В нормальных условиях полость матки представляет собой некое пространство, в котором передняя и задняя стенки плотно прилегают друг к другу. Для достижения панорамного вида внутри матки необходимо разделить стенки. Толстая мускулатура стенок матки требует минимального давления 40 мм рт.ст. для достаточного расширения полости для визуализации.
Поскольку эндометрий обладает высокой сосудистой активностью, контакт с тубусом гистероскопа часто приводит к кровотечению. Хотя для достижения желаемой степени расширения могут использоваться различные расширяющие среды, обычно требуется давление около 70 мм рт.ст., которое одновременно направляет среду через маточные трубы в брюшную полость.
При наличии маточного кровотечения может потребоваться внутриматочное давление от 125 до 150 мм рт.ст. Чрезмерное расширение шейки матки при неплотно наложенном гистероскопическом тубусе приводит к утечке среды, нарушению давления и плохому расширению полости матки. Напротив, плотное наложение тубуса удерживает среду внутри полости, поддерживая внутриматочное давление выше среднего, и обеспечивает хорошую визуализацию.
Во избежание гипотермии жидкие расширяющие среды перед использованием следует подогреть до комнатной температуры.
Существует несколько вариантов расширяющих сред. Идеальная среда нетоксична, гипоаллергенна и быстро выводится из организма, обеспечивая при этом четкую визуализацию. Выбор расширяющей среды зависит от того, планируется ли диагностическая или хирургическая гистероскопия, а также от конкретного используемого инструментария. Среды можно удобно разделить на жидкие и газообразные.
Жидкие среды можно дополнительно разделить на жидкости с низкой и высокой вязкостью, причем жидкости с низкой вязкостью различают по содержанию электролитов. В табл. 1 представлен обзор доступных для гистероскопии расширяющих сред.
Хирург в конечном итоге несет ответственность за контроль вливаемого объема и сверку этого объема с полученным объемом. При положительных различиях в объеме инфузии необходимо остановить процедуру, если дефицит составляет от 750 мл (для гипо-осмолярных жидкостей) до 2500 мл (изоосмолярные жидкости). Для гистероскопии требуется урологическая стома (заправленная под ягодицы) с пластиковым резервуаром, в который можно собрать оттекающую жидкость и определить дефицит жидкости (разница между введенной и выведенной жидкостью).
Хирург и анестезиолог должны обязательно взаимодействовать, поскольку в случае гиперволемии могут возникнуть потенциально серьезные состояния, а внутривенное вливание жидкостей анестезиологической бригадой еще больше увеличит объем циркулирующей жидкости. Любая жидкость, включая физиологические растворы электролитов, может вызвать отек легких при введении чрезмерных объемов через гистероскоп, поскольку для поддержания расширения матки требуется обеспечить градиент давления 60-70 мм рт.ст. и субэндометриальное венозное давление 4 мм рт.ст. Неизбежно жидкости будут проникать в венозную систему кровообращения.
Для подачи низковязкой расширяющей среды можно подвесить 2-3-литровую емкость с жидкостью на высоте 1,8-2,4 м над операционным столом, чтобы жидкость поступала самотеком. Альтернативой является роторный насос. Многие насосы взвешивают жидкость в режиме реального времени и обеспечивают постоянное считывание скорости потока и общего объема влитой жидкости.
Использование автоматизированного насоса и системы мониторинга жидкости, которая дает возможность определять дефицит жидкости в реальном времени, рекомендуется как ACOG, так и Американской ассоциацией гинекологов-лапароскопистов (AAGL) для наиболее точного контроля притока и оттока жидкости и предотвращения осложнений, связанных с гиперволемией.
а) Жидкие среды:
1. Среды с низкой вязкостью. В настоящее время преобладают расширяющие жидкости с низкой вязкостью. Эти жидкости необходимо постоянно прокачивать через полость матки, чтобы добиться хорошего обзора. Стандартный диагностический тубус не позволяет осуществлять промывание. Именно поэтому, если для расширения используется жидкость с низкой вязкостью, визуализация может быть неоптимальной, так как кровь может смешиваться с расширяющей средой, создавая цветную жидкость, через которую хирург будет осматривать операционное поле.
Наиболее безопасной расширяющей средой будет изоосмолярная жидкость с содержанием электролитов на уровне 300 мОсм. Кроме того, содержание натрия в жидкости должно составлять примерно 140 мЭкв/л.
2. Изотонический раствор натрия хлорида и натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат*). Изотонический раствор натрия хлорида является, пожалуй, самой безопасной средой для гистероскопии. К осложнениям при его чрезмерном сосудистом поглощении относятся гиперволемия и отек легких, которые лечатся диурезом и поддерживающей терапией.
Поскольку изотонический раствор натрия хлорида является эффективным проводником электронов, он не обеспечивает достаточно высокую плотность тока для воздействия на ткани при использовании монополярной системы. Именно поэтому изотонический раствор натрия хлорида не подходит для монополярной электрохирургии, хотя он эффективен при использовании биполярного электрода, лазера и механических устройств, таких как ножницы. Медицинская сестра или ассистент хирурга должны представить хирургу текущий отчет о чистом объеме введенной жидкости, который рассчитывается как литры введенной жидкости минус объем вернувшейся жидкости.
При значительном дефиците жидкости, которым обычно считается 2,5 л для изотонического раствора натрия хлорида, процедуру следует прекратить, запланировав ее завершение на более поздний срок. Натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат*) (смесь хлорида натрия, лактата натрия, хлорида калия и хлорида кальция в воде) обладает аналогичными свойствами, что и обычный изотонический раствор натрия хлорида, и считается, что он обладает аналогичным уровнем риска.
3. Глицин 1,5%, сорбитол 3% и маннитол 5%. Впервые растворы глицина (1,5%) и сорбитола (3%) были использованы в урологической хирургии. Позже они были введены гинекологами для работы с такими монополярными электрохирургическими приборами, как резектоскоп. И глицин, и сорбитол использовались для гистероскопического расширения полости матки, но оба они имеют недостатки, обусловленные их составом.
Поскольку эти растворы гипоосмолярны (сорбитол — 178 мОсм/л, глицин -200 мОсм/л), основной опасностью здесь является их чрезмерное сосудистое всасывание, приводящее к острому гипонатриемическому гипоосмолярному состоянию. При использовании этих гипоосмолярных сред дефицит жидкости, равный или превышающий 750 мл, должен предупредить хирурга о вероятности гипонатриемии и гипоосмолярности. В таких условиях хирург должен как минимум оценить уровень натрия в сыворотке крови в операционной и через 4 ч (на основе статистики).
Гипонатриемия вызывает беспокойство, поскольку при этом состоянии возникает перепад между циркулирующей кровью и клетками мозга. Клетки мозга реагируют на это выкачиванием катионов, чтобы уменьшить положительный приток воды в мозг. К сожалению, этот механизм катионной откачки у женщин снижен, вероятно, из-за прогестерона, и поэтому женщины подвержены большему риску развития опасного для жизни отека головного мозга во время гипоосмолярного состояния. Дополнительный уникальный риск глицина заключается в том, что он может метаболизироваться до аммиака и вызвать неврологическое повреждение.
Маннитол (5%) может использоваться с электрохирургическими устройствами и является практически изоосмолярным. Маннитол обладает осмолярностью 285 мОсм и является осмотическим диуретиком. Его оптические характеристики эквивалентны глицину и сорбитолу, однако благодаря своим диуретическим свойствам маннитол с меньшей вероятностью может вызвать гипонатриемию.
4. Среды с высокой вязкостью. Гискон (CooperSurgical Inc., Trumbull, СТ), 32% декстран 70 в декстрозе, представляет собой бесцветный вязкий раствор, который сегодня редко используется в гистероскопии. Хотя преимуществом гискона является его несмешиваемость с кровью, что обеспечивает отличную визуализацию, недостатком является то, что высохшие остатки могут затвердеть и закупорить каналы гистероскопического тубуса. Кроме того, сообщалось о двух типах тяжелых реакций пациентов, характерных только для гискона: анафилактоидной реакции и геморрагическом диатезе. Гискон также подвергает пациента риску гиперволемии.
Осмотическая активность декстрана такова, что на каждый 1 г гискона, введенный в сосудистое пространство, 20 мл интерстициальной жидкости будет втянуто в кровообращение.
б) Газообразные среды. СО2 — это бесцветный газ, который хорошо растворяется в крови. Его можно использовать для безопасного расширения матки при введении с помощью соответствующего аппарата для инсуффляции. СО2 идеально подходит для диагностической гистероскопии. Гистероскопический инсуффлятор подает СО2 в матку со скоростью потока, измеряемой в кубических сантиметрах в минуту, в отличие от лапароскопического инсуффлятора, который позволяет СО2 поступать со скоростью несколько литров в минуту.
Лапароскопический инсуффлятор непригоден и небезопасен для гистероскопической инсуффляции. Скорость подачи СО2 в матку никогда не должна превышать 100 мл/мин, а давление должно быть отрегулировано <100 мм рт.ст. Перед введением СО2 гистероскопическая трубка и гистероскоп должны быть продуты воздухом. Кроме того, следует избегать положения Тренделенбурга. При чрезмерной подаче СО2 появляются пузырьки, которые затемняют поле зрения. СО2 имеет тенденцию к уплощению эндометрия, и этот факт может скрыть патологию.
При неправильном введении СО2 образуются эмболы, которые могут привести к серьезным нарушениям в сердечно-сосудистой физиологии. Преимущества СО2 в качестве расширяющей среды заключаются в четкой визуализации, в том числе в оценке доступа к эндоцервикальному каналу. Основной недостаток СО2 заключается в том, что его нельзя использовать для оперативной гистероскопии из-за риска эмболии СО2. Кроме того, он ассоциируется с повышенными болевыми ощущениями, связанными с процедурой, включая боль в плече.
