Первичные консультации акушеров-гинекологов позволяют выявить ведущие причины женской заболеваемости и смертности. В 2016 г. ACOG обновила рекомендации по скринингу наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний (2016с). USPSTF регулярно пересматривает основные принципы скрининга, с которыми можно ознакомиться на их сайте.
Многие из этих вопросов рассматриваются ниже и в отдельных статьях на сайте - просим Вас также пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Вакцинация женщин. Важный вопрос — необходимость первичной и повторной вакцинации. В табл. 4 приведены рекомендуемые графики иммунизации, меры предосторожности и противопоказания для взрослых.
Одновременное введение нескольких вакцин в большинстве случаев безопасно.
б) Онкологический скрининг:
1. Рак толстой кишки. В США рак толстой кишки считается третьей ведущей причиной смертности от рака у женщин, уступая раку легких и раку МЖ (Siegel, 2019). Уровень заболеваемости и смертности от этого типа рака снизился за последние 20 лет благодаря усовершенствованным методам скрининга. Индивидуальный подбор методов и стратегии скрининга для каждого отдельного пациента м.б. более эффективным (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a).
Для пациентов в группе среднего риска развития колоректального рака в 50-75 лет рекомендован скрининг с помощью любого из методов, приведенных в табл. 5 (Smith, 2018а). Заболеваемость колоректальным раком выше среди представительниц негроидной расы в США, и Американская рабочая группа по колоректальному раку рекомендует начать проведение скрининга у этих пациенток в 45 лет (Rex, 2017).
Среди представителей ЗО ведется много споров о влиянии расы человека на частоту возникновения рака толстой кишки. Данные исследований, которые могли бы поддержать необходимость проведения скрининга в более раннем возрасте, отсутствуют. Др. руководящие принципы, в т.ч. рекомендации USPSTF (2016а), пока не поддерживают идею проведения скрининга в более раннем возрасте.
Методы прямой визуализации позволяют выявлять раковые и предраковые состояния. При колоноскопии визуализируется вся толстая кишка. При необходимости во время исследования м.б. выполнена биопсия. Лабораторные исследования включают анализ кала на скрытую кровь, фекальный иммунохимический тест и ДНК-фекальный тест.
Колоноскопия позволяет проводить скрининг и одновременную диагностическую оценку. Этот метод часто предпочтителен для выявления колоректального рака. Пациентам в группе среднего риска с нормальными результатами рекомендуется повторять обследование 1 раз в 10 лет. Анализ кала на скрытую кровь в кале проводят ежегодно. Пациент самостоятельно собирает 2-3 образца кала и сдает биоматериал на анализ.
Этот метод основан на хим. реакции окисления между Hb и α-гваяковой кислотой, из которой состоит гваяковая бумага. Однако анализ на скрытую кровь в кале не специфичен для человеческой крови, и некоторые факторы могут приводить к л/п-результатам, напр. избыточное употребление красного мяса или железа. Витамин С может вступать в упреждающую реакцию с реагентами и приводить к л/о-результатам (Park, 2010).
Все эти факторы необходимо учитывать и устранить за 3 дня до тестирования. Необходимо избегать приема НПВС за 7 дней до анализа, чтобы ограничить риск раздражения желудка и кровотечения.
В качестве альтернативы используют фекальный иммунохимический тест, который основан на иммунной реакции на человеческий Hb. Как и для анализа на скрытую кровь, для фекального иммунохимического теста используют образцы кала, но этот анализ не требует предварительной подготовки.
Преимущества фекального иммунохимического теста — большая специфичность для человеческой крови, меньшее количество л/п-результатов и высокая точность обнаружения колоректального рака (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a). Существует новая методика, которая включает фекальный иммунохимический тест в сочетании с тестированием на измененные биомаркеры ДНК в клетках в кале. Один из одобренных FDA тестов — Cologuard («Колоректальный страж»).
Этот анализ позволяет проверить стул на ДНК и на биомаркеры Hb, связанные с колоректальным раком (Imperiale, 2014). При «+»-результатах любого из этих трех анализов кала требуется дальнейшее обследование с помощью колоноскопии.
При осмотре пациентки с жалобами на боли в области малого таза акушер-гинеколог часто проводит анализ кала на скрытую кровь в диагностических целях. Этот единственный образец кала не считается достаточным для скрининга колоректального рака.
Эти рекомендации подходят пациентам из группы среднего риска. У пациентов в группе высокого риска в анамнезе существуют характерные факторы. Если при опросе пациента отмечен отягощенный наследственный анамнез и у ближайших родственников был колоректальный рак, аденоматозные полипы, рак толстой кишки, хронические ВЗК или синдром Линча, то такие пациенты относятся к группе высокого риска (Smith, 2018).
2. Рак легких. В США рак легких составляет 13% всех новых случаев рака, диагностированных у женщин в 2019 г. (Siegel, 2019). Рак легких — основная причина смерти от рака у мужчин и у женщин. Кумулятивное воздействие табачного дыма — важный фактор риска развития рака легких. Поэтому всех курильщиков необходимо предупреждать о риске табакокурения и мотивировать их отказаться от вредной привычки.
Скрининг рака легких с помощью низкодозной КТ рекомендуется проводить людям без сопутствующих заболеваний в возрасте 55-74 лет с 30-летним или более длительным стажем курения, активно курящим или бросившим курить в течение последних 15 лет. Количество пачек в год рассчитывают путем умножения количества пачек, выкуриваемых в день, на количество лет курения.
Статистика ведется из расчета, что одна пачка содержит 20 сигарет. Хотя РОГК — распространенный диагностический метод обследования, ее не рекомендуют использовать для скрининга рака легких.
3. Рак кожи. За последние 30 лет в США возросла заболеваемость раком кожи (меланомные и немеланомные заболевания). По данным исследований, в 2019 г. меланома должна была стать причиной 1% всех летальных случаев от рака среди женщин (Siegel, 2019). К рискам развития рака кожи относятся светлый цвет лица, частые солнечные ожоги, рак кожи в анамнезе или у ближайших родственников, наличие большого количества родинок (>100).
Эксперты USPSTF (2016b) отмечают, что в настоящее время недостаточно данных для рекомендации скрининга рака кожи у всего взрослого населения. Врачам рекомендуют использовать систему ABCDE для оценки кожных поражений и назначения соответствующей терапии: asymmetry — асимметрия, border irregularity — неровность края, color — цвет, diameter — диаметр (>6 мм) и evolving over time — изменения за последнее время.
в) Изменение образа жизни:
1. Курение. Табакокурение — ведущая предотвратимая причина ряда онкологических, легочных заболеваний и ССЗ (Barboza, 2016). Курение у женщин приводит к снижению репродуктивной функции и осложнениям беременности.
Почти 70% ежедневно курящих взрослых хотели бы бросить курить, и —1/2 пытались бросить курить в прошлом году. Согласно рекомендациям USPSTF, врачам необходимо собирать анамнез по табакокурению среди пациентов, советовать им отказаться от курения и проводить поведенческую терапию (Siu, 2015).
Поведенческая терапия м.б. эффективной при любых изменениях образа жизни, связанных со здоровьем. «Правило пяти А» (ААААА) — полезная стратегия для мотивации пациентов:
• Ask — спросить каждого пациента об употреблении табака.
• Advise — советовать всем пациентам бросить курить.
• Assess — оценить готовность бросить пациента курить и решить, находится ли он на стадии 1) отсутствия понимания проблемы, 2) осознания проблемы, 3) подготовки к решению проблемы или 4) действия. В зависимости от стадии можно переходить к дальнейшему обсуждению.
• Assist — оказать помощь при попытках бросить курить (разработать план вместе).
• Arrange — обсудить итоги на повторном приеме.
Существует много методов поведенческой терапии, включая групповые программы, краткие индивидуальные сеансы поведенческого консультирования или даже дистанционные консультации. Эти источники предоставляют бесплатную, основанную на фактических данных информацию, профессиональную помощь, а в некоторых случаях бесплатные или льготные лекарства для отказа от курения.
К фармакотерапевтическим методам лечения, одобренным FDA, относится прием бупропиона SR, варениклина и никотиновая заместительная терапия. Они м.б. использованы в сочетании с поведенческой терапией и повышают вероятность отказа от табакокурения. При необходимости женщинам можно предложить фармакологические методы лечения, способствующие отказу от курения, которые перечислены в табл. 6.
Гинекологи могут назначить эту терапию при наличии опыта использования методов лечения или направить пациента с этим вопросом к др. специалистам (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014).
2. Физическая нагрузка. Регулярная ФН позволяет предотвратить ИБС, СД, остеопороз, ожирение, депрессию, бессонницу, а также различные онкологические заболевания (Piercy, 2018). Физические упражнения помогают снизить МТ, поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, понизить МТ и уровень ЛПНП (Eckel, 2014).
В 2018 г. 10% случаев преждевременной смерти было вызвано недостаточной физической активностью (Piercy, 2018). МЗ и социальные службы США (2018) рекомендуют >150 мин умеренной физической активности в неделю или 75 мин интенсивной активности в неделю. Для определения интенсивности ФН при консультировании пациентов используют «разговорный тест». При выполнении аэробных упражнений средней интенсивности женщина может говорить, но не может петь.
При интенсивной нагрузке человек не может сказать больше нескольких слов, не делая паузы для дыхания. Также рекомендуется повышать уровень повседневной физической активности, напр. подниматься по лестнице, а не на лифте (Piercy, 2018).
Согласно некоторым исследованиям, полезно 1 раз в 2 нед выполнять упражнения для укрепления мышц, в которых задействованы все основные группы мышц. Малоподвижный образ жизни, особенно сидячий, несет большие риски для здоровья.
3. Ожирение:
- Риски ожирения для женщин. В 2016 г. 40% женщин в США страдали ожирением. За последние 10 лет наблюдается устойчивый рост количества женщин с ожирением (Hales, 2018). Возможные последствия избыточной МТ (ИМТ) включают СД, НАЖБП, АГ, гиперлипидемию, болезни сердца, остеоартрит и СОАС. Среди гинекологических проблем, связанных с ожирением, следует выделить аномальные маточные кровотечения, риск развития рака эндометрия, ановуляцию.
Некоторые гормональные контрацептивы и экстренные контрацептивы м.б. менее эффективны у женщин с ожирением. У женщин с ожирением более высокий риск родоразрешения путем кесарева сечения. Также они находятся в группе риска по гестационному СД, преэклампсии и послеродовым кровотечениям (Hawkins, 2018). Даже если врач — не специалист в области контроля МТ, необходимо определять степень ожирения, назначать первичную терапию и направлять пациента на дообследование у профильного специалиста.
Оценку степени ожирения проводят с помощью расчета ИМТ. ИМТ, хотя и не считается показателем содержания жира в организме, важен для оценки риска развития осложнений, связанных с лишней МТ. Существует множество онлайн-калькуляторов. Для подростков и детей ИМТ корректируется с учетом возраста и пола и рассчитывается как процентиль. В табл. 7 приведены показатели для измерения недостаточной, ИМТ и ожирения для подростков и взрослых.
Ниже приводятся показатели для измерения ожирения у взрослых. Ожирение первой степени — ИМТ 30-34,9 кг/м2, второй степени — 35-39,9 кг/м2, третьей степени — >40 кг/м2. Ожирение третьей степени часто называют морбидным ожирением.
Не существует стандартных лабораторных исследований, показанных для женщины с ожирением. Оценку сопутствующих заболеваний проводят с учетом особенностей семейного и социального анамнеза. На первом этапе измеряют АД, проводят скрининг уровня липидов и глюкозы натощак, а также мониторинг функции ЩЖ.
В РФ для диагностики ожирения назначают*:
{2В} Анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровней общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, АЛТ, ACT, свободного и связанного билирубина с целью диагностики метаболических нарушений.
{2А} При наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма рекомендуется исследование уровней общего и свободного тестостерона, ЛГ, ФСГ, глобулина, связывающего половые стероиды для ДД-форм гипогонадизма.
{4С} Пациентам с ИМТ >40 кг/м2 рекомендуется исследование уровня ПТГ в крови и 25(OH)D для оценки обеспеченности витамином D и диагностики вторичного гиперпаратиреоза.
{2В} УЗИ ОБП для диагностики ЖКБ и НАЖБП.
{5В} При наличии клинических проявлений СОАС рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии, по показаниям — полисомнографии.
{5С} Для обследования пациентов с АГ, ИБС, ХСН рекомендуется регистрация ЭКГ или ЭхоКГ.
{5С} Пациентам с ожирением, готовящимся к бариатрической операции, рекомендуется дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
{4С} Проведение эзофагогастроскопии, микробиологического (культурального) исследования биоптата стенки желудка на Helicobacter pylori, определение ДНК Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка методом ПЦР для назначения превентивной терапии перед хирургическим лечением ожирения.
P.S. * КР РФ «Ожирение», 2020 г.
При повышенном ИМТ врач оценивает готовность пациентки к коррекции образа жизни и назначает соответствующую терапию с динамическим контролем или направляет к профильному специалисту. Также обсуждают вопросы, касающиеся предыдущих попыток похудания, причины, препятствующие изменению питания и физической активности, а также вредных привычек питания.
- Лечение ожирения. Для эффективной потери МТ необходимо оказывать помощь пациентам при переходе к более здоровому питанию, регулярной физической активности и дефициту калорий. Первоначальная цель — достичь 5-10% потери МТ в течение первых 6 мес лечения (Jensen, 2014; National Heart, Lung and Blood Institute, 2013). Ограничение количества потребляемых калорий — важнейшая часть похудания, а повышенная и постоянная физическая активность особенно важна для поддержания здоровья. В табл. 8 приведены рекомендации по терапии у женщин с ИМТ или ожирением.
Один из самых эффективных методов — самоконтроль с помощью трекера калорий и активности. Многие бесплатные версии доступны онлайн или через приложения для смартфонов. Женщинам рекомендуется придерживаться низкокалорийной диеты и соблюдать дефицит 500 ккал/сут. В сутки рекомендуется потреблять 1200-1500 ккал (Jensen, 2014; National Heart, Lung, and Blood Institute, 2013).
В дополнение к диете и физическим упражнениям отдельным пациентам с ожирением м.б. рекомендованы фармакологические или хирургические методы лечения. В табл. 9 приведены особенности препаратов для похудания. Орлистат — обратимый ингибитор желудочной и панкреатической липазы. Он блокирует переваривание и всасывание 30% пищевых жиров (Kushner, 2018). Распространенные побочные эффекты препарата — масляный стул и учащенная дефекация.
В редких случаях сообщалось о тяжелых повреждениях печени, что отражено в инструкции к препарату (FDA, 2010). Орлистат может снижать скорость всасывания жирорастворимых витаминов, и пациентам рекомендуется ежедневно принимать пероральные поливитамины (Bray, 2013). Орлистат не снижает эффективность оральных контрацептивов при совместном приеме (Hartmann, 1996).
Этот препарат не рекомендуется принимать во время беременности, но он не обладает тератогенным действием (Kallen, 2014). Орлистат плохо всасывается и с небольшой вероятностью содержится в грудном молоке в период лактации (Briggs, 2017).
С 2012 г. FDA одобрил четыре препарата: лорка_серин, [фентермин + топирамат], [налтрексон + бупропион] и лираглутид. Каждый из них подавляет аппетит, и они эффективны в сочетании с низкокалорийной диетой. Эти ЛС соответствовали строгим требованиям FDA, которые включали предопределенные показатели эффективности (потеря МТ в среднем на 5% через 1 год) и данные постмаркетинговых долгосрочных исследований исходов ССЗ (Kushner, 2018). FDA рекомендует проводить оценку потери МТ через 3-4 мес.
По данным некоторых исследований, пациенты, которые не могут похудеть на раннем этапе, медленнее теряют МТ в конце первого года. Подбор ЛС происходит индивидуально и м.б. обусловлен сопутствующими заболеваниями. Напр., лираглутид м.б. более подходящим препаратом для женщин с СД (Khera, 2016). Ни один препарат не рекомендуется принимать во время беременности или лактации.
Лоркасерин — агонист серотониновых рецепторов, подавляющий аппетит. [Налтрексон + бупропион] — сочетание налтрексона, одобренного FDA для лечения алкогольной зависимости и блокады опиоидных рецепторов, и бупропиона — антидепрессанта и средства для прекращения табакокурения.
[Фентермин + топирамат] — комбинированный препарат. Дозу можно постепенно увеличивать по мере необходимости. Этот препарат обладает фетотоксичным свойством. Назначая его, врачи принимают участие в Программе оценки и снижения рисков.
Лираглутид — агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1, который пациент вводит п/к самостоятельно. Согласно данным исследований, потеря МТ составляет в среднем 6-8% (Davies, 2015; Pi-Sunyer, 2015). Лираглутид повышает риск развития панкреатита и противопоказан женщинам с медуллярной карциномой ЩЖ, а также пациентам с множественной эндокринной неоплазией в семейном или личном анамнезе (Novo Nordisk, 2017).
Бариатрическая хирургия м.б. рекомендована женщинам с ИМТ ≥40 или с ИМТ ≥35 при наличии др. сопутствующих заболеваний (Garber, 2018). Существует три доступные лапароскопические процедуры, которые делятся на две категории: рестриктивные (бандажирование желудка, желудочный рукав) или мальабсорбтивные (желудочное шунтирование). Бандажирование желудка заключается в наложении регулируемого пластикового кольца вокруг желудка для ограничения потребления пищи. В ходе рукавной гастрэктомии хирург удаляет 80% тела желудка.
Это приводит к тому, что желудок принимает форму трубки или «рукава». Ограничительные процедуры приводят к умеренной потере МТ. Послеоперационные осложнения наступают редко (Wolfe, 2016).
Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру заключается в формировании маленького желудочного мешочка, который соединяется непосредственно с тонкой кишкой в обход ДПК. Это уменьшает количество поглощаемых калорий и питательных в-в и может привести к существенной потере МТ у людей с морбидным ожирением. Желудочное шунтирование приводит к лечению коморбидности и снижению смертности. Распространенные отдаленные последствия — мальабсорбция микроэлементов, таких как железо, фолиевая кислота, кальций/витамин D и витамин В12 (Abdeen, 2016).
После бариатрической хирургии пациенткам рекомендуется отложить беременность на 12-24 мес (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Быстрая потеря MT в этот период повышает риск ЗВУР. По мере снижения МТ показатели фертильности в целом улучшаются, а шанс наступления беременности возрастает (Merhi, 2009). После проведения бариатрической хирургии необходимо использовать эффективные методы контрацепции.
Эффективность противозачаточного пластыря ниже у пациенток с МТ >90 кг (Zieman, 2002), а контрацептивный эффект оральных контрацептивов у пациенток после хирургического вмешательства м.б. ниже из-за плохой абсорбции (Curtis, 2016).
4. Сердечно-сосудистые заболевания. ССЗ — ведущая причина смерти в США. В 2011-2014 гг. 36% женщин страдали ССЗ и >410 000 скончались от осложнений ССЗ (Benjamin, 2018). Стратификация сердечно-сосудистого риска позволяет выявить пациентов, которым необходимо лечение или консультация профильного специалиста (табл. 10). Нормативные показатели физической активности, уровня глюкозы и липидов, АД, а также способы отказа от табакокурения обсуждаются выше в данной статье.
5. Артериальная гипертензия. Почти 45 млн американских женщин страдают АГ, что составляет 33% женщин в США с 2011 по 2014 г. Риск АГ повышается с возрастом и выше у представительниц негроидной расы по сравнению с представителями др. рас (Benjamin, 2018). АГ повышает риск развития ИМ, инсульта, ЗСН, заболеваний почек и периферических сосудов. Хроническая АГ и ее потенциальные методы лечения могут ограничить выбор контрацептивных средств для некоторых женщин. Гинекологи должны быть знакомы с ДК АГ.
В рамках скрининга взрослых пациентов Американская ассоциация сердца (2017) рекомендует измерять АД с 20 лет и, если давление находится в пределах нормы, то проводить измерение каждые 2 года (табл. 11). Для пациентов с повышенным давлением оценка проводится не реже 1 раза в год.
Измерение АД проводят сидя в кресле, рука пациента должна лежать на столе на уровне сердца. Для более точного результата рекомендуются спокойный отдых в течение нескольких минут перед измерением давления и воздержание от употребления табака и кофеина непосредственно перед проверкой. Выбирают манжету соответствующего размера: раздуваемая часть манжеты должна охватывать >80% окружности руки. Если определяют повышенное АД по крайней мере дважды в течение одной или нескольких недель, то диагностируют ГБ.
При постановке диагноза «хроническая АГ» следует оценка модифицируемых и немодифицируемых факторов риска ССЗ. Перед началом терапии рекомендуется обследование, которое включает ЭКГ, ОАМ, ОАК, оценку уровня глюкозы в крови, липидный профиль, анализ функции ЩЖ, измерение уровня калия и креатинина в сыворотке крови. Более тщательное обследование показано только в случае, если уже проводится терапия АГ (табл. 12) (Whelton, 2018).
Лечение также включает изменение образа жизни, который влияет на ССЗ. Однако если АД значительно повышено или изменение образа жизни не стабилизирует давление, то для снижения риска отдаленных осложнений может потребоваться фармакологическое лечение. Рекомендации приведены в табл. 13, а целевой уровень АД при лечении составляет <130/80 мм рт.ст.
6. Инсульт. Инсульт — пятая ведущая причина смертности в США, и в 2014 г. 425 000 американских женщин перенесли инсульт впервые или повторно (Benjamin, 2018). Гендерные факторы риска развития инсульта у женщин включают АГ, ФП, мигрени с аурой и прием КОК. Применение низких доз ацетилсалициловой кислоты («Аспирина») для первичной профилактики ССЗ рекомендуется только женщинам без риска кровотечений в возрасте 50-59 лет и с риском ССЗ >10%, согласно калькулятору риска, описанному ниже (Bibbins-Domingo, 2016).
Нет единого мнения относительно оптимальной дозы или частоты приема ацетилсалициловой кислоты («Аспирина») для профилактики инсульта.
7. Дислипидемия:
- Гиперхолестеринемия. Уровень холестерина в сыворотке крови позволяет прогнозировать риск атеросклеротических ССЗ. Среди переносчиков липопротеидов следует выделить ЛПНП, ЛПВП и ЛПОНП. ЛПНП — наиболее атерогенный класс липопротеидов крови (Grundy, 2019). К др. факторам риска ССЗ относятся курение, АГ, гипергликемия и возраст. Используя модели прогнозирования, можно оценить риск развития атеросклеротических ССЗ.
В профилактических целях взрослым ≥20 лет рекомендуется измерять уровень липидов (натощак или нет) каждые 5 лет. Основной список анализов включает измерение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, а также концентрации триглицеридов. Если при анализе липидного профиля после еды уровень триглицеридов >400 мг/дл, то анализы сдают повторно натощак (Grundy, 2019).
При низком уровне ЛПНП частота развития ССЗ также снижается. Лечение начинается с изменения образа жизни и диеты. Гиполипидемическая терапия для первичной профилактики назначается: 1) пациентам с устойчивым уровнем ЛПНП ≥190 мг/дл; 2) пациентам 40-75 лет с СД и уровнем ЛПНП ≥70 мг/дл; 3) пациентам 40-75 лет с предполагаемым 10-летним риском сердечно-сосудистых событий >7,5% (Stone, 2014). Подобная оценка риска может помочь в подборе правильных рекомендаций и терапии.
- Гипертриглицеридемия. Повышенный уровень триглицеридов не считается непосредственно атерогенным фактором. Триглицериды — важный биомаркер риска ССЗ из-за их связи с провоспалительными, проатерогенными белками, обнаруженными во всех классах липопротеинов плазмы. Поскольку гипертриглицеридемия связана со многими др. факторами риска ССЗ, эффективность снижения уровня триглицеридов неизвестна (Jellinger, 2017).
Триглицериды особенно чувствительны к изменениям в питании, в частности к ограничению жиров и углеводов. Добавки с омега-3 также помогают снизить уровень триглицеридов.
Медикаментозная терапия назначается пациентам, у которых уровень триглицеридов >500 мг/дл.
8. Сахарный диабет. Около 14,9 млн взрослых женщин в США страдают СД (CDC, 2017й). К отдаленным последствиям этого эндокринного расстройства относятся ИБС, инсульт, заболевания периферических сосудов, нефропатия, невропатия и ретинопатия.
USPSTP рекомендует проводить скрининг всем взрослым 40-70 лет с ИМТ или ожирением (Siu, 2015b). Однако Американская диабетическая ассоциация (2019) рекомендует проводить скрининг каждые 3 года пациентам >45 лет или пациентам с ИМТ >25 и одним др. фактором риска (табл. 14).
СД и преддиабет м.б. диагностированы с помощью различных лабораторных тестов, перечисленных в табл. 15. Для измерения концентрации глюкозы в плазме крови производят забор венозной крови. Исследование уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью глюкометра крови — эффективный инструмент мониторинга, но не рекомендуется для диагностического использования.
Пациентов с диагностированным СД следует направить к терапевту. Контроль уровня глюкозы в крови уменьшает риск развития микрососудистых осложнений, таких как ССЗ, невропатия и нефропатия. Изменение образа жизни имеет большое значение для всех пациентов с СД. Если изменение образа жизни не способствует нормализации уровня глюкозы в крови, существует множество др. вариантов лечения.
Рекомендации для пациентов с СД без сопутствующих заболеваний включают снижение уровня HbA1C <6,5%, показателей АД <130/80 мм рт.ст., уровня ЛПНП <100 мг/дл, уровня триглицеридов <150 мг/дл, а также динамический контроль МТ и отказ от табакокурения (Garber, 2018).
У пациентов с преддиабетом, т.е. с нарушенной толерантностью к глюкозе в крови, наблюдается повышенный риск развития СД. Интенсивная физическая активность, снижение МТ, использование метформина, ежегодный скрининг уровня глюкозы в крови помогают предотвратить развитие и прогрессирование заболевания. Некоторым пациентам можно рекомендовать прием ЛС, в т.ч. препаратов для похудания, упомянутых ранее.
9. Метаболический синдром. Метаболический синдром относится к группе специфических факторов риска ССЗ и связан с резистентностью рецепторов клеток к инсулину (Grundy, 2005; Kahn, 2005). Характерные признаки метаболического синдрома — инсулинорезистентность, висцеральное ожирение, АГ, низкий уровень ЛПВП и высокий уровень триглицеридов.
Чаще всего терапия метаболического синдрома сводится к изменению образа жизни.
10. Заболевания щитовидной железы. Риск заболевания ЩЖ повышается с возрастом. Дисфункция ЩЖ чаще встречается среди женщин. Эксперты расходятся во мнениях относительно рекомендаций по скринингу функции ЩЖ. Американская ассоциация по ЩЖ рекомендует взрослым, особенно женщинам, проводить измерение концентрации ТТГ в сыворотке крови начиная с 35 лет каждые 5 лет. Согласно руководящим принципам др. организаций, скрининг рекомендуется проводить только пожилым женщинам или лицам с факторами риска заболеваний ЩЖ (LeFevre, 2015).
В группу более высокого риска входят пожилые люди и больные, ранее подвергавшиеся лучевой терапии области головы или шеи, операциям на ЩЖ, пациенты с аутоиммунными заболеваниями, СД-1, заболеванием гипофиза, пациенты, употреблявшие литий, а также имеющие родственников с заболеваниями ЩЖ в анамнезе.
11. Скрининг гериатрических синдромов. Женщины живут дольше, и в настоящее время ожидаемая продолжительность жизни женщин в США составляет 81 год (Arias, 2017). После менопаузы у женщин появляются новые жалобы, не связанные с гинекологией.
Напр., может произойти ухудшение функционального статуса — способности пациента выполнять основные и сложные виды деятельности, напр. уход за собой, самостоятельное пользование туалетом, ведение домашнего хозяйства и т.д. (Katz, 1963; Lawton, 1969). Снижение функционального статуса приводит к повышению риска госпитализации, поэтому его необходимо выявлять как можно раньше.
Потеря когнитивных функций может проявляться кратковременной и долговременной потерей памяти, трудностями в решении задач или невниманием к личной гигиене. Хотя гинекологи — не эксперты в диагностике когнитивных проблем, следует провести первичный скрининг, который может побудить к более тщательной оценке состояния пациента со стороны гериатра или невролога. Ежегодные консультации по программе Medicare включают оценку когнитивной функции.
В рамках скрининга выбирают тест, который соответствует наиболее вероятной степени когнитивных нарушений. Если когнитивные нарушения маловероятны, то проводят тест, заключающийся в том, что пациента просят нарисовать часы, показывающие 11:10. При отсутствии когнитивных нарушений пациент рисует цифры от 1 до 12 по часовой стрелке, две стрелки (любой длины), указывающие на заданное время. Если пациент допустил ошибку или не дорисовал часы, тест считается «+».
Тест «Мини-Ког» также помогает выявить умеренные когнитивные нарушения при первичном осмотре (Janssen, 2017). Проведение теста «Мини-Ког» занимает ~3 мин. Сначала пациенту называют и предлагают запомнить 3 слова. Позднее пациента просят вспомнить эти 3 слова. Если по результатам теста предполагается деменция, пациента направляют к терапевту, гериатру или неврологу.
При высокой вероятности когнитивных нарушений в рамках скрининга используется Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Nasreddine, 2005). С помощью данной шкалы можно оценить различные когнитивные области. Монреальская шкала оценки когнитивных функций помогает охарактеризовать когнитивные нарушения точнее, чем тест с часами или «Мини-Ког».
12. Психическое здоровье:
- Депрессия. Среди женщин любого возраста широко распространены депрессивные расстройства, приводящие к увеличению заболеваемости и смертности. Расстройства настроения подробно описываются в отдельной статье на сайте. Оценку расстройств настроения необходимо проводить во время профилактических медосмотров. Опросник оценки здоровья пациента-2 (PHQ2) состоит из двух вопросов и представляет собой простой инструмент для скрининга депрессии (Kroenke, 2003).
Вопросы таковы: «Чувствовали ли вы подавленность, уныние или безнадежность в течение последних 2 нед?» и «Испытывали ли вы отсутствие интереса или удовольствия от того, что делаете?».
При «+»-результате скрининга необходимо своевременно оценить уровень депрессии.
- Бессонница. Бессонница заключается в нарушении процессов инициации или поддержания сна и возникает, несмотря на наличие возможности и надлежащей обстановки для сна. Бессонница м.б. первичной или вторичной по отношению к др. состояниям, таким как депрессия, синдром беспокойных ног, употребление стимулирующих ЛС, симптомы менопаузы и COAC (Baker, 2018).
Бессонницу первоначально лечат с помощью КПТ (Sateia, 2017). Когнитивная терапия направлена на изменение убеждений и установок пациентов относительно сна. Она включает контроль времени и продолжительности сна, попытки улучшить обстановку в спальне, а также методы релаксации или обучения самоконтролю за физиологическим состоянием организма. Можно использовать ЛП для улучшения сна. Многие из них воздействуют на бензодиазепиновые рецепторы. В табл. 16 перечислены ЛС, одобренные FDA для лечения бессонницы.
Для терапии бессонницы назначают бензодиазепины, седативные антидепрессанты, седативные антипсихотики и противосудорожные средства, несмотря на то что эти препараты не одобрены FDA для лечения бессонницы (Buysse, 2013). Решение о выборе ЛС врач должен принимать совместно с пациентом, т.к. на данный момент не существует достаточно доказательств безопасности использования снотворных препаратов.
13. Консультирование перед планированием беременности. Консультации до зачатия проводятся для того, чтобы каждая беременность завершалась с наилучшим исходом для матери и плода. В табл. 17 отмечены темы для обсуждения на консультации.
