Акушеры-гинекологи оказывают первичную медицинскую помощь (МП), проводят комплексное обследование пациентов, консультируют по вопросам сохранения репродуктивного здоровья. Международные общества по акушерству и гинекологии регулярно обновляют рекомендации по профилактике и лечению заболеваний репродуктивной системы у женщин. Среди международных сообществ по акушерству и гинекологии в подготовке КР наиболее активно участвует Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG), CDC, Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (USPSTF) и Американское общество по борьбе с онкологическими заболеваниями.
а) Анамнез. Во время комплексного осмотра врач подробно расспрашивает пациентку о ее жалобах, собирает мед., социальный, хирургический и семейный анамнез. Консультация акушера-гинеколога включает вопросы контрацепции, профилактики ИППП, скрининга рака шейки матки, нарушения менструального цикла. Врач акушер-гинеколог занимается родовспоможением, прерыванием беременности по мед. и социальным показаниям, интранатальными или послеродовыми осложнениями. Во время консультации врач также определяет признаки сексуального насилия и депрессии.
б) Физикальное обследование:
1. Обследование молочных желез. Многие женщины обращаются к гинекологу с жалобами на боли в области МЖ или малого таза. Эти области заслуживают повышенного внимания, и их оценка описана здесь.
Самостоятельное обследование МЖ проводит сама пациентка для выявления структурных аномалий. Клиническое обследование МЖ проводит медработник, оно помогает выявлять онкологические заболевания у молодых женщин, которым по возрасту не рекомендовано проведение маммографии (McDonald, 2004). По данным исследований, самостоятельное обследование МЖ и клиническое обследование МЖ помогают обнаружить доброкачественные заболевания МЖ, но эти обследования не снижают уровень смертности от рака МЖ (Kosters, 2008; Thomas, 2002).
Некоторые организации исключили самостоятельное обследование МЖ и клиническое обследование МЖ из списка рекомендованных обследований (Oeffinger, 2015; Siu, 2016). Однако представители ACOG (2017) рекомендуют проводить самостоятельную оценку состояния МЖ, которая включает оценку внешнего вида и формы груди, а также самостоятельное обследование МЖ. Представители ACOG также рекомендуют женщинам 20-39 лет проходить клиническое обследование МЖ каждые 1-3 года. После 40 лет клиническое обследование МЖ рекомендуется проходить ежегодно. Рекомендации по маммографии описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
При клиническом обследовании МЖ пациентка находится в положении сидя, руки лежат на бедрах, грудные мышцы сокращаются. В этой позиции можно выявить асимметрию МЖ. Изменение положения рук, напр. положение рук над головой, не помогает выявить др. аномалии. Кожу груди проверяют на наличие эритемы, втяжений, шелушения, особенно над соском, а также признаков отека или «симптома лимонной корки». МЖ и подмышечные впадины также проверяют на наличие неровных контуров.
При пальпации подмышечных, надключичных и подключичных ЛУ женщина находится в положении сидя, а ее руку поддерживает врач (рис. 1). Подмышечная впадина ограничена большой грудной мышцей спереди и широчайшей мышцей спины сзади. Врач пальпирует подмышечные впадины сверху вниз, придавливая ЛУ к грудной стенке. У худых пациенток можно обнаружить один или несколько нормальных подвижных ЛУ диаметром <1 см. Первый ЛУ, который поражается при метастазировании рака МЖ (сторожевой узел), почти всегда располагается сразу за средней частью мышечного брюшка большой грудной мышцы.
Рисунок 1. Один из методов пальпации подмышечных лимфатических узлов. Пальпацию проводят кончиками пальцев до верхушки подмышечной впадины и сжимают ткань у грудной стенки, как показано на рис. 2. Врач поддерживает руку пациентки
Пальпацию завершают в положении лежа на спине. Пациентка закладывает одну руку за голову, чтобы лучше визуализировать натянутую ткань МЖ. Обследуют ткань МЖ, ограниченную ключицей, левым краем грудины, складкой под МЖ и средней подмышечной линией.
Пальпация груди в этой пятиугольной области проводится линейно подушечками пальцев. Врач совершает непрерывные круговые движения, перекатывания, скольжения (рис. 2). В каждой точке пальпации проводится поверхностное и более глубокое обследование.
Рисунок 2. Рекомендуемое положение пациента и методика пальпации. На одном из изображений показано направление пальпации. Другое изображение иллюстрирует круговые вращательные движения подушечек пальцев при пальпации всей груди
Во время клинического обследования МЖ врач не проверяет наличие выделений из сосков, если только пациентка не пожаловалась на наличие подобных выделений.
При аномалиях МЖ врач описывает их расположение в правой или левой груди, локализацию по аналогии с часовым циферблатом, расстояние от ареолы и размер. Оценка и лечение заболеваний груди и сосков описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Во время обследования пациенткам разъясняют, что новообразования в подмышечной области или МЖ, боль в груди, не связанная с менструальным циклом, выделения и втяжение сосков, а также любые изменения кожи МЖ требуют немедленного обращения к врачу. Все это — часть самостоятельной оценки состояния МЖ. Если пациентка хочет выполнить самостоятельное обследование МЖ, врачи рассказывают о его преимуществах, ограничениях и потенциальном вреде. Самостоятельное обследование МЖ рекомендуют проводить через неделю после менструации.
2. Гинекологический осмотр. При гинекологическом осмотре пациентка лежит на спине, в дорсальном литотомическом положении, ступни упираются в подставки кресла. Изголовье приподнято на 30°: мышцы брюшной стенки расслабляются, что облегчает бимануальное обследование. Пациентку предупреждают, что она может прекратить или приостановить обследование в любой момент. Каждый этап обследования необходимо обозначить или описать до начала его проведения. Пациентке рекомендовано до осмотра пройти скрининг на ИППП (табл. 1).
- Осмотр паховых лимфатических узлов и промежности. Тазовые опухоли и инфекции могут распространяться на паховые ЛУ, которые необходимо пальпировать во время обследования. Врач проводит осмотр промежности, начиная с лобка спереди, до складок половых губ сбоку и заканчивая задним проходом. Инфекции и новообразования, которые распространяются на вульву, могут также вовлекать кожу перинеальной области. Некоторые врачи дополнительно проводят пальпацию для выявления патологии бартолиновых и парауретральных желез.
- Исследование с помощью гинекологического зеркала. Для этого исследования используют несколько видов гинекологических зеркал (металлические и пластиковые) в зависимости от длины и ширины влагалища. К пластиковому зеркалу иногда прикрепляется небольшой фонарик, а при использовании металлического зеркала требуется дополнительный внешний источник света. Специалист выбирает наиболее подходящий для него инструмент.
Влагалище и шейку матки осматривают после установки зеркала по Грейвсу или Педерсону (рис. 3). Перед введением зеркало можно нагреть водой или нагревательными лампами, которые иногда встроены в мед. кушетки. Иногда нужно использовать лубрикант для уменьшения дискомфорта при осмотре. Гелевый лубрикант не влияет на результаты цитологического исследования шейки матки при окраске по Папаниколау и не снижает частоту выявления Chlamydia trachomatis (Griffith, 2005).
Рисунок 3. Вагинальное зеркало. А. Зеркало Педерсона. Его можно использовать для обследования ребенка, подростка или взрослой женщины, не имевшей половых контактов. B. Гинекологическое зеркало Грейвса. Его можно использовать для обследования рожавших женщин с ослабленными стенками влагалища. C. Зеркало Педерсона. Его можно использовать у женщин, ведущих активную половую жизнь, с нормальным тонусом стенок влагалища
Непосредственно перед введением врач аккуратно раздвигает малые половые губы и определяет положение уретры. Из-за чувствительности уретры зеркало вводится значительно ниже наружного отверстия уретры. Перед установкой зеркала во влагалище можно поместить указательный палец и надавить на заднюю стенку.
Чтобы снизить дискомфортные ощущения при введении зеркала, необходимо расслабить стенку влагалища. Это особенно важно для женщин, проходящих обследование впервые, а также для пациенток с редкими половыми контактами, диспареунией или повышенной тревожностью.
При введении зеркала влагалище сокращается, и женщина может ощутить давление или дискомфорт. В этот момент необходимо сделать паузу и дождаться расслабления вагинальных мышц. Когда створки инструмента полностью введены, зеркало наклоняют на 30° вниз до шейки матки. Обычно матка смещается кпереди, и нижняя часть шейки матки располагается у задней стенки влагалища.
Вагинальную часть шейки матки можно увидеть при открытии зеркала. Стенки влагалища и шейку матки проверяют на наличие новообразований, изъязвлений или необычных выделений. Часто проводят скрининг на рак шейки матки, описанный в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Дополнительно можно взять мазки на ИППП для посева или микроскопического исследования.
- Бимануальное исследование. Бимануальное исследование часто проводят после осмотра с помощью зеркала. Некоторые врачи начинают осмотр с бимануального исследования, определяя местоположение шейки матки до введения зеркала. Начать осмотр можно с любого метода исследования. Во время бимануального исследования необходимо оценить размеры матки и ее придатков, их подвижность и болезненность. При предшествующей гистерэктомии и аднексэктомии бимануальное обследование также информативно: оно помогает исключить др. патологии тазовых органов.
Сначала во влагалище до шейки матки вводят указательный и средний пальцы в перчатках. Для более легкого введения можно нанести лубрикант на водной основе на пальцы в перчатках. Положение матки можно оценить, проведя указательным пальцем внутрь вдоль передней поверхности шейки матки. При смещении матки кпереди перешеек маточной трубы направлен вверх, при отклонении кзади пальпируется мягкий мочевой пузырь. При отклонении матки кзади, если провести пальцем по задней поверхности шейки матки, перешеек будет наклонен вниз. При отклонении матки кзади необходимо продолжить движение пальцем до дна, а затем из стороны в сторону для оценки размера и болезненности матки.
Чтобы определить размер матки при ее смещении кпереди, пальцы помещают под шейку матки и придавливают дно к передней брюшной стенке. Др. руку прижимают к брюшной стенке в месте давления на дно матки (рис. 4).
Рисунок 4. Бимануальное обследование. Пальцы под шейкой матки прижимают матку к передней брюшной стенке. Рукой сверху живота врач проверяет давление снизу вверх от дна матки. Обследование позволяет оценить размеры матки, ее подвижность и болезненность
При обследовании придатков врач двумя пальцами поднимает придатки из заднего дугласова пространства или яичниковой ямки по направлению к передней брюшной стенке. Придатки зажаты между пальцами и др. рукой врача, которая давит на нижнюю часть живота. При нормальном размере матки рука располагается чуть выше паховой связки.
- Ректовагинальное исследование. Решение о проведении ректовагинального обследования принимает врач. Некоторые врачи рекомендуют проводить это обследование всем взрослым, а другие проводят его только по показаниям, напр. при болях в области таза, новообразованиях в малом тазу, болезненных ощущениях в ректальной области или высоком риске рака толстой кишки.
Между бимануальным и ректовагинальным исследованием необходимо сменить перчатки, чтобы избежать загрязнения прямой кишки потенциально патогенными микроорганизмами. Сначала во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку — средний (рис. 5). Врач двигает пальцами по типу «ножниц»: так он может оценить ректовагинальную перегородку на наличие рубцов или уплотнений. Врач извлекает указательный палец, а средним пальцем совершает движение вокруг заднего свода для исключения новообразований. Если показано проведение экстренного диагностического исследования кала на скрытую кровь, то материал можно взять в процессе этой части обследования.
Рисунок 5. Ректовагинальное исследование
Только анализ кала на скрытую кровь без дополнительных исследований не считается диагностическим тестом на выявление колоректального рака.
в) Рекомендуемая частота посещений врача-акушера-гинеколога. Первичную консультацию по вопросам репродуктивного здоровья рекомендуется проводить детям 13-15 лет (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Во время консультации обсуждают вопросы полового созревания, менструации, контрацепции и защиты от ИППП. Иногда при гинекологических симптомах может потребоваться обследование ОМТ.
ACOG (2016с) рекомендует женщинам >21 года ежегодно посещать врача для обследования, скрининга, консультирования и иммунизации в зависимости от возраста и факторов риска. Физикальное обследование включает обследование ОМТ для оценки конкретных симптомов, скрининга рака шейки матки или анализа на ИППП. Американская коллегия врачей, Американская академия семейных врачей (2017) и Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (2017) не рекомендуют проводить скрининговое обследование ОМТ небеременным взрослым женщинам при отсутствии симптомов. Это приносит дискомфорт, беспокойство и приводит к необоснованному лечению (Qaseem, 2014).
Потенциальные преимущества осмотра заключаются в раннем выявлении дерматологических изменений или рака вульвы или влагалища. Представители ACOG (2018b) рекомендуют врачам рассказывать о преимуществах и рисках обследования ОМТ при отсутствии жалоб и прямых показаний к данному исследованию у женщин, которым не показано скрининговое обследование.
г) Медицинская помощь трансгендерным пациентам.
Внимание! Нормативно-правовые акты (НПА) РФ устанавливают серьезные ограничения вплоть до уголовной ответственности за способствование смены пола и/или поддержания/закрепления убежденности пациента в адекватности гендерной идентичности, не совпадающей с полом при рождении*.
P.S. * Конституция РФ. Статья 6.21 КоАП РФ. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних.
Трансгендер — человек, чья гендерная идентичность, самовыражение и поведение отличаются от тех, которые обычно ассоциируются с их полом, присвоенным при рождении (World Professional Association for Transgender Health, 2012). Гендерная идентичность человека не зависит от его сексуальной ориентации или гендерного самовыражения (табл. 2). Несмотря на единое понимание этой концепции, не существует общепринятого определения понятия «трансгендер».
В 2016 г. в США ~0,6% взрослых (1,4 млн человек) идентифицировали себя как трансгендеры (Flores, 2016). Общие показатели распространенности трансгендерных групп населения не установлены. Различия в поведенческом выражении пола отчасти влияют на показатели в разных культурах.
Несмотря на широкую осведомленность о проблемах трансгендеров в мед. сообществе, пациенты по-прежнему сталкиваются со значительными трудностями в отношении соматического и психологического здоровья (ACOG, 2011). Напр., подростки-трансгендеры составляют до 40% бездомной молодежи, что ограничивает доступ к МП (Ray, 2006). В медучилищах и институтах мало затрагивают тему сексуальности в целом и еще меньше — уникальные аспекты здоровья трансгендеров. Этот пробел в знаниях приводит к тому, что лишь немногие врачи могут удовлетворить конкретные потребности трансгендеров (Mayer, 2008).
В 2017 г. Эндокринное общество обновило руководство по клинической практике, создав обоснованные стандарты оказания МП трансгендерным пациентам (Hembree, 2017). ACOG (2011) призывает акушеров-гинекологов быть готовыми оказывать помощь таким пациентам и направлять их на профилактические осмотры или лечение. Важно понимание современных методик и отдаленных рисков для здоровья таких пациентов.
Один из первых шагов в устранении барьеров — создание благоприятной среды для трансгендерных пациентов, учитывающей их индивидуальные особенности. Врачу необходимо включить сексуальные меньшинства в гендерное поле, использовать термин «статус отношений» вместо «семейное положение». Консультация начинается с открытого диалога, врач уточняет у пациента, какое имя и местоимение он или она предпочитают.
Для сбора информации о переходе пациента врач использует открытые вопросы, уточняя возраст перехода, использование добавок или гормонов и продолжительность приема препаратов. Не все трансгендерные пациенты перенесли хирургические операции, и многие выбирают только медикаментозную терапию. Данные о предшествующем гендерном и сексуальном поведении позволяют адекватно оценить мед. риски и репродуктивные потребности человека. Лучше избегать предположений относительно сексуальной ориентации или опыта пациента (Gay and Lesbian Medical Association, 2006). Перед физическим осмотром врач оценивает индивидуальный уровень комфорта каждого пациента при обследовании.
- Лечение гендерной дисфории. Гендерная дисфория — состояние, характерное для трансгендерных лиц, обращающихся за МП (см. табл. 2). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) определяет ее как расстройство, испытываемое людьми, чья гендерная идентичность несовместима с полом, который им был присвоен при рождении (American Psychiatric Association, 2013). Этот диагноз может поставить квалифицированный психиатр. Своевременная терапия, направленная на приобретение гендерной идентичности, приводит к благоприятному исходу и повышению качества жизни (Gorin-Lazard, 2012).
Люди с гендерной дисфорией часто имеют сопутствующие психосоциальные или психиатрические проблемы. Пациентам, получающим гормональную терапию, также рекомендуется психотерапия (Spack, 2013).
Основные цели терапии тестостероном у трансмужчин — прекращение менструаций и маскулинизация. К дополнительным эффектам относятся увеличение мышечной массы и снижение жировой массы. Тестостерон обычно вводят в/м или п/к каждые 1-2 нед. Начальная доза тестостерона для стимуляции полового созревания у подростков — по 25 мг/нед. Дозы увеличивают постепенно каждые 3-6 мес, достигая стандартной поддерживающей дозы для взрослых по 50-100 мг еженедельно (Hembree, 2017). Крема и пластыри используют реже, т.к. данные об их влиянии на половое созревание ограничены.
Уровень тестостерона в сыворотке крови измеряют каждые 2-3 мес, чтобы убедиться, что он находится в нормальном физиологическом диапазоне для мужчин (320-1000 нг/дл). Наиболее распространенные побочные эффекты экзогенного тестостерона — эритроцитоз и повышение уровня атерогенных липидов (Bhasin, 2006). Пациентам рекомендовано динамическое обследование во время лечения. Основные анализы: ОАК, функциональные пробы печени, определение уровней липидов и HbA1C (Spack, 2013).
У транс-женщин феминизирующая терапия часто начинается со стимуляции роста МЖ, перераспределения жировых отложений и уменьшения роста волос на теле. Используется пероральная, трансдермальная или парентеральная форма эстрогенов, конъюгированных эстрогенов или 17β-эстрадиола. Стимуляцию полового созревания с помощью 17β-эстрадиола можно начать с дозы по 1 мг/сут, постепенно увеличивая ее каждые 3-6 мес до достижения поддерживающих доз по 4-6 мг/сут. Можно начать с пластыря, содержащего эстроген.
При использовании такого пластыря организм получает 0,1 мг/Дл эстрадиола ежедневно. Пластырь меняют 1-2 р/нед в зависимости от производителя. Затем дозировка м.б. постепенно увеличена до дозы 0,4 мг/сут ежедневно: это достигается ношением нескольких пластырей по 0,1 мг/сут (Deutsch, 2018). Как и любому пациенту на фоне заместительной терапии эстрогенами, транс-женщинам рекомендовано проводить профилактику тромбоэмболических заболеваний, дисфункции печени и АГ (Spack, 2013). Эффекты гормональной терапии и различные формы препаратов представлены в табл. 3.
Уровень тестостерона теоретически должен снижаться до аналогичного уровня в пременопаузальном периоде (<50 нг/дл). Достижение такого уровня терапии только эстрогенами недостаточно. Дополнительно необходимо назначать прогестины с антиандрогенным действием или агонисты ГнРГ. Можно также принимать спиронолактон, который препятствует связыванию клеточных рецепторов с андрогенами.
При терапии уровень тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови измеряют каждые 3 мес, чтобы убедиться, что уровень эстрадиола в сыворотке крови не превышает пика физиологического диапазона для женщин в пременопаузе. Предпочтительный уровень составляет 100-200 пг/мл (Spack, 2013). Терапия эстрогенами может способствовать росту лактотрофных клеток гипофиза. Описано несколько случаев появления пролактиномы, возникающей после длительной терапии высокими дозами эстрогена. Рекомендуется периодически проверять уровень пролактина в сыворотке крови (Hembree, 2017).
- Хирургическое лечение гендерной дисфории.
Внимание! Нормативно-правовые акты (НПА) РФ устанавливают серьезные ограничения вплоть до уголовной ответственности за способствование смены пола и/или поддержания/закрепления убежденности пациента в адекватности гендерной идентичности, не совпадающей с полом при рождении*.
P.S. * Конституция РФ. Статья 6.21 КоАП РФ. Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних.
Большинство трансгендерных лиц считают хирургическую коррекцию пола необходимой для завершения их перехода. Эти процедуры разделяются на операции, прекращающие и не прекращающие репродуктивную функцию. К первому типу относятся гистерэктомия и гонадэктомия. Проведение этих операций у несовершеннолетних регулируется законодательством (Hembree, 2017). Существуют также др. процедуры, которые в меньшей степени регламентируются законодательством. Их можно проводить несовершеннолетним и взрослым, которые живут в своей новой гендерной роли и получают гормональную терапию в течение 12 мес.
Такие операции включают мастэктомию и реконструкцию МЖ, а также др. процедуры, направленные на феминизацию или маскулинизацию лица и тела.
Транс-мужчинам проводят тотальную гистерэктомию: возможна вагинальная и лапароскопическая операция. Вагинальный метод более экономичен и позволяет провести последующую фаллопластику (O'Hanlan, 2007). Гинеколог также консультирует пациента относительно удаления яичников. Это решение должно быть взвешенным и добровольным. Также важно учитывать сопутствующую патологию, напр. эндометриоз или «+»-статус мутации гена BRCA, который может способствовать овариэктомии. Еще один важный вопрос — терапия тестостероном. Без этого лечения повышается риск развития остеопороза из-за недостатка экзогенных стероидных гормонов. Сохранение яичников может снизить риск.
Во время перехода также часто проводят мастэктомию, т.к. терапия тестостероном мало влияет на уменьшение МЖ. Мастэктомия у взрослых пациентов проводится после начала андрогенной терапии. Др. процедуры, доступные трансгендерным мужчинам, менее эффективны и не столь востребованы. Хирургическое создание пениса — дорогостоящая процедура, которая проходит в несколько этапов. Новые хирургические методы дают улучшенный косметический эффект (Monstrey, 2007).
Операция по изменению пола «из мужчины в женщину» включает удаление полового члена и яичек и создание вагины. В послеоперационном периоде сохраняются значительные риски развития стеноза влагалища и уретры, и для поддержания проходимости требуется длительное проведение процедур по расширению влагалища. Др. косметические процедуры включают увеличение груди и феминизирующую пластику лица. Эти восстановительные процедуры выполняют урологи, гинекологи или пластические хирурги с опытом и специальной подготовкой в этой области.
- Медицинская помощь подросткам. Последствия гендерной дисфории у подростков усиливаются нежелательными физическими изменениями, сопровождающими половое созревание. Медикаментозное лечение гендерной дисфории в период полового созревания помогает улучшить психологическое состояние таких пациентов (de Vries, 2011). Эксперты Эндокринного общества предлагают подавлять половое развитие у подростков, отвечающих критериям гендерной дисфории (Hembree, 2017).
Подавление полового созревания проводят с помощью аналогов ГнРГ в виде имплантатов гистрелина или лейпролида ацетата в форме депо. Гистрелин — единственный п/к-имплантат, который выделяет агонист ГнРГ в течение 12 мес. Лейпролида ацетат в форме депо вводят в/м в различных дозах, которые обеспечивают активность в течение 1 или 3 мес. Эти препараты приводят к выраженному подавлению секреции гонадотропинов.
Подавление полового созревания считается успешным после достижения стадии 2 по Таннеру (см. рис. 3), то есть до значительного прогрессирования физических признаков полового созревания. Преимущество агонистов ГнРГ — полная обратимость их действия. Однако их влияние на плотность костной ткани недостаточно хорошо изучено. Эксперты Эндокринного общества рекомендуют таким пациентам ежегодно проходить обследование минеральной плотности костной ткани (Hembree, 2017). Также рекомендуется начинать прием гормонов, подтверждающих гендерную идентичность, в 16 лет, хотя описаны случаи начала приема гормонов в 14 лет (de Vries, 2014).
- Отдаленные клинические последствия гормональной терапии и операций по смене пола. Процесс старения трансгендерных лиц недостаточно хорошо изучен (Fredriksen-Goldsen, 2014). ACOG (2018a) выступает против прекращения системной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, если она используется для лечения устойчивых вазомоторных симптомов. Однако таких рекомендаций в отношении приема гормонов для подтверждения гендерной идентичности трансгендерными людьми, которые получают длительную терапию, не существует.
Терапия тестостероном и эстрогеном представляет много рисков для трансгендерных и цисгендерных людей. Однако применение этих ЛП у трансгендеров осложняется длительным воздействием высоких доз экзогенных гормонов и потенциальными негативными вторичными эффектами ранней гонадэктомии. В дополнение к мониторингу МТ и АД и физикальному обследованию рутинная оценка состояния здоровья должна быть направлена на выявление факторов риска образа жизни (таких как курение) и одновременного приема лекарств, которые могут усилить риски долгосрочной гормональной терапии. Ранее описанные лабораторные анализы — стандарт для взрослых трансгендеров.
Трансгендерным мужчинам рекомендуется продолжать проходить скрининг на рак МЖ в соответствии с рекомендациями Американского онкологического общества (Smith, 2018а). Длительное применение эстрогенов не повышает риск развития рака МЖ у этой группы пациентов. Однако рак МЖ был зарегистрирован у трансгендерных мужчин даже после мастэктомии, что подчеркивает необходимость скрининга (Shao, 2011). Не зарегистрировано ни одного случая рака эндометрия у трансгендерных мужчин после длительного лечения тестостероном.
При сохранении матки и яичников необходимо консультирование относительно потенциального риска гиперплазии эндометрия, возникающей в результате ароматизации тестостерона в эстрадиол (Futterweit, 1998; Moore, 2003). Обследование трансгендерных мужчин, у которых наблюдается аномальное маточное кровотечение после длительной аменореи, м.б. аналогичным обследованию цисгендерных женщин. Обследование на наличие аномального маточного кровотечения проводят, если кровотечение сохраняется, несмотря на подавление уровня ЛГ и ФСГ в течение 6-12 мес, а также сохранение уровня тестостерона в диапазоне, характерном для мужчин.
При сохранности ткани шейки матки проводят скрининг рака шейки матки в соответствии с рекомендациями ACOG.
Трансгендерные женщины должны проходить рутинный скрининг на рак предстательной железы и МЖ. Зарегистрированы случаи рака МЖ у трансгендерных женщин, проходящих длительную терапию эстрогенами. По данным долгосрочных исследований, реальный риск развития рака МЖ среди этой группы населения не выявлен (Ganly, 1995). Эффективность скрининговой маммографии для трансгендерных женщин не установлена, но врачи рекомендуют проводить скрининг рака МЖ трансгендерным и цисгендерным людям (Hembree, 2017).
Длительное применение гормонов для подтверждения гендерной идентичности потенциально негативно влияет на функцию яичников и яичек. Большое значение имеет обсуждение репродуктивного потенциала (Mayer, 2008). Этот вопрос необходимо обсудить до начала гормональной терапии. Методы сохранения фертильности у трансгендерных и цисгендерных людей не отличаются. У трансгендерных мужчин, получающих тестостерон, также случались непреднамеренные беременности. Женщинам, сохранившим матку, необходимо пользоваться средствами контрацепции (Light, 2014). Трансгендерным мужчинам предлагают те же варианты контрацепции, что и цисгендерным женщинам. Тестостерон — не средство для контрацепции.
Видео №1: методика осмотра и пальпации молочной железы гинекологом онкологом
Видео №2: амбулаторный прием гинекологической пациентки - подготовка к аккредитации
