Рентгенография широко используется в гинекологической практике. При резких болях в животе чаще всего проводят такие исследования, как рентгенография ГК в вертикальном положении, чтобы исключить скопление воздуха под диафрагмой, также выполняют обзорную рентгенографию ОБП, чтобы исключить уровни воздуха и жидкости в петлях кишечника. Рентгенографию в положении лежа на спине рекомендуют для измерения ширины петли кишечника.
Эти исследования обычно проводят в первую очередь при подозрении на непроходимость или прободение кишечника. Важно отметить, что если пациент недавно перенес лапаротомию или лапароскопию, то на снимках часто визуализируется воздух в субдиафрагмальном пространстве. Рентгенограмма БП в положении лежа на спине включает оценку состояния почек, мочеточников и мочевого пузыря. Это исследование помогает выявить внематочное расположение ВМС или наличие камней в чашечно-лоханочной системе.
Рентгенография также м.б. информативной для диагностики гинекологических ЗНО. Напр., рентгенографию ГК проводят для выявления метастазов в легких, что позволяет стадировать онкологический процесс и наблюдать за динамикой после первоначального лечения.
а) Внутривенная пиелография. С помощью экскреторной урографии, также называемой в/в-пиелографией, можно получить серийные изображения МВП. Предварительная рентгенограмма до введения в орган контрастного в-ва помогает выявить рентгеноконтрастные мочевые камни. Затем в/в вводится контрастное в-во и с помощью концентрирующей способности проксимальных канальцев почечная паренхима становится рентгеноконтрастной за 1-3 мин. Рентгенограмма контрастированной почки показывает размер, контур и ось почки.
Далее на рентгенограмме, полученной через 5 мин после введения препарата, визуализируется, как контрастное в-во проникает в собирательную систему. Пиелограмма помогает оценить симметричность и скорость экскреции почечных чашечек и проксимального отдела мочеточников. Серийные изображения получают по мере того, как более дистальный отдел собирательной системы и мочевой пузырь заполняются контрастным в-вом. Заключительным снимком считается рентгенограмма с определением остаточной порции мочи.
До 5-10% женщин имеют аллергическую реакцию на йодсодержащее контрастное в-во, и от 1 до 2% реакций являются опасными для жизни. Кроме того, гиперосмолярное ионное контрастное в-во м.б. нефротоксичным из-за тубулярного инсульта и ишемического поражения. У женщин с СД, нарушением функций почек и ЗСН контрастное в-во может оказаться нефротоксичным.
В качестве альтернативы используются неионные низко- и изоосмолярные йодированные контрастные в-ва, которые снижают частоту аллергических реакций в 5-30 раз и являются менее нефротоксичными (Mishell, 1997). В настоящий момент большинство мед. учреждений больше не используют в/в гиперосмолярный ионный контраст.
Перед операцией в/в-пиелографию проводят для выявления аномалий строения МПС, связанных с врожденными дефектами, или для диагностики сдавления нижних МВП прилегающим новообразованием. Однако часто предоперационную в/в-пиелографию заменяют многопрофильными протоколами КТ-урографии, выполняемыми на многосрезовых КТ-сканерах (Beyersdorff, 2008).
В настоящее время в/в-пиелография широко применяется для стадирования рака шейки матки, поэтому многие специалисты заменяют КТ на в/в-пиелографию. Однако стоит отметить, что КТ позволяет одновременно визуализировать шейку матки, параметрий, матку, придатки, забрюшинные ЛУ, печень и мочеточники.
При подозрении на нефролитиаз Амер, коллегия радиологов рекомендует проводить оценку состояния МПС с использованием неконтрастной КТ, учитывая высокую чувствительность метода для диагностики конкрементов (Moreno, 2015). Для оценки гематурии наиболее подходящим считается сочетание неконтрастной и контрастной КТ (КТ-урография). Несмотря на то что в/в-пиелография имеет более высокое разрешение, согласно текущим рекомендациям, требуется первоначальная одноэтапная оценка МПС с помощью КТ.
КТ часто проводят вне зависимости от результатов в/в-пиелографии для выявления аномалий строения МПС (Cowan, 2007, 2012).
Тем не менее в/в-пиелография играет важную роль в послеоперационном периоде и при необходимости снижения радиационного воздействия. В частности, лучевая нагрузка при в/в-пиелографии для взрослых составляет в среднем от 1 до 10 мЗв, в то время как лучевая нагрузка при КТ-урографии для взрослых — в среднем от 10 до 30 мЗв (Moreno, 2015).
б) Микционная цистоуретрография и уретрография с созданием в уретре положительного давления. Данные рентгенографические исследования используются для оценки состояния уретры у женщин. При микционной цистоуретрографии небольшой катетер вводят в мочевой пузырь и нагнетают контрастное в-во. При наличии дивертикула мочеиспускательного канала он заполняется контрастом. При подозрении на пузырно-влагалищный или уретеровагинальный свищ виден след контрастного в-ва, соединяющий две пораженные структуры.
Для сравнения: МРТ позволяет лучше визуализировать уретральные аномалии и является более чувствительным методом для определения границ дивертикулов со сложной структурой, чем микционная цистоуретрография или уретрография с созданием в уретре «+» давления (Chou, 2008; Neitlich, 1998). По этой причине микционная цистоуретрография в настоящее время чаще используется для оценки повреждений нижних МВП, напр. при формировании свищей, а также у пациентов с длительной задержкой мочи, недержанием мочи или подозрением на везикоуретеральный рефлюкс.
Уретрография с созданием в уретре «+» давления в настоящее время используется редко, более подробно этот метод описан в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Это главным образом связано с меньшим числом специалистов, умеющих проводить данное исследование, трудностями с поиском подходящего оборудования и более высокой чувствительностью МРТ-визуализации.
в) Гистеросальпингография. Этот рентгеновский метод визуализации обычно используется при подозрении на бесплодие трубно-перитонеального или маточного фактора для оценки состояния эндоцервикального канала, полости эндометрия и проходимости маточных труб. В полость матки вводится рентгеноконтрастное в-во через канал шейки матки. В среднем гистеросальпингографию проводят за 10 мин, что включает ~90 с рентгеновского излучения. Доза облучения яичников составляет от 0,01 до 0,02 Гр.
Как отмечалось ранее, для оценки проходимости маточных труб многие специалисты предпочитают проводить контрастную эхогистеросальпингоскопию вместо гистеросальпингографии.
Гистеросальпингографию проводят между 5-м и 10-м днями цикла. В это время прекращение менструации сводит к минимуму риск инфекционных осложнений и риск «смывания» яйцеклетки из маточной трубы после овуляции. За 30 мин до проведения гистеросальпингографии необходимо принять НПВС. Для начала баллонный катетер или канюля водится за внутренний зев в нижнюю полость матки, т.к. это наименее болезненное место. Однако при необходимости катетер также можно расположить непосредственно за внешним зевом в пределах эндоцервикального канала.
(Слева) Нормальная ГСГ в передне-задней проекции: контуры полости матки гладкие, отчетливо видны все сегменты маточных труб (интерстициальный, истмический, ампулярный), контрастное вещество беспрепятственно поступает по обеим маточным трубам в брюшную полость.
(Справа) ГСГ в переднезадней проекции: матка имеет две полости, разделенные между собой толстой перегородкой. Шейка матки одна. Предполагается матка с перегородкой или двурогая матка. Для исследования наружного контура матки необходимо выполнить МРТ или 3D УЗИ.
В некоторых случаях м.б. показана парацервикальная блокада, напр. при стенозе шейки матки. Поскольку быстрая инъекция может вызвать спазм маточных труб, медленное введение не более 3-4 мл контрастного в-ва позволяет четко визуализировать полость матки. Как правило, исследование выполняют в нескольких проекциях: предварительное изображение перед введением контраста, проекция, показывающая заполнение полости матки, и проекция, демонстрирующая попадание контраста из труб в БП. Как правило, в конце обследования получают дополнительное изображение со сдутым катетером в эндоцервикальном канале. Это необходимо для оценки нижней части полости матки и внутреннего зева.
Полость эндометрия в норме обычно имеет треугольную или иногда Т-образную форму в переднезадней проекции. В боковой проекции она имеет продолговатую форму. Контур эндометрия, как правило, гладкий. Иногда могут визуализироваться изолированные или диффузные полипообразные дефекты наполнения. Их трудно отличить от полипов эндометрия или гиперплазии. При введении пузырьков воздуха в полость могут появляться артефакты. Часто в этих случаях проводят соногистерографию для дальнейшего исследования полости матки.
Противопоказаниями к гистеросальпингографии служат инфекционные процессы, активное маточное кровотечение, беременность и аллергия на йод. Осложнения при гистеросальпингографии встречаются редко, из них риск острой тазовой инфекции составляет <1%, но может повышаться до 3% у женщин с инфекционными заболеваниями в анамнезе {Stumpf, 1980). У пациентов, не имевших в анамнезе инфекционных заболеваний, гистеросальпингографию проводят без приема АБ с целью профилактики. Если при гистеросальпингографии выявляется расширение маточных труб, то для снижения частоты развития ВЗОМТ после процедуры гистеросальпингографии назначают доксициклин внутрь 100 мг Q12H 5 дней.
При наличии тазовой инфекции в анамнезе перед процедурой рекомендовано вводить доксициклин и продолжать прием АБ при диагностике расширенных маточных труб (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Могут возникать тазовые боли, перфорация матки и вазовагальные реакции. Потенциальными рисками при введении контрастного в-ва являются аллергическая реакция и попадание в-ва в сосудистую систему.
г) Селективная сальпингография. В некоторых случаях невозможно определить, вызвана ли непроходимость маточных труб при гистеросальпингографии анатомической окклюзией или спазмом. Описанную в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) гистероскопическую катетеризацию маточных труб проводят для выявления и лечения многих случаев проксимальной окклюзии маточных труб. Кроме того, можно провести такую процедуру, как трансцервикальная селективная сальпингография и катетеризация маточных труб под флюороскопическим контролем.
Подобно гистеросальпингографии, она выполняется во время фолликулярной фазы. Катетер вводят через шейку матки и продвигают к отверстию маточной трубы. Положение катетера проверяется с помощью флюороскопии при введении водорастворимого или малорастворимого контрастного в-ва. После преодоления непроходимых маточных труб контрастное в-во заполняет контур маточной трубы.
Если проксимальная непроходимость труб сохраняется, через внутреннюю канюлю катетера пропускают проволочный проводник, продвигают к области обструкции и совершают аккуратные движения, преодолевая обструкцию. Затем проводник убирают и через катетер вводят контрастное в-во для подтверждения проходимости маточных труб. Данная методика эффективна при диагностике и лечении блока проксимального отдела маточных труб, как указано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) {Capitanio, 1991; Thurmond, 1991).
д) Денситометрия костей. В зависимости от минеральной плотности костной ткани, она в разл. степени поглощает рентгеновские лучи. Таким образом можно определить плотность костной ткани в разл. отделах. Однако с помощью этих исследований нельзя оценить темп ремоделирования костной ткани за текущий или прошедший период {Kaplan, 1995).
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия позволяет измерить минеральную плотность костной ткани (кортикального и губчатого в-ва) и является предпочтительным методом диагностики остеопороза. Кроме этого, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дает возможность контролировать эффективность лечения. При двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии генерируется пучок двухэнергетического излучения, что дает возможность с точностью измерить плотность костной ткани в бедре и позвоночнике. Сканирование позвоночника обычно проводят между I и II поясничными позвонками.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — точный метод, имеет низкую дозу облучения (<5 мБэр) и хорошо переносится пациентами, т.к. время процедуры обычно составляет от 5 до 15 мин (Jergas, 1993). Недостатком двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии является то, что это 2D-метод, с помощью которого невозможно различить кортикальное и губчатое в-во. Кроме того, остеофиты, кальцификация аорты и артрит могут приводить к ложному повышению плотности костной ткани.
Количественная КТ помогает оценить минеральную насыщенность губчатой костной ткани с высоким костным обменом. При количественной КТ используются несколько рентгеновских лучей для получения поперечного среза тела позвонка. Поскольку скорость «костного оборота» в губчатой костной ткани почти в 8 раз выше, чем в кортикальной, этот метод позволяет обнаружить ранние метаболические изменения.
Количественная КТ дает информацию об объеме минеральной плотности ткани, что особенно важно, если после проведения необходимо дополнительное исследование минеральной плотности костей (Damilakis, 2007). Несмотря на высокую точность, количественная КТ не соответствует критериям диагностики, одобренным ВОЗ, и обычно не используется в качестве метода скрининга.
