С помощью этого метода изображения строятся на основе радиочастотного сигнала от ядер водорода. Они «запускаются» радиочастотными импульсами в присутствии сильного магнитного поля. Излучаемый радиочастотный сигнал имеет характеристики, называемые временами релаксации. К ним относятся время релаксации Т1 и время релаксации Т2.
Интенсивность сигнала одной ткани по сравнению с др., т.е. с контрастом, можно регулировать, изменяя время экспозиции. Время между радиочастотными импульсами называется временем повторения, а время между радиочастотным импульсом и моментом его запуска — временем запаздывания эхосигнала.
Последовательности с коротким временем повторения и коротким временем запаздывания эхосигнала называются Т1-взвешенными. Последовательности с длительным временем повторения и длительным временем запаздывания эхосигнала называются Т2-взвешенными. Напр., молекулы водорода в водосодержащей области имеют более длительное время релаксации, чем в твердой ткани. Т.о., на Т1-взвешенных изображениях моча в мочевом пузыре будет казаться темной или иметь низкую интенсивность сигнала.
На Т2-взвешенных изображениях она будет казаться яркой или иметь высокую интенсивность сигнала. Изменяя несколько параметров и плоскости, можно достичь высокого контраста мягких тканей. Напряженность магнитного поля внутри туннеля измеряется в теслах (Т) (1 тесла = 10 000 гаусс). Магнитное поле Земли составляет ~0,5 гаусса. Большинство магнитов, используемых для МРТ, составляют от 1,5 до 3 Т или от 15 000 до 30 000 гаусс.
а) Методика проведения магнитно-резонансной томографии. Стандартная методика визуализации ОМТ включает как Т1-, так и Т2-взвешенные последовательности, полученные по крайней мере в двух плоскостях, обычно аксиальной и сагиттальной. Т2-взвешенная последовательность показывает детальное строение внутренних органов, таких как матка, влагалище и яичники. Т1-взвешенная последовательность четко очерчивает границы органов и окружающую жировую ткань, позволяет оптимально визуализировать ЛУ и необходима для характеристики содержания тканей и жидкости.
Для более точной диагностики перед визуализацией часто вводят парамагнитные контрастные в-ва на основе гадолиния. Наиболее часто используемыми типами контрастных препаратов являются внеклеточные в-ва, которые вводятся в/в. Гадолиний сокращает время релаксации Т1 соседних протонов. Это увеличивает интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях для получения информации о сосудах в тканях (Gandhi, 2006). Побочные эффекты развиваются редко, и контраст при МРТ можно вводить даже тем пациентам, у которых ранее была зафиксирована реакция на др. контрастные в-ва (American College of Radiology, 2018).
Концентрация и доза контрастного в-ва при МРТ значительно ниже, чем при КТ. Оно экскретируется почками на протяжении 24 ч и безопасно для пациентов с умеренными нарушениями почечных функций. Следует отметить, что введение парамагнитных контрастных в-в пациентам с умеренной или терминальной стадией почечной недостаточности может осложниться нефрогенным системным фиброзом. Лечащий врач и рентгенолог должны учитывать риски и преимущества использования парамагнитных контрастных в-в.
При необходимости введения парамагнитных контрастных в-в пациенту с сильно сниженной СКФ пациент подписывает информированное согласие. Эффективность гемодиализа у пациентов этой категории сразу после введения парамагнитного контрастного в-ва для профилактики нефрогенного системного фиброза не была доказана.
В дополнение к в/в-введению парамагнитного контрастного в-ва возможно в/просветное введение водорастворимого геля для УЗИ во влагалище или прямую кишку для улучшения визуализации. Этот метод также используется для обнаружения свищей или врожденных перегородок влагалища (Gupta, 2016).
Диффузионно-взвешенная визуализация с количественным измерением коэффициента диффузии характеризует движение протонов в тканях. Ткани с высокой клеточной плотностью ограничивают случайное броуновское движение, что м.б. выявлено на диффузионно-взвешенной визуализации и измерено при вычислении измерения коэффициента диффузии. Эта информация о клеточной плотности может помочь идентифицировать опухоль, абсцесс и ЛУ (Moore, 2014).
б) Безопасность магнитно-резонансной томографии. Вредные или мутагенные эффекты МРТ-визуализации при напряженности поля ЗТ или ниже до настоящего времени не были зафиксированы. Кроме того, специалисты Амер. коллегии радиологии считают МРТ-визуализацию безопасным методом диагностики во время беременности, независимо от триместра. Следуя принципу оптимизации ALARA (as low as reasonably achievable), во время беременности, как правило, проводят исследование с напряженностью поля не более 1,5Т.
Кроме того, парамагнитные контрастные в-ва во время беременности используются реже из-за возможного риска диссоциации токсичных ионов гадолиния в амниотической жидкости (American College of Radiology, 2017).
Некоторые имплантируемые устройства являются противопоказанием для MPT-визуализации. В табл. 1 указаны имплантаты, которые не представляют никаких рисков при проведении МРТ. Противопоказаны механические или электрические имплантаты, активируемые магнитным полем, такие как внутренние кардиостимуляторы, нейростимуляторы, кардиодефибрилляторы, электронные инфузионные насосы и кохлеарные имплантаты. Наличие определенных зажимов в/черепной аневризмы и любых металлических инородных тел в глазном яблоке также является противопоказанием для проведения МРТ.
Перед проведением МРТ необходимо получить информацию о типе имплантата пациента (производитель, модель и тип) и проверить его уровень МРТ-безопасности.
в) Применение магнитно-резонансной томографии в гинекологии. Хотя УЗИ широко используется при подозрении на гинекологическое заболевание, МРТ помогает получить более детальную информацию, когда данные УЗИ неоднозначны. В частности, возможность получения многоплоскостных изображений, высокая контрастность мягких тканей и большое поле обзора — явные преимущества MPT-визуализации. Показаниями для МРТ-визуализации являются аномалии строения таза, большие новообразования, которые плохо визуализируются при УЗИ, случаи аденомиоза и необходимость оценки состояния эндометрия у пациенток перед проведением хирургического вмешательства.
В некоторых случаях проведение MPT ОМТ позволяет скорректировать лечение. Кроме того, МРТ проводят для первичной оценки и последующего наблюдения за ЗНО ОМТ.
1. Нормальные показатели магнитно-резонансной томографии. На Т1-взвешенных изображениях ОМТ интенсивность сигнала умеренная или низкая. Интенсивность сигнала у эндометрия на Т2-взвешенных изображениях матки во время менструации является высокой, у внутреннего миометрия, который служит переходной зоной, — низкой, у внешнего миометрия — умеренной (рис. 1) (McCarthy, 1986).
Рисунок 1. Сагиттальное Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение нормальной матки и шейки матки (C). В — мочевой пузырь; М — миометрий; V — влагалище
Шейку матки можно отличить от тела матки по ее выступающей фиброзной строме, которая в целом имеет более низкую интенсивность сигнала. Во внутренней части шейки матки на Т2-взвешенных изображениях наблюдается сигнал высокой интенсивности (эндоцервикальные железы и слизь), окруженный сигналом низкой интенсивности (фиброзная строма). Аналогично на Т2-взвешенных изображениях влагалища визуализируются слизистая оболочка с высокой интенсивностью сигнала и слизь, которая окружена мышечной стенкой с низкой интенсивностью сигнала (Hricak, 1988).
Яичники обычно отображаются на Т2-взвешенной последовательности как строма с умеренно высокой интенсивностью, которая содержит фолликулы с очень высокой интенсивностью сигнала (Dooms, 1986). Маточные трубы обычно не визуализируются. Гормональный статус влияет на MPT-картину всех структур и отражает сопутствующие физиол. изменения.
2. Доброкачественные заболевания органов малого таза:
- Лейомиомы. При подозрении на лейомиому первичным методом визуализации является УЗИ. Однако есть потенциальные недостатки этого метода — ограниченное поле обзора, снижение разрешения изображения при увеличении жировой ткани и искажение изображения при наличии больших или множественных миом (Wolfman, 2006). Количество л/о-результатов при трансвагинальном УЗИ может достигать 20%, а опухоли размером <2 см, как правило, не визуализируются (Gross, 1983). MPT проводят в том случае, когда результаты трансвагинального УЗИ являются сомнительными (Ascher, 2003).
При консервативном лечении миомы влияние терапии агонистами ГнРГ на уменьшение объема опухоли можно оценить с помощью МРТ-визуализации (Lubich, 1991). Кроме того, МРТ всегда выполняют перед эмболизацией маточных артерий, лечением миомы фокусированным ультразвуком и часто перед гистероскопической резекцией миомы. В этих случаях МРТ необходима для определения локализации и характеристик лейомиомы, которые важны для прогнозирования результата лечения и исключения ЗНО или в/полостных новообразований (Сига, 2006; Rajan, 2011).
Как показано на рис. 2, MPT-картина лейомиом имеет отличительные особенности, и лейомиому можно дифференцировать от MPT-картины аденомиоза или аденомиомы с 90% точностью (Mark, 1987; Togashi, 1989). Это представляется особенно важным перед проведением миомэктомии. Лейомиомы размером <1 см лучше всего видны на Т2-взвешенных изображениях и выглядят как круглые новообразования с четкими краями с низкой интенсивностью сигнала относительно миометрия. Опухоли >3 см часто бывают гетерогенными из-за разл. степени и типов дегенерации (Hricak, 1986; Yamashita, 1993).
Рисунок 2. А — на сагиттальном Т1 -взвешенном изображении после введения контрастного вещества визуализируется лейомиома дна матки диаметром 5,6 см (стрелка); B — на сагиттальном Т1-взвешенном изображении той же пациентки после введения контрастного вещества через 2 мес после эмболизации маточной артерии — отсутствие усиления миомы и значительное уменьшение интервала в размерах (теперь он составляет 2 см)
Многоплоскостные изображения позволяют точно определить локализацию опухоли (субсерозная, в/стеночная или субмукозная). Кроме того, можно визуализировать миомы на ножках. В/стеночные или субсерозные лейомиомы часто окружены ободком с сигналом высокой интенсивности — это отек от расширенных ЛУ и вен.
Один из вариантов лечения лейомиомы — фокусированная ультразвуковая терапия под МРТ-контролем (MRgFUS — Magnetic Resonance-guided focused Ultrasound Surgery), которая называется «терапия фокусированным ультразвуком высокой интенсивности». При проведении терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности ультразвуковые пучки большой интенсивности воздействуют на миому (соникация). МРТ-контроль при фокусированной ультразвуковой терапии требуется для точного наведения ультразвукового пучка.
Высокое разрешение мягких тканей при МРТ-визуализации позволяет точно определить необходимую зону. Кроме того, MPT-визуализация предоставляет точные, почти реальные данные по температуре тканей. Это позволяет регулировать мощность для достижения адекватной температуры воздействия и при этом минимизировать термические повреждения. Длительность импульса обычно составляет 15 с, между импульсами ткань охлаждается. Средняя продолжительность процедуры — ок. 3,5 ч (Hindley, 2004). Современные технологии помогли улучшить данную методику.
Исходы лечения, критерии отбора пациентов, которым показана терапия фокусированным ультразвуком высокой интенсивности, и сравнение результатов лечения с эмболизацией маточных артерий описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
- Врожденные аномалии репродуктивной системы. Рассмотренные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) аномалии мюллеровых протоков — это морфологически разнообразная группа нарушений, в которую вовлечены внутренние половые органы. Ранее для полного обследования требовалось проведение лапароскопии, лапаротомии, гистеросальпингографии и гистероскопии. Эти инвазивные методы были в значительной степени заменены MPT-визуализацией, точность которой достигает 100% (Carrington, 1990; Fielding, 1996).
MPT-визуализация позволяет дифференцировать двурогую матку и в/маточную перегородку, что крайне важно для определения дальнейшей тактики ведения. В/в-контраст обычно не требуется. При подозрении на наличие перегородки внутри влагалища перед проведением УЗИ на слизистую оболочку влагалища наносится гель для УЗИ (Gupta, 2016). Наиболее информативными являются Т2-взвешенные изображения во фронтальной плоскости. При этом при наличии перегородки в полости дна матка обычно имеет выпуклый внешний контур. При двурогой матке, напротив, визуализируется углубление >1 см.
Наличие любого углубления в пределах 5 мм от межроговой линии характерно для двурогой матки (Behr, 2012). Полость при двурогой матке имеет нормальную ширину и сообщается в пределах двух рогов. Несмотря на то что это менее надежный ДК двурогой матки, расстояние между рогами матки чаще всего составляет >4 см (Carrington, 1990; Fedele, 1989).
При в/маточной перегородке единая полость матки разделена на две. Коллаген характеризуется низкой интенсивностью сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, а промежуточный слой миометрия двурогой матки имеет высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Контур дна перегородчатой матки м.б. выпуклым, уплощенным или слегка вогнутым, но при наличии ямки ее глубина составляет >5 мм выше межроговой линии (Behr, 2012). Кроме того, в отличие от двурогой матки, расстояние между рогами при наличии в/маточной перегородки не увеличивается, и поэтому объем каждой полости становится меньше (Carrington, 1990; Forstner, 1994).
MPT также помогает диагностировать однорогую матку, особенно наличие рудиментарного рога (рис. 3). Если, по данным МРТ, эндометриальная ткань присутствует в рудиментарном роге, зональная анатомия сохраняется. Кроме того, сообщающийся рудиментарный рог с полостью матки имеет большое клиническое значение. У женщины в период менструации рог, не сообщающийся с полостью матки, проявляется в виде гематометры — полость расширяется от скопления крови. С помощью МРТ также можно выявить удвоение, агенезию или гипоплазию матки.
Рисунок 3. Однорогая матка. На корональном Т2-взвешенном изображении визуализируется выпячивание ткани миометрия из левой боковой стенки тела матки (наконечник стрелки). Сигнал изоинтенсивен миометрию, но не соответствует нормальной анатомии матки. В частности, эндометрий (стрелка) визуализируется в развитом правом роге матки, но не в левом рудиментарном роге
- Другие показания для проведения магнитно-резонансной томографии в гинекологии. Диагностическая точность МРТ составляет ЧС 88-93/ 66-99% (Ascher, 1994; Dueholm, 2001; Reinhold, 1996). По сравнению с УЗИ МРТ — надежный метод для диагностики очаговых форм аденомиоза в условиях сопутствующей патологии, напр. при лейомиоме. Кроме того, воспроизводимость MPT-изображений позволяет более точно следить за процессом лечения (Reinhold, 1995).
При аденомиозе размер переходной зоны с низкой интенсивностью сигнала (внутренний миометрий) на Т2-взвешенных изображениях составляет >12 мм (рис. 4). Нормальная переходная зона может достигать 8 мм, а размер от 8 до 12 мм считается сомнительным (Novellas, 2011). Участки аденомиоза с низкой интенсивностью сигнала часто содержат внутренние овоидные или точечные очаги повышенного сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях. Эти очаги — гнезда эктопического эндометрия с расширенными эндометриальными железами (Reinhold, 1995, 1996). Стоит отметить, что введение контрастного в-ва не повышает точность диагностики аденомиоза (Cutwater, 1998).
Рисунок 4. Сагиттальное Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение диффузного аденомиоза матки. Аденомиоз проявляется в виде кругового утолщения соединительной ткани
Широко используемыми диагностическими инструментами для обнаружения полипов и гиперплазии эндометрия являются трансвагинальное УЗИ и соногистерография. МРТ проводят в том случае, когда эти методы являются диагностически неинформативными. При наличии некроза и воспалительного процесса бывает трудно различить в/полостные миомы и полипы эндометрия с помощью МРТ-визуализации.
МРТ, как и трансвагинальное УЗИ, обладает 98% специфичностью для диагностики эндометрием яичников. Эти кисты имеют визуализационные характеристики «старых» продуктов крови — «затенение» сигнала на Т2-взвешенных изображениях и усиленный сигнал на Т1-взвешенных изображениях (Chamie, 2011). С помощью МРТ можно оценить наружный генитальный эндометриоз в тех областях, которые не визуализируются с помощью УЗИ или лапароскопии. Для диагностики глубокого инфильтрирующего наружного генитального эндометриоза МРТ имеет ЧС 90/91% и точность 91% (Bazot, 2004).
Дополнительные характерные признаки наружного генитального эндометриоза включают звездчатые края фиброзных бляшек, облитерацию каких-либо полостей малого таза. Очаги с усиленными сигналами на Т1-взвешенных изображениях помогают диагностировать многоочаговые поражения мочевого пузыря, прямой кишки или мочеточников.
Для др. дополнительных образований МРТ-визуализация может также охарактеризовать анатомию. Если данные УЗИ диагностически неинформативны или не являются заключительными, проведение МРТ при наличии новообразований в малом тазу позволяет оценить строение опухоли. MPT-визуализация часто предоставляет дополнительную информацию о состоянии мягких тканей, а также о локализации патологического процесса в малом тазу (Adusumilli, 2006; Jeong, 2000; Yamashita, 1995).
3. Злокачественные новообразования в гинекологии. При раке шейки матки адекватная визуализация имеет большое значение при стадировании заболевания. Кроме того, МРТ — отличный метод диагностики для дополнительной оценки локализации и объема опухоли перед проведением оперативного вмешательства. Контраст мягких тканей и возможность получения изображений в нескольких плоскостях позволяют оценить локальное распространение опухоли и лимфаденопатию.
Несмотря на то что КТ обычно используется для оценки степени вовлечения ЛУ и диагностики отдаленных метастазов, МРТ более информативна по сравнению с КТ в оценке локального распространения опухоли при раке шейки матки (Choi, 2004; Hricak, 1996, 2007). Современные рекомендации для проведения MPT-визуализации при раке шейки матки включают подозрение на опухоли с поперечным диаметром >2 см (при физикальном обследовании), эндоцервикальные или преимущественно инфильтративные опухоли, а также при подозрении на сопутствующие поражения матки (Ascher, 2001; Hricak, 2007).
Когда степень вовлеченности околоматочного пространства и боковых стенок БП клинически неясна, результаты МРТ могут иметь особое диагностическое значение, т.к. она имеет 95-98% «-» прогностическую ценность (Hricak, 2007; Subak, 1995).
При раке эндометрия хирургическое вмешательство в настоящее время — наиболее точный метод предоперационного стадирования. MPT-визуализация позволяет оценить степень распространения опухоли на миометрий и шейку матки, что влияет на планируемый тип гистерэктомии, степень лимфодиссекции и на проведение неоадъювантного в/полостного облучения (Boronow, 1984; Frei, 2000). MPT-визуализация имеет 92% точность при стадировании рака эндометрия и 82% точность при оценке вовлеченности миометрия (Hricak, 1987).
Т.о., МРТ-визуализацию проводят при распространении метастазов на ЛУ, напр. из опухоли высокой степени злокачественности; при наличии «сосочкообразных» или светлоклеточных образований; при вовлечении шейки матки; при необходимости разносторонней оценки вовлечения миометрия, шейки матки и ЛУ (Ascher, 2001).
При новообразованиях яичников МРТ рекомендовано, когда данные трансвагинального УЗИ или КТ являются сомнительными или диагностически неинформативными либо при необходимости минимизировать ионизирующее излучение (Kang, 2018). Стоит отметить, что Общество радиологов по УЗИ рекомендует проводить МРТ для оценки кист яичников >7 см. Эти рекомендации учитывают ограничения УЗИ в обнаружении в/стеночных узелков в крупных новообразованиях яичников (Ekerhovd, 2001; Levine, 2010).
МРТ также помогает определить, происходит ли новообразование из матки, яичников или оно негинекологическое. МРТ определяет, является ли новообразование яичников опухолевым или функциональным, злокачественным или доброкачественным. При МРТ часто используется гадолиний для оценки васкуляризации опухоли, а также применяется техника насыщения жира, чтобы дифференцировать жировую ткань от крови (Ascher, 2001). Несмотря на то что необходимо гист. подтверждение опухоли, такие MPT-признаки, как контрастность твердых компонентов, толстые перегородки, узелки или сосочковые разрастания, могут являться признаками ЗНО.
Чувствительность MPT-визуализации в выявлении патологического процесса яичников или матки колеблется от 87 до 100%, что сопоставимо с УЗИ и КТ (Siegelman, 1999). Преимущества МРТ по сравнению с КТ для диагностики рака яичников включают высокое контрастное разрешение, а также возможность определить степень вовлеченности матки, наличие внетазовых метастазов в брюшину и ЛУ, а также распространение опухоли на сальник, кишечник, кости и сосуды (Low, 1995; Тетрапу, 2000). МРТ имеет меньшую чувствительность в выявлении имплантатов <1 см по сравнению с КТ (Sala, 2013).
4. Урогинекология. Оценка состояния тазового дна, ранее проводившаяся с помощью рентгеноскопии, теперь чаще выполняется с помощью MPT-визуализации. МРТ обеспечивает детальную оценку мягких тканей женской уретры, мышц-леваторов заднего прохода и прилегающих тазовых структур (Раппи, 2002). Визуализацию можно улучшить с помощью введения контрастных в-в во влагалище, прямую кишку и/или мочевой пузырь.
Динамическая МРТ проводится при выполнении пациентом маневра Вальсальвы. При МРТ-дефекографии пациент одновременно выполняет маневр Вальсальвы и испражняется ректальным контрастом (ультразвуковым гелем) во время исследования. В нашем учреждении проводят МРТ-дефекографию в положении лежа на спине (Khatri, 2015; Kumar, 2014). МРТ-дефекография позволяет провести оценку опущения тазовых органов, недержания мочи, запора и расстройства дефекации. Это исследование дает дополнительные данные перед реконструкцией тазового дна или после неудачного предыдущего хирургического вмешательства (Macura, 2006).
