а) Сексуальное насилие. Сексуальное насилие — термин, включающий изнасилование, нежелательные прикосновения к половым органам, запугивание с целью принуждения к сексу и принудительный просмотр порнографии или участие в ней (Basile, 2014). Изнасилование — юридический термин, в США описывается как проникновение или попытка сексуального проникновения без согласия и с применением силы или угрозы применения силы или при недееспособности (Federal Bureau of Investigation, 2013).
Несколько штатов обязывают врачей сообщать об изнасиловании дееспособных взрослых граждан в правоохранительные органы, и один из списков предоставлен Национальной ассоциацией окружных прокуроров (2016). В др. штатах правоохранительные органы привлекаются по просьбе пациента. Передача данных об изнасиловании пожилых людей и детей в правоохранительные органы обязательна.
По данным крупных исследований, распространенность сексуального насилия среди женщин в течение всей жизни составляет 19% (Smith, 2017). Некоторые группы населения подвергаются большему риску и включают инвалидов; лесбиянок, бисексуалов или трансгендеров; студентов колледжей и лиц <24 лет (Basile, 2016; Fedina, 2018; Taylor, 2016; Walters, 2013).
1. Обследование жертв сексуального насилия. Первоначально жертву сексуального насилия осматривают на наличие серьезных повреждений половых органов и др. травм (Riggs, 2000; Zilkens, 2017а). В первую очередь необходимо исключить опасные для жизни травмы. Далее важен систематический, тщательный, гуманный подход к получению анамнеза и сбору доказательств. Это имеет большое значение для надлежащего лечения жертвы насилия и для будущего судебного преследования преступника (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a).
Доказательства м.б. собраны в течение 3-7 дней после сексуального насилия, сроки варьируют в зависимости от юрисдикции. Немедленная экспертиза повышает возможность получения ценных вещественных доказательств. До проведения экспертизы и сбора доказательств важно получить согласие пациента. Сбор доказательств не обязывает жертву выдвигать обвинение в совершении уголовного правонарушения. Пациент также может прекратить обследование, если оно будет слишком эмоционально неприятным или физически болезненным.
Сбор доказательств осуществляется в соответствии с этапами, изложенными в табл. 18 (Department of Justice, 2013). У ~25% женщин, ставших жертвами изнасилования, обнаруживают признаки травмы аногенитальной области (Larsen, 2015; Zilkens, 2017b). Частые виды повреждений (TEARS: tears — разрывы, ecchymosis — экхимоз, abrasions — ссадины, redness — покраснение, swelling — отек) (Slaughter, 1997). Чаще всего повреждения обнаруживаются в области уздечки половых губ, малых половых губ и девственной плевы. По возможности проводится кольпоскопия, и этот метод помогает обнаружить менее очевидные повреждения (Astrup, 2012; Lenahan, 1998).
2. Лечение:
- Профилактика нежелательной беременности. Женщины из группы риска с активной репродуктивной функцией могут в профилактических целях использовать медикаменты для предотвращения беременности после сексуального насилия. Среди жертв репродуктивного возраста риск наступления беременности в результате изнасилования приближается к 5% (Holmes, 1996). Экстренная контрацепция может применяться в течение 120 ч после изнасилования, но наиболее эффективна в первые 24 ч.
Перед назначением экстренной контрацепции важно исключить уже существующую беременность: для этого необходимо наличие "-"-теста на беременность. Это особенно важно перед назначением улипристала, антагониста прогестерона, из-за риска потери плода при использовании в I триместре беременности. Тошнота и рвота — одни из побочных эффектов при сочетании эстрогена и прогестина.
Пациентке сообщают, что следующие месячные могут наступить позже из-за приема этих препаратов. Современные схемы лечения эффективны на 74-89%, но при последующем визите через 4-6 нед необходимо повторить тест на беременность (Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, 1998; Trussell, 1996; Yuzpe, 1982).
- Профилактика заболеваний, передаваемых половым путем. Риск передачи ИППП в результате изнасилования составляет 12% в случае трихомониаза, 4-12% в случае гонореи, риск хламидийной инфекции колеблется от 2 до 14% и сифилиса до 5% (Jenny, 1990; Schwarcz, 1990). Общие рекомендации по скринингу и профилактике ИППП приведены в табл. 19.
В некоторых случаях после сексуального насилия рекомендуется вторичная профилактика ВИЧ. Один из таких случаев — изнасилование ВИЧ-инфицированным или человеком с неизвестным ВИЧ-статусом, если при контакте существовал значительный риск для передачи ВИЧ-инфекции (Sena, 2015). При наличии ВИЧ-инфекции предполагаемый риск заражения составляет 1:10 000 рецептивных пенильновагинальных контактов и 138:10 000 рецептивных пенильноанальных контактов (Patel, 2014). При оральном контакте передача ВИЧ-инфекции происходит редко.
Потенциальным кандидатам на вторичную профилактику ВИЧ разъясняют риски и побочные эффекты ЛС, а также необходимость тщательного мониторинга. Тошнота — распространенный побочный эффект препаратов для профилактики ВИЧ-инфекции. В связи с этим врачу необходимо выписать рецепт на противорвотное средство. Если первоначальный результат теста на ВИЧ у жертвы «+», вторичная профилактика прекращается и заменяется соответствующей долгосрочной APT.
Из-за эмоционального напряжения женщина может не вспомнить всю информацию, и поэтому важно предоставлять назначения и рекомендации в письменном виде. Выживших пациенток направляют в локальные антикризисные центры. Жертвы сексуального насилия проходят повторное мед. переосвидетельствование через 1-2 нед. Если первоначальные результаты тестов на беременность, ВИЧ или сифилис были «-», их необходимо повторить через 4-6 нед (см. табл. 19).
Тест на ВИЧ-инфекцию необходимо сдать повторно через 3 мес (CDC, 2016). Дополнительно ставится вакцина против гепатита В и ВПЧ (в соответствии с графиком вакцинации).
- Психологическая реакция на сексуальное насилие. Лица, пережившие сексуальное насилие, могут демонстрировать реакции, которые включают тревогу, возбуждение, плач или тихое, отстраненное состояние. Burgess и Holmstrom (1974) впервые охарактеризовали «синдром травмы изнасилования» и две фазы реакции в рамках этого синдрома. Первая фаза острой дезорганизации длится несколько недель, за ней следует фаза реорганизации, длящаяся от нескольких недель до нескольких лет.
Распространенные симптомы — шок и отрицание, страх, стыд, самообвинение, чувство униженности, гнев, изоляция, горе, соматические проявления и потеря контроля над собой. На этапе реорганизации могут сохраняться чувства уязвимости, отчаяния, вины и стыда. Данные в динамике показывают, что женщины, выжившие после сексуального насилия, имеют повышенный риск развития ПТСР, расстройств настроения, соматических симптомов и суицидальных попыток (Linden, 2011; Smith, 2017).
Врачам рекомендуется привлекать социальных работников или консультантов, которые могут помочь оценить текущие и будущие эмоциональные потребности пациента и его безопасность.
б) Сексуальное насилие над детьми. Определение сексуального насилия в отношении ребенка не отличается от определения сексуального насилия в отношении взрослого (Basile, 2014; Federal Bureau of Investigation, 2013). Согласно одному крупному американскому исследованию, распространенность сексуального насилия среди молодых девушек составляет 8% (Merrick, 2018).
Экстренная экспертиза проводится при следующих условиях: 1) заявления несовершеннолетнего или его семьи об изнасиловании; 2)генитальная или анальная травма (исключая непреднамеренную травму в анамнезе); 3) обнаружение следов спермы, признаков беременности или 4) симптомов ИППП после инкубационного периода, характерного для вертикальной передачи инфекции (передачи от матери ребенку). Медработники в США обязаны сообщать о подозрениях в изнасиловании детей в соответствующие учреждения, такие как Службы защиты детей или правоохранительные органы (Child Welfare Information Gateway, 2016).
Часто сложно определить, будут ли аногенитальные повреждения у детей нормальными или характерными для изнасилования. Adams и соавт. (2018) составили исчерпывающий перечень признаков, характерных для нормального состояния и состояния после изнасилования. Диагностические признаки перечислены в табл. 20. Врач, который проводит обследование, должен пройти специальную подготовку. Острые травмы, связанные с сексуальным насилием над детьми, быстро заживают.
Обследование необходимо проводить при первом подозрении на нападение (Smith, 2018b). Поскольку признаки м.б. едва заметными, тщательный сбор анамнеза и полное обследование проводят с помощью фотодокументирования улик и кольпоскопии.
Распространенность ИППП среди детей, ставших жертвами сексуального насилия, невелика (Girardet, 2009а). В каждом конкретном случае вопрос о взятии анализов рассматривают индивидуально. Ситуации, которые обычно требуют обследования, включают: 1) признаки или жалобы на симптомы, характерные для ИППП; 2) наличие подтвержденного ИППП; 3) преступник с высоким риском ИППП; 4) др. член семьи с ИППП; 5) насилие осуществлялось неизвестным или 6) окружение с высоким уровнем ИППП (CDC, 2015).
Рекомендуемые обследования включают выявление N. gonorrhoeae и С. trachomatis в моче или из влагалища с помощью МАНК. Также рекомендуется посев и микроскопия влажного мазка вагинального отделяемого для выявления инфекции Trichomonas vaginalis (Adams, 2018). Решение относительно серологического тестирования на Treponema pallidum, ВИЧ и вирус гепатита В принимают индивидуально.
Хотя обнаружение ИППП за пределами неонатального периода вызывает подозрения в сексуальном насилии, бывают исключения. Возможна перинатальная передача N. gonorrhoeae, С. trachomatis, ВИЧ, Т. pallidum и Т. vaginalis. Вне этого обстоятельства такие инфекции указывают на половой контакт. ВПГ, ВПЧ и инфекция Molluscum contagiosum могут передаваться неполовым путем (Adams, 2018). Большинство инфекций, вызванных вирусом гепатита В у детей, считаются результатом бытового контакта с хроническими носителями этого вируса.
Рутинная профилактика ИППП у детей, подвергшихся сексуальному насилию, не рекомендуется. В особых клинических условиях или при «+»-результатах теста на ИППП назначают АБ. Вероятность передачи ВИЧ детям после сексуального насилия также очень низкая (Girardet, 2009b). Дети хорошо переносят вторичную профилактику ВИЧ, и ее можно назначить в зависимости от клинических условий в течение первых 72 ч. CDC (2015) рекомендует консультироваться с профессионалами, специализирующимися на оказании помощи ВИЧ-инфицированным детям.
в) Жестокое обращение с пожилыми людьми. Жестокое обращение с пожилыми людьми может включать пренебрежительное отношение или физическое, психологическое, сексуальное, а также финансовое насилие (Hall, 2016). Примерно 10% пожилых людей ежегодно подвергаются жестокому обращению (Acierno, 2010). Выявленные факторы риска — стресс, когнитивные нарушения, потребность в ежедневной помощи, конфликтные семейные отношения, плохая социальная поддержка (Hoover, 2014). Пожилые жертвы могут страдать от последующей депрессии, тревоги, ПТСР и плохого самочувствия (Acierno, 2017; Wong, 2017).
Объективные признаки жестокого обращения — пролежни, плохая гигиена, плохое соблюдение режима приема лекарств или признаки травмы, сексуального насилия, обезвоживания или недоедания. Психологические признаки включают депрессию, тревогу, страх, неопределенные соматические жалобы и социальную замкнутость (Lachs, 2015). В большинстве штатов врачи обязаны сообщать о подозрениях в жестоком обращении с пожилыми людьми, и Министерство юстиции каждого штата публикует «обязательную отчетность» (2016). При обнаружении признаков сексуального и физического насилия привлекают местные правоохранительные органы.
Сообщения о др. формах жестокого обращения обычно подают в Агентство по защите взрослых данного штата (National Adult Protective Services, 2018).
г) Насилие co стороны близкого партнера. Насилие со стороны близкого партнера — вред, причиненный одним близким партнером др. с намерением причинить боль или контролировать поведение. Ранее использовали термины «домашнее насилие», «насилие в отношении женщин» и «насилие по гендерному признаку». «Насилие на почве защиты чести» — тип насилия, при котором члены семьи мужского пола действуют против членов семьи женского пола с целью сохранить честь семьи в обществе.
Насилие со стороны близкого партнера принимает различные формы и включает сексуальное и физическое насилие, преследование, психологическую агрессию или принуждение (Breiding, 2015). В США 1/3 женщин в течение своей жизни подвергались физическому насилию со стороны близкого партнера, 1/4 страдала от жестокого насилия, а 16% описывали сексуальное насилие (Smith, 2017). С насилием со стороны близкого партнера чаще сталкиваются подростки и те, кто были свидетелями насилия в детстве (Jung, 2019; Капп, 2018; Smith, 2017). Насилию также могут подвергаться беременные (Palladino, 2011; Shadigian, 2005).
1. Диагностика. В 2015 г. в США 45% убийств женщин были следствием насилия со стороны близкого партнера (Jack, 2018). Существуют выраженные отдаленные последствия насилия в отношении психического здоровья, такие как ПТСР, тревога, депрессия, попытки самоубийства и злоупотребление ПАВ (Iverson, 2013). Хронические соматические жалобы часто включают желудочно-кишечную дисфункцию, боль в области половых органов и др. хроническую боль (Campbell, 2002; CDC, 2008). Влияние на половую функцию обсуждается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Женщины, подвергшиеся насилию, гораздо чаще обращаются за помощью к врачу. Хотя некоторые специалисты могут чувствовать себя неловко, расспрашивая пациенток, исследователи согласны с тем, что самое важное, что врач может сделать для женщины, подвергшейся насилию, — это спросить о нем (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).
2. Лечение. Если пациент рассказывает о факте насилия со стороны близкого партнера, врачу необходимо объяснить, что многие женщины переживают насилие и большинство из них боятся признаться в этом. После того как пациент раскрывает факт насилия, врач должен выразить готовность обсуждать вопросы взаимоотношений пациентки с партнером в любое время. Врач предоставляет информацию относительно ресурсов социальной помощи населению.
Нанесение побоев — преступление, но лишь в немногих государствах сообщение о факте насилия со стороны близкого партнера обязательно. Каждый врач должен знать законы своего штата. Durborough и соавт. составили один такой список (2013). Желательно, чтобы врачи подробно зафиксировали доказательства физического насилия. Такие данные могут потребоваться в случае возбуждения уголовного дела.
д) Калечащие операции на женских половых органах. Эта практика относится к нанесению увечий женским половым органам без мед. необходимости. В США считается федеральным преступлением делать операцию на половых органах девушке <18 лет без мед. необходимости либо отправлять или пытаться отправить ее за пределы страны, чтобы провести такую операцию.
Калечащие операции на женских половых органах практикуют в странах Африки, Ближнего Востока и Азии. Около 200 млн женщин во всем мире прошли одну из этих процедур, и в 2012 г. 513 000 девочек в США были подвержены риску проведения этой процедуры (Goldberg, 2016; UNICEF, 2016). Важно понимать особенности др. культур, потому что многие женщины м.б. оскорблены предположением, что они подверглись насилию или были покалечены (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). BO3 (2008) приводит четыре типа практики нанесения увечий женским половым органам (см. табл. 21).
Отдаленные послеоперационные осложнения и шрамы включают бесплодие, хроническую боль в области наружных половых органов, снижение качества сексуальной жизни, частые урогенитальные инфекции, трудности прохождения менструальной крови и образование невромы вульвы, эпидермоидной кисты или келоидного рубца (Almroth, 2005; Andersson, 2012; World Health Organization, 2018). Может оказаться невозможным проведение скрининга рака шейки матки.
Женщинам с выраженными симптомами после процедур III типа рекомендована дефибуляция, включающая разрез рубцовой ткани для расширения входа во влагалище. После операции качество сексуальной жизни улучшается (Krause, 2011; Nour, 2006). Результаты реконструкции клитора неоднозначны, а исходные данные ограничены. Реконструкции клитора успешны в 75% случаев. Усиление полового влечения, улучшение качества сексуальной жизни и уменьшение диспареунии наступают в 40-60% случаев. У 2-20% женщин наблюдается ухудшение исходной чувствительности клитора (Berg, 2018).
Во время подготовки к операции по реконструкции клитора команде специалистов необходимо обсудить с пациенткой все нюансы и возможные риски (De Schrijver, 2016).
