромы и мало изменяется в зависимости от фазы менструального цикла, и функциональный слой, который восстанавливается в течение каждого цикла и частично отторгается во время менструации. Эти слои покрывают всю полость.
На УЗИ эндометрий во время менструального цикла соответствует фазовым изменениям в его строении. Во время фолликулярной фазы, когда эндометрий насыщен эстрогенами вследствие фолликулогенеза яичников, базальный слой считается эхогенным из-за спектральных отражений от желез, выделяющих слизь. Функциональный слой относительно гипоэхогенный из-за упорядоченного расположения желез без секреции. Центральные противоположные поверхности этих двух эндометриальных слоев проявляются в виде сильноотражающей тонкой полосы по средней линии. Вместе эти три эхогенные линии имеют характерный трехслойный вид пролиферирующего эндометрия (рис. 16).
Рисунок 16. Трехслойный пролиферативный эндометрий на снимке трансвагинального ультразвукового исследования в сагиттальной плоскости. Продемонстрировано правильное измерение «двухслойной» толщины из гипер-гипо-гиперэхогенных линий
Для измерения толщины эндометрия один штангенциркуль помещают на эхогенную границу между передним базальным слоем и миометрием. Др. располагается на аналогичной эхогенной границе заднего базального слоя. Т.о. измеряется «двойная толщина». Гипоэхогенный ореол снаружи и рядом с эндометрием не учитывается при измерении, т.к. это фактически внутренний плотный слой миометрия. При проведении УЗИ эндометрий измеряют по сагиттальному или длинноосевому изображению матки в плоскости, где центральное М-эхо соприкасается с эндо-цервикальным каналом, и его можно отличить от миометрия. Толщина эндометрия приблизительно соответствует дням менструального цикла до 7-го или 8-го дня.
При овуляции и выработке прогестерона из желтого тела гист. наблюдается увеличение количества желез и секреторных вакуолей. Во время этой секреторной фазы эндометрий достигает максимальной толщины, т.к. строма становится более отечной, а сосуды — более выраженными. На УЗИ эти изменения характеризуются появлением эхогенности эндометрия (рис. 17).
При менструации эндометрий проявляется в виде слегка неравномерной эхогенной границы, которая появляется из-за отслоившейся ткани и крови. Эндометрий истончается к концу менструации (рис. 18).
По окончании стимуляции эстрогенами эндометрий атрофируется, и отслоение прекращается. Эндометрий в постменопаузе выглядит тонким и однородным (рис. 19).
Рисунок 17. Эндометрий в секреторной фазе при трансвагинальном ультразвуковом исследовании в сагиттальной плоскости. Равномерно эхогенный эндометрий
Рисунок 18. Эндометрий в менструальной фазе при трансвагинальном ультразвуковом исследовании в сагиттальной плоскости
Рисунок 19. Атрофический эндометрий в пременопаузе при трансвагинальном ультразвуковом исследовании в сагиттальной плоскости
2. Тазовое дно. УЗИ широко используется для оценки строения и функций тазового дна (Dietz, 2017). Во-первых, для визуализации анатомии уретры используются разл. 2D-техники, включая трансвагинальную, трансректальную, трансперинеальную и интрауретральную сонографию.
Кроме того, строение аноректальной области и тазового дна можно оценить с помощью вагинального УЗИ с использованием вращающегося эндоректального датчика или стандартного трансвагинального датчика. Реже проводят трансректальное УЗИ для оценки состояния анального сфинктера после родов. Для проведения этого обследования требуются специальное оборудование и расширение анального канала. Этот метод используют только в раннем послеродовом периоде и дает информацию исключительно относительно анального сфинктера. Т.о., оценка состояния мышц, поднимающих задний проход, не производится.
При проведении УЗИ промежности в мочевой пузырь вводят ок. 300 мл изотонического р-ра натрия хлорида. Женщина находится в положении лежа на спине или стоя, на промежность помещается датчик 3,5-6 МГц. Это исследование позволяет в режиме реального времени визуализировать лонное сочленение, леваторы заднего прохода, уретру, шейку мочевого пузыря, мочевой пузырь, влагалище, ампулу прямой кишки и анальный канал (Dietz, 2017; Schaer, 1995; Vellucci, 2018). 3D-УЗИ проводят для оценки анатомии таза и состояния ОМТ после установки сетчатых имплантатов.
д) Клиническое применение ультразвукового исследования. Трансвагинальное УЗИ часто является оптимальной методикой для диагностики причин аномальных маточных кровотечений, новообразований в малом тазу, ранних осложнений беременности и диагностики причин бесплодия. Вышеописанные заболевания и методы их диагностики рассмотрены в соответствующих статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Некоторые оставшиеся важные темы представлены ниже.
1. Внутрибрюшная жидкость. Иногда во время УЗИ ОМТ можно обнаружить ок. 10 мл жидкости в позадиматочном пространстве (Khalife, 1998). Количество свободной жидкости считается умеренным при ее распространении до дна матки. После измерения количества свободной жидкости следует провести дополнительную оценку брюшинных карманов и кармана Морисона в правом подреберье для оценки степени распространения свободной жидкости (рис. 20). Если жидкость заполняет эти области, то объем в/брюшинной жидкости соответствует как минимум 500 мл (Abrams, 1999; Вгаппеу, 1995). Большое количество анэхогенной свободной перитонеальной жидкости (асцит) указывает на нарушение волемического статуса или на инфекционно-воспалительные процессы.
Рисунок 20. Гемоперитонеум: А — на этом снимке трансвагинального ультразвукового исследования визуализируется большое количество свободной жидкости (стрелки) в заднем маточном пространстве, над дном матки и в переднем маточном пространстве. В переднем маточном пространстве визуализируется свободно плавающий фрагмент тромба; B — трансабдоминальное ультразвуковое изображение кармана Морисона в правом верхнем квадранте. Свободная жидкость, темная анэхогенная область (звездочка), визуализируется между краем печени (L) и почкой (К), что свидетельствует о наличии обширного гемоперитонеума
Свободная жидкость, содержащая низкоуровневые эхосигналы или эхогенные участки, указывает на гемоперитонеум со сгустками, напр. при разрыве геморрагической кисты яичника или внематочной беременности.
Фокусированная сонография при травмах (FAST — focused sonographic assessment for injuries) — это сонографическое исследование, направленное исключительно на диагностику в/брюшного кровотечения. При фокусированной сонографии при травмах визуализируются четыре области: околопеченочная (правое подреберье), околоселезеночная (левое подреберье), тазовая область, перикард.
Фокусированная сонография при травмах является быстрым неинвазивным методом для определения свободной жидкости в БП, который имеет существенные преимущества по сравнению с диагностическим перитонеальным лаважем или КТ. Однако стоит отметить, что данный метод часто дает л/о-результаты (Scalea, 1999). Отчасти это связано с тем, что обследование проводят на ранней стадии, когда в участках БП может скопиться лишь небольшое количество свободной жидкости.
2. Злокачественные новообразования яичников. УЗИ — это обычно первый и часто единственный метод визуализации, который используют для оценки новообразований таза и яичников, т.к. большинство из них можно правильно классифицировать в режиме «серой шкалы» и на основе данных допплеровского УЗИ. Рекомендации Общества радиологов на Консенсусной конференции по ультразвуку содержат обоснованный подход к лечению бессимптомных кист яичников, обнаруженных при УЗИ (Levine, 2010).
УЗИ является одним из наиболее информативных методов визуализации для диагностики ЗНО (Twickler, 2010). Для стандартизации результатов были предложены морфологические системы оценки, основанные на количестве и толщине перегородок, наличии и количестве папиллярных разрастаний, а также на доле плотной ткани в новообразовании (DePriest, 1993; Sassone, 1991). Сочетание размеров, морфологии и структуры новообразований яичников с цветным допплеровским и спектральным анализом сигналов повышает специфичность и «+» прогностическую значимость УЗИ (Buy, 1996; Fleischer, 1993; Jain, 1994; Kinkel, 2000).
Международная группа по анализу опухолей яичников (ЮТА — International Group for the Analysis of Ovarian Tumors) разработала наиболее точную в настоящее время математическую модель для расчета риска новообразований яичников злокачественной этиологии на основе ультразвуковых признаков (Timmerman, 2005, 2016). В нашем институте мы используем индекс расчета риска наличия злокачественной опухоли, разработанный Твиклером и соавт. (1999).
Неоваскуляризация на фоне ангиогенеза в ЗНО увеличивает сигналы цветного допплеровского сканирования. Эти новые сосуды аномальны, лишены гладкой мускулатуры и содержат множество артериовенозных шунтов. Следовательно, для таких новообразований характерен низкоимпедансный поток (см. рис. 4) (Kurjak, 1992; Weiner, 1992). Кроме того, большинство ЗНО хорошо васкуляризованы, и сигналы от кровотока проявляются как в периферических, так и в центральных областях, в том числе в пределах перегородок и солидных опухолей. Напротив, большинство доброкачественных опухолей плохо васкуляризованы. Из допплеровских параметров цвет опухоли, вероятно, отражает васкуляризацию опухоли лучше, чем любой др. параметр.
Васкуляризация показывает как количество и размер сосудов, так и их функциональную способность. Классификация I Международной группы по анализу опухолей яичников включает субъективную полуколичественную оценку кровотока при описании сосудистых особенностей новообразований яичников (Атеуе, 2009; Timmerman, 2005). Четырехбалльная цветовая шкала используется для описания кровотока опухоли только в пределах перегородок и солидных компонентов новообразований (Timmerman, 2000). Однако из-за общих сосудистых параметров между ЗНО и доброкачественными новообразованиями провести достоверную ДД, основанную только на спектральной допплеровской оценке, невозможно (Valentin, 1997).
3. Воспалительные заболевания органов малого таза. При остром сальпингите для оценки острой тазовой боли обычно проводят УЗИ ОМТ. Однако существует недостаточно данных о чувствительности и специфичности данного метода для диагностики ВЗОМТ (Romosan, 2014). Ультразвуковые признаки варьируют в зависимости от тяжести заболевания, и на ранней стадии признаки инфекционного процесса не всегда можно обнаружить. При прогрессировании заболевания ранние неспецифические признаки включают наличие свободной жидкости в полости малого таза, утолщение и уплотнение эндометрия, расширение полости эндометрия жидкостью или газом и нечеткий контур матки и яичников.
Увеличенные яичники и наличие множества мелких кист — признаки поликистоза яичников, могут также быть связаны со ВЗОМТ. При проведении терапии яичники уменьшаются до нормальных размеров (Cacciatore, 1992).
Ультразвуковые признаки аномалий маточных труб являются наиболее выраженными и специфичными признаками ВЗОМТ (рис. 21). Несмотря на то что в норме маточные трубы не визуализируются на УЗИ, при скоплении жидкости в полости маточной трубы УЗИ позволяет своевременно диагностировать эти нарушения. Труба может иметь овальную или грушевидную форму, заполняться анэхогенной или эхогенной жидкостью. Стенка маточной трубы утолщается, размер ее достигает >5 мм, и, когда труба изгибается, часто визуализируются неполные перегородки. Расширенная труба в поперечном срезе напоминает зубчатое колесо из-за утолщения эндосальпингеальных складок (Timor-Tritsch, 1998).
Как правило, расширенные маточные трубы достигают позадиматочного пространства и не подходят к передней стенке матки, что более характерно для крупных опухолей яичников. В расширенных трубах часто визуализируются скопления жидкости и некротизированных тканей, редко жидкость или эхогенные пузырьки газа. По данным цветной допплерографии и энергетического допплеровского картирования, из-за гиперемии стенок сосудов и неполных перегородок воспаленных труб визуализируется усиление кровотока (Tinkanen, 1993).
По мере прогрессирования заболевания в процесс может вовлекаться и яичник. Тубоовариальный комплекс характеризуется тем, что яичник прилегает к маточной трубе, но все еще визуализируется. Напротив, тубоовариальный абсцесс — результат полного разрушения архитектуры яичников и маточных труб, так что отдельные структуры больше не идентифицируются (рис. 22). Иногда может вовлекаться и контралатеральная сторона. Когда происходят воспаление и закупорка обеих маточных труб, весь комплекс обычно приобретает U-образную форму при заполнении позадиматочного пространства, простираясь от одного придатка к др. Боковые и задние границы матки становятся нечеткими, и трубы и яичники невозможно различить.
Рисунок 22. Симптом «бусы на нитке». Эхогенные пристеночные узелки (стрелки) внутри этого тубоовариального абсцесса — это, вероятно, уплощенные и фиброзные эндосальпингеальные складки воспаленной маточной трубы
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводят чрескожное или трансвагинальное дренирование тубоовариального абсцесса под контролем УЗИ или КТ.
Одним из признаков хронического ВЗОМТ является гидросальпинкс. По некоторым УЗИ-данным, таким как трубчатая форма трубы, неполные перегородки и узелковые гиперэхогенные включения, можно дифференцировать гидросальпинкс от др. кистозных поражений придатков. При допплерографии цвет сосудов при гидросальпинксе менее яркий, чем при остром ВЗОМТ. Моландер и соавт. (2002) обнаружили более высокий индекс пульсации у пациентов с хроническим гидросальпинксом (1,5±0,1), чем с ВЗОМТ (0,84±0,04).
У небольшого числа женщин с ВЗОМТ в анамнезе м.б. обнаружена перитонеальная инклюзионная киста. Они образуются при разрыве кисты яичника, когда жидкость задерживается спайками вокруг яичника. Данный диагноз можно заподозрить, если яичник окружен жидкостью, осумкованной тонкими спайками.
4. Бесплодие. Что касается диагностики причин женского бесплодия, проведение УЗИ позволяет выявить аномалии строения ОМТ, а также циклические физиол. изменения матки и яичников. Во время фолликулометрии или в программе ВРТ УЗИ проводят для динамического контроля состояния яичников и эндометрия.
С помощью УЗИ можно легко визуализировать многие аномалии строения матки, которые влияют на эффективность программ ВРТ. Трансвагинальное УЗИ позволяет диагностировать подслизистые лейомиомы и полипы эндометрия, но их расположение относительно поверхности эндометрия лучше видно при соногистерографии. В качестве инструмента скрининга для оценки полости соногистерография считается в 2 раза более точным методом, чем гистеросальпингография или трансвагинальное УЗИ (Seshadri, 2015). Многие специалисты по бесплодию в настоящее время используют соногистерографию в качестве инструмента скрининга первой линии для оценки состояния полости матки перед переносом эмбрионов перед программой ВРТ или программой суррогатного материнства.
В/маточные спайки, также называемые синехиями, визуализируются в виде гипоэхогенных линий в эхогенном эндометрии. Они более отчетливо проявляются при соногистерографии в виде эхогенных полос, простирающихся от одной поверхности эндометрия к др. (рис. 23).
Трансвагинальное УЗИ позволяет диагностировать врожденные аномалии матки, которые могли приводить к бесплодию или невынашиванию беременности. 3D-режим значительно повышает точность диагностики с помощью УЗИ. MPT-визуализация используется для оценки сложных или нестандартных случаев, особенно до операции.
С помощью УЗИ можно точно диагностировать двурогую, седловидную матку, а также др. пороки развития. При двурогой матке два отдельных рога разделены перегородкой, а две полости матки расположены под тупым углом (рис. 24). Как правило, угол между двумя полостями матки составляет ≥105° при двурогой матке и ≤75° при матке с перегородкой (Reuter, 1989).
Рисунок 24. Симптом «бусы на нитке». Эхогенные пристеночные узелки (стрелки) внутри этого тубоовариального абсцесса — это, вероятно, уплощенные и фиброзные эндосальпингеальные складки воспаленной маточной трубы
Однако во многих случаях различия между двурогой и маткой с в/маточной перегородкой едва заметны. В трехмерной фронтальной плоскости можно измерить соотношение между дном матки и межроговой линией — линией, соединяющей оба рога матки (рис. 25). Точно так же для ДД дугообразной матки и матки с в/маточной перегородкой можно измерить глубину выемки в дне матки во фронтальной плоскости. Учитывая признаки, выявленные при 3D-трансвагинальном УЗИ и соногистерографии, различить эти две аномалии можно с точностью до 90%. Несмотря на то что пациентам с данными пороками развития матки часто рекомендуют проведение MPT-исследования, 3D-УЗИ считается многими экспертами лучшим неинвазивным методом диагностики (Bermejo, 2010).
Рисунок 25. Трехмерные (3D) изображения аномалий системы мюллеровых протоков во фронтальной плоскости и соответствующие им схематические изображения матки: А — двурогая матка. На трехмерном изображении визуализируется вогнутый внешний контур дна матки до точки вблизи межроговой линии. Эта точка расположена не далее 5 мм от межроговой линии (красная линия), которая обозначает двурогую матку. Расстояние в 5 мм выше или ниже межроговой линии помогает различить двурогую и перегородчатую матку; B — внутриматочная перегородка. На этом изображении показан узкий угол между двумя небольшими полостями, характерными для перегородки матки, и визуализируется нормальный контур серозной оболочки матки. Этот контур простирается более чем на 5 мм (красная линия) выше межроговой линии, что характерно для перегородки матки. Перегородка заканчивается на перешейке и не доходит до шейки матки. Т.о., это неполная перегородка; C — седловидная матка. На изображении видны нормальный контур матки и тупой угол эндометриальной борозды, что характерно для дугообразной матки. Борозда проходит на <15 мм (черная линия) ниже межроговой линии, что характерно для седловидной матки. На изображении Б расстояние (черная линия) между бороздой и межроговой линией составляет >15 мм, это признак перегородки матки. Это 15-миллиметровое расстояние служит признаком, отличающим перегородчатую матку от дугообразной
Однорогая матка без рудиментарного рога визуализируется как небольшая матка правильной эллиптической формы, отклоненная в одну сторону. Дно матки вогнутое. При трехмерной визуализации однорогая матка имеет классическую форму «банана» (рис. 26). Однако в 65% случаев однорогая матка м.б. с рудиментарным рогом, который трудно распознать при проведении УЗИ (Jayasinghe, 2005).
Рисунок 26. Однорогая матка. На трехмерном ультразвуковом изображении во фронтальной плоскости визуализируется матка в форме «банана». Внутри полости матки визуализируется плодное яйцо
Рудиментарный рог часто ошибочно диагностируется как новообразование матки или придатков. Для более полной оценки данной патологии часто требуется проведение MPT-визуализации. В большинстве аномалий строения матки необходимо определить расположение почек, учитывая тесную взаимосвязь между аномалиями репродуктивной системы и МВП. Наконец, у женщин со сложными аномалиями строения, связанными с вагинальной агенезией или атрезией девственной плевы, нередко наблюдается гематокольпос и часто сопровождается гематометрой или гематосальпинксом.
Наружный генитальный эндометриоз является основной причиной бесплодия, и УЗИ служит широко распространенным методом визуализации при подозрении на наружный генитальный эндометриоз. УЗИ наиболее эффективно для диагностики эндометриоидных кист яичников, тем не менее при проведении УЗИ сложно обнаружить эндометриоидные гетеротопии и эндометриоз крестцово-маточных связок. Наиболее частый ультразвуковой признак эндометриоидных кист — кистозное образование с толстой стенкой и диффузными низкоуровневыми эхосигналами внутри кисты. Стоит подчеркнуть, что МРТ более специфична для диагностики эндометриомы, чем УЗИ.
УЗИ является «золотым стандартом» при динамическом наблюдении за состоянием яичников и эндометрия во время проведения программы ВРТ. Наблюдение за растущим фолликулом позволяет оптимально выбрать время для проведения посткоитального теста, введения ХГЧ в качестве триггера финального созревания ооцитов, полового акта, инсеминации или трансвагинальной пункции. При овуляции доминантный фолликул обычно исчезает, и появляется жидкость в позадиматочном пространстве. На месте фолликула формируется желтое тело неправильной овальной формы с толстой стенкой, содержащее небольшое количество жидкости. Кровоток в овулирующем яичнике уменьшается на протяжении всего менструального цикла.
При овуляции скорость кровотока резко возрастает в сосудах, окружающих желтое тело, из-за неоваскуляризации, что визуализируется как низкоимпедансная волна. У женщин в программе ВРТ низкое сопротивление кровотоку в сосудах яичников может напрямую быть связано с эффективностью программы ВРТ (Majeed, 2018).
Кроме этого, трансвагинальная пункция яичников и перенос эмбрионов в полость матки проводят под контролем УЗИ. В стимулированных циклах динамическая фолликулометрия позволяет профилактировать СГЯ. Если развивается СГЯ, УЗИ проводят для оценки степени тяжести заболевания, диагностики асцита и оценки сопротивления почечного кровотока.
5. Ультразвуковое исследование органов за пределами малого таза. Благодаря отсутствию ионизирующего излучения, экономичности и доступности, УЗИ является широко распространенным методом диагностики. Показаниями для оценки состояния ОБП являются боль в животе и боку, желтуха, гематурия, органомегалия или пальпируемое новообразование. Отклонения от нормы в результатах анализов крови, включая повышенные показатели функциональных проб печени и креатинина, также м.б. показаниями для проведения УЗИ БП. Как правило, УЗИ БП включает оценку состояния печени, желчного пузыря, общего желчного протока, ПЖЖ и правой почки.
При расширенном УЗИ БП также оцениваются размеры селезенки, левой почки, визуализируются аорта и НПВ в верхнем отделе БП. УЗИ БП желательно проводить натощак. Это необходимо для предотвращения газообразования и деформации желчного пузыря. При УЗИ почек исследуют почки, проксимальную собирательную систему и мочевой пузырь. Гинеколог может провести УЗИ для оценки поверхностных структур, таких как ЩЖ и МЖ. Лучевые методы исследования состояния МЖ подробно рассматриваются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
- Компрессионное ультразвуковое исследование. Компрессионное УЗИ часто проводится в сочетании с цветной допплерографией и является основным методом, который используется для диагностики ТГВ (Hanley, 2018; Needleman, 2018). УЗИ вен нижних конечностей проводят в два этапа. На первом этапе исследуют пах и бедро пациента в положении лежа на спине. На втором этапе — подколенную ямку в положении сидя или лежа на боку с отведением бедра, повернутого наружу.
Иногда также проводят оценку икроножных вен. При получении изображения вен оцениваются следующие параметры: диаметр, сжимаемость (компрессия датчиком до прекращения кровотока в вене при сохранении кровотока в артерии), особенности хода сосуда, состояние внутреннего просвета, сохранность клапанного аппарата, изменения стенок, состояние окружающих тканей (рис. 27).
Рисунок 27. Нижняя конечность в сагиттальной (А) и поперечной (B) плоскости. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование у женщины с тромбозом подколенных вен: А — красные стрелки указывают на область подколенной вены, где нет кровотока. В данной области находится сгусток в просвете сосуда, который располагается над артерией с нормальным кровотоком, о чем свидетельствует красный цвет на изображении; B — на поперечном изображении виден большой размер вены из-за тромба (курсоры), а также нормальный кровоток в артерии, о чем свидетельствует красный цвет
Исследование бедренной, подколенной и икроножной вен с помощью УЗИ обладает ЧС >90/99% для проксимального ТГВ (Davis, 2001). Кроме того, Лензинг и соавт. (1989) сравнили у 220 пациентов с подозрением на ТГВ результаты компрессионного УЗИ с результатами контрастной венографии. Как бедренные, так и подколенные вены были полностью сжимаемы, т.е. тромбоз не был выявлен у 142 из 143 пациентов с нормальной венограммой (специфичность 99%). У всех 66 пациентов с тромбозом проксимальных вен были выявлены несжимаемые бедренные и/или подколенные вены (чувствительность 100%).
Компрессионное УЗИ — менее надежный метод для диагностики тромбоза икроножных вен. Почти в 1/4 случаев изолированные тромбозы икроножных вен распространяются на проксимальные вены. Проксимальные вены вовлекаются в патологический процесс, как правило, в течение 1-2 нед после манифестации заболевания. Распространение тромбоза на проксимальные вены диагностируют при серийном компрессионном УЗИ (Bates, 2004). Важно отметить, что нормальные показатели УЗИ вен не всегда исключают ТЭЛА, т.к. тромбоз мог начаться в глубоких тазовых венах, недоступных для УЗИ (Goldhaber, 2004).
Видео пример УЗИ органов малого таза у женщин через живот и влагалище
