Дилатация и кюретаж (D&C) является самой древней из известных гинекологических процедур. В России D&C аналогична процедуре дилатации (расширения) шейки матки и выскабливания. Рудиментарная форма гинекологического зеркала и маточный зонд использовались уже в 300 г. до н.э. Расширители матки были описаны в 1600-х гг., но только в 1843 г. Рекамье (Recamier) представил маленький ложкообразный инструмент, который он назвал кюреткой. До второй половины XX в. D&C была единственной процедурой, используемой для диагностики аномалий, возникающих в полости матки.
Однако с появлением новых офисных методов биопсии эндометрия, гистероскопии и трансвагинального УЗИ процедура D&C все реже используется для диагностики. Тем не менее в определенных ситуациях это важный метод диагностики и лечения ряда заболеваний.
а) Показания. Терапевтические показания к D&C включают мероприятия, связанные с беременностью, в том числе аборты по желанию и медицинским показаниям, а также лечение ПРК и неполного аборта. Кроме того, D&C используется для первоначального контроля кровотечения, не поддающегося коррекции гормональной терапии, и для лечения трофобластической болезни. Существует ряд диагностических показаний к взятию проб эндометрия или проведению D&C.
В табл. 1 перечислены диагностические показания к взятию проб эндометрия без госпитализации и для проведения D&C в операционной. В табл. 2 перечислены особые показания к выполнению D&C.
б) Противопоказания. Противопоказаний к проведению D&C очень мало. Пациенткам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или с предыдущей реакцией на анестезию необходимо проконсультироваться с анестезиологом до операции. При наличии персистирующей инфекции органов малого таза следует избегать инструментального вмешательства в полость матки до завершения антибиотикотерапии. Исключением может быть аспирация для лечения септического аборта. Такие случаи связаны с повышенным риском перфорации матки, поэтому следует проявлять повышенную осторожность.
Женщины с нарушениями свертываемости крови, например, с болезнью Виллебранда, или принимающие антикоагулянты, обычно хорошо переносят диагностическую аспирационную биопсию эндометрия в амбулаторных условиях. Если D&C планируется проводить для диагностики или лечения, необходимо проконсультироваться с гематологом для решения вопроса отмены антикоагулянтов при их применении и получения рекомендаций по ведению пациенток в случае массивного кровотечения. Иногда биопсия эндометрия может потребоваться женщине с установленной внутриматочной спиралью.
Данное обследование проводится с целью наблюдения за пациентками с гиперплазией эндометрия и лечения с помощью внутриматочной спирали, высвобождающей прогестины. Несмотря на то что обычно требуется удаление внутриматочной спирали, осторожное взятие аспирационной биопсии можно выполнить без удаления спирали. Если у женщины в анамнезе наблюдались вазовагальные реакции при таких вмешательствах, как установка и удаление внутриматочной спирали, кольпоскопия, это является относительным противопоказанием к данной амбулаторной процедуре.
в) Предоперационное обследование:
1. Анамнез. В анамнезе должна быть подробно изложена информация, подтверждающая диагноз и обоснование необходимости проведения биопсии эндометрия или D&C. Кроме того, анамнез должен определить наличие противопоказаний к процедуре и необходимость предоперационной оценки со стороны лечащего врача пациентки. В частности, необходимо выяснить, проводились ли ей ранее вмешательства на матке или шейке матки и были ли при этом какие-либо осложнения. Если рассматривается возможность проведения процедуры в кабинете врача, важно определить, нет ли у пациентки медицинских противопоказаний, например, ожирения 3-й степени, хронической обструктивной болезни легких, аллергии на местные анестетики и др.
Кроме того, необходимо выяснить, проводились ли пациентке ранее аналогичные вмешательства, например, биопсия эндометрия, установка внутриматочной спирали или кольпоскопия, и насколько хорошо она переносила дискомфорт, связанный с подобными процедурами.
2. Физикальное обследование. Помимо оценки общего состояния здоровья пациентки, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование дают важную информацию для выбора подходящей процедуры. Следует обратить внимание на то, нет ли на шейке матки выраженных рубцов, образовавшихся в результате предыдущих родов или таких процедур, как конизация. Хотя по внешнему виду не всегда можно определить наличие стеноза шейки матки, однако его наличие позволяет проконсультировать женщину о необходимости дилатации шейки матки или предварительной терапии с использованием мизопростола.
Следует обратить внимание на положение матки, поскольку зондирование или дилатацию шейки матки при резко загнутой кпереди или кзади матке необходимо проводить осторожно, чтобы избежать возможной перфорации. Увеличенный размер матки может быть критерием аномального кровотечения, или лейомиомы, если она увеличена неравномерно, или аденомиоза, если увеличена симметрично. Если планируется проведение вакуумной аспирации, связанной с беременностью, определение размера матки помогает установить наиболее подходящее место для безопасного вмешательства. Наличие гнойных выделений, сопровождающихся болезненностью матки или придатков, свидетельствует о присутствии инфекции.
При подозрении на инфекцию следует отложить процедуры, не связанные с беременностью, до завершения лечения. Однако, если имеется подозрение на септический аборт, следует приступить к процедуре, поскольку она является ключевым компонентом терапии наряду с антибиотиками.
3. Другие подготовительные мероприятия. Предоперационное консультирование должно включать обсуждение планируемого вмешательства, показания к нему, возможные результаты и способы их устранения в целом, а также возникновение возможных побочных эффектов, рисков и осложнений. При этом должны быть оценены риски и польза проведения процедуры в амбулаторных условиях. Пациентке необходимо предоставить достаточное количество времени для обсуждения вопросов, в том числе выбора анестезии. В конце обсуждения следует подписать официальное информированное добровольное согласие и засвидетельствовать его. Основные моменты обсуждения должны быть зафиксированы в письменном виде в форме согласия в истории болезни. При амбулаторном проведении биопсии эндометрия, как правило, лабораторные исследования не требуются.
Женщинам, которым требуется госпитализация в стационар, необходимо провести обследование, соответствующее их возрасту или состоянию здоровья.
В случае взятия биопсии эндометрия или проведения кюретажа полости матки антибиотикопрофилактика не требуется. Однако при проведении данных вмешательств при прерывании беременности требуется антибиотикопрофилактика или терапия.
4. Роль визуальной диагностики. Существует несколько показаний к визуальной диагностике перед плановой дилатацией и кюретажем полости матки или взятием биопсии эндометрия. Женщинам в постменопаузе, у которых наблюдаются мажущие выделения или небольшие кровянистые выделения и которые хотят избежать вмешательств, необходимо трансвагииальное УЗИ. Если толщина эндометрия составляет 4 мм или менее, вероятность рака эндометрия чрезвычайно мала, а отрицательная прогностическая ценность составляет почти 100%. Трансвагинальпая ультрасонография или соногистерография показана при рецидивирующих или постоянных кровотечениях, не поддающихся медикаментозному лечению, особенно если есть подозрение на полип или подслизистую лейомиому.
Следует отметить, что при подозрении на поражения, которые проникают в полость матки, соногистерограмма определит их лучше, чем трансвагинальное УЗИ.
При аномальном кровотечении после абляции эндометрия соногистерограмма может лучше определить контуры полости матки, хотя рубцы могут затруднить введение катетера в полость матки. Для взятия биопсии эндометрия может потребоваться использование УЗИ для определения местоположения участков эндометриальной ткани. Использование трансвагинального ультразвука полезно, когда D&C полости матки проводится в связи с беременностью, например, для определения срока или расположения остатков плодного яйца или плацентарной ткани. Помимо маточной беременности, УЗИ также позволяет диагностировать другие образования, например, подозрение на пузырный занос и др.
Наконец, трансвагинальный УЗ-контроль во время процедуры также полезен, когда имеется стеноз цервикального канала, для визуализации истинного его хода.
г) Местная анестезия. Если женщин, проходящих офисную биопсию эндометрия, проконсультировать заранее, обсудив последовательность этапов процедуры и избегая расширения шейки матки или использования пулевых щипцов, они перенесут процедуру без обезболивания. Если за 30 мин до процедуры пациентка примет пероральный НПВП, болезненность будет менее ощутимой. Парацервикальная блокада путем введения 10-20 мл 1% лидокаина или 1% хлорпрокаина по окружности вокруг шейки матки на 2-3 см выше наружного зева в области шеечно-влагалищного соединения или в точках на 2, 4, 8 и 10 ч условного циферблата также обеспечит обезболивание.
Введение 1-2 мл местного анестетика в место предполагаемого размещения пулевых щипцов уменьшает боль. По последним данным, более эффективным является введение местной анестезии в полость матки. Медленно вводят (в течение 1 мин) 5 мл 1% лидокаина в полость матки чуть ниже дна.
Инъекция может быть выполнена с помощью канюли устройства для аспирации эндометрия или ангиокатетера 18-го калибра. Врач оставляет канюлю или ангиокатетер на месте на 3-5 мин, чтобы предотвратить вытекание из цервикального канала перед проведением биопсии. Другой подход заключается в использовании седации при сохраненном сознании, также известной как процедурная седация и аналгезия или нейролептаналгезия, при которой используется введение седативных препаратов с аналгезией или без нее для уменьшения дискомфорта при проведении процедуры с сохранением сердечно-легочной функции.
Этот метод можно использовать амбулаторно в кабинете, если он оборудован для надлежащего наблюдения за пациентками во время и после процедуры, а также имеются квалифицированный персонал, оборудование и медикаменты для проведения расширенных методов сердечно-легочной реанимации в случае необходимости. В противном случае процедуру необходимо проводить в процедурной или операционной с анестезиологическим обеспечением.
д) Регионарная и общая анестезия. При D&C полости матки используется регионарная или общая анестезия. Для женщин, проходящих диагностическую процедуру D&C, выбранный тип анестезии играет важную роль, если требуется расслабление, например, когда предполагается значительная ретракция для визуализации шейки матки. Поскольку анестезиологические риски при таких подходах выше, предоперационная оценка или дополнительные лабораторные исследования могут потребоваться женщинам с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, такими как сердечно-легочная патология и др.
е) Процедура дилатации и кюретажа:
1. Позиционирование пациентки. При D&C пациентку укладывают в дорсальную литотомическую позицию. При позиционировании следует соблюдать осторожность, так как чрезмерное отведение бедер может привести к послеоперационной боли и даже к повреждению бедренного нерва. Латеральная сторона ног вблизи головки малоберцовой кости должна быть обложена подкладками, чтобы избежать давления на малоберцовый нерв. О безопасном позиционировании пациентки см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Исследование органов малого таза. После обезболивания проводится бимануальное влагалищное исследование для определения направления цервикального канала и размера матки. Необходимо пальпировать придатки для определения их размера и консистенции. Также проводится визуализация шейки матки, чтобы определить наличие рубцов или признаков инфекции. В прежние годы детальное влагалищное исследование под анестезией было важным компонентом D&C. Однако с развитием УЗИ использование такой визуализации дает гораздо лучшую оценку органов малого таза, чем бимануальное исследование. Таким образом, если есть опасения, что анатомия таза может повлиять на D&C, перед процедурой следует провести УЗИ.
3. Подготовка и визуальная диагностика. Вульва, влагалище и шейка матки предварительно обрабатываются антисептическим раствором, а на ноги и промежность накладывается стерильная пеленка. В качестве антисептика часто используется водный раствор йода, однако последние данные свидетельствуют о том, что хлоргексидин обеспечивает лучшую защиту от инфекции.
Большинство процедур D&C и биопсии эндометрия могут быть проведены с использованием влагалищного зеркала Грейвса среднего размера для визуализации шейки матки. Для повторнородящих женщин, у которых имеются избыточные ткани влагалища, следует использовать зеркало Грейвса большого размера с увеличенной шириной и длиной. При резко загнутой кпереди или кзади матке лучшей визуализации помогают расширители по Симсу или боковые расширители, удерживаемые ассистентом. Некоторые хирурги также отдают предпочтение утяжеленным зеркалам в сочетании с расширителями по Симсу или боковыми расширителями, особенно когда зеркала Грейвса недостаточно для визуализации и манипуляций с инструментами.
При D&C используются пулевые щипцы для захвата передней губы шейки матки с последующей тракцией. Если необходимо использовать парацервикальную блокаду, ее можно сделать именно в это время. Иногда требуется захват задней губы из-за рубцов после операции или родовой травмы, в результате которой большая часть передней губы шейки матки отсутствует. Однозубые пулевые щипцы широко используются, но они могут травмировать шейку матки женщин в постменопаузе или женщин с рубцовой деформацией шейки матки.
Кроме того, при извлечении пулевых щипцов может возникнуть кровотечение в местах проколов. Для того чтобы избежать этой проблемы, можно использовать пулевые щипцы с несколькими зубцами или даже длинные зажимы Allis. Другой подход заключается в использовании однозубых пулевых щипцов, зубцы которых притуплены (рис. 1).
Иногда возникает ситуация, когда визуализация шейки матки крайне затруднена даже при использовании расширителей, например, у пациенток с длинным влагалищем или у пациенток с ожирением. В таких случаях можно ввести пальцы одной руки во влагалище для пальпации шейки матки, а затем с помощью пулевых щипцов захватить переднюю или заднюю губу шейки матки. Нередко для того, чтобы врач мог безопасно завершить процедуру в таких случаях, требуется ассистент для обеспечения тракции с помощью боковых расширителей.
4. Расширение шейки матки. Перед расширением цервикального канала необходимо определить его проходимость и направление. В большинстве случаев для этой цели используется гибкий металлический буж. В качестве альтернативы существуют одноразовые бужи, такие как Flexisound™ (рис. 2), которые имеют наконечники меньшего диаметра, чем большинство металлических бужей, и которые также можно согнуть в соответствии с направлением цервикального канала. Перед бужированием шейки матки проводится ее тракция с помощью пулевых щипцов, чтобы уменьшить степень перегиба цервикального канала и избежать перфорации при введении инструментов, а также стабилизировать его. С помощью бужа определяется направление глубины маточного канала. Если шейка матки стенозирована, можно использовать скальпель № 11 для пункции стенозированного канала.
Рисунок 2. Буж Flexisound™
При затрудненном бужировании цервикального канала, например, при сопротивлении на уровне 2-3 см глубины, можно провести зонд для слезного канала, металлические расширители Гегара узкого калибра (от 1 до 4 мм) или буж для внутреннего зева Finder™ (рис. 3) для определения просвета и направления цервикального канала. Последний предназначен для одноразового использования и имеет сужение от 2 до 4 мм. Если сопротивление по-прежнему возникает, важно не применять чрезмерную силу, чтобы предотвратить перфорацию или создание ложного канала. В этот момент проводится трансабдоминальное УЗИ для определения расположения цервикального канала и введения расширителей. Если есть подозрение на стеноз цервикального канала, то за несколько часов до процедуры можно использовать препарат для «созревания» шейки матки, например, мизопростол в дозе 400 мкг внутрь.
Рисунок 3. Буж Finder™
Существует целый ряд расширителей шейки матки, которые можно использовать для проведения D&C. Наиболее широко используются расширители Гегара и Пратта. Расширители Гегара имеют тупые концы и колеблются от 1 до 26 мм в диаметре (рис. 4). Расширители Пратта имеют конические концы, и их диаметр составляет от 13 до 43 Fr по шкале Шарьера (3 Fr равны 1 мм) (рис. 5). Оба этих типа расширителей имеют разные диаметры на концах, что позволяет увеличивать диаметр на один шаг без необходимости замены другим расширителем. В табл. 3 приведена информация о диаметрах наконечников расширителей Пратта и Гегара, а также маточных кюреток по Симсу. Для продолжения дилатации недоминантная рука оказывает тяговое усилие на пулевые щипцы, которые накладываются на шейку матки для максимального растяжения канала.
Рисунок 4. Расширитель Гегара
Рисунок 5. Расширитель Пратта
Использование рукоятки в средней части расширителя позволяет точно контролировать процесс. Используя расширитель наименьшего диаметра, его вводят в полость матки, следуя направлению бужа.
Расширитель должен просто выходить за пределы внутреннего зева. Сторона руки, держащей расширитель, может служить стопором, чтобы избежать слишком глубокого введения расширителя. Для большинства диагностических процедур D&C использование расширителей Пратта № 19-21 по шкале Шарьера или дилатация до 5-7 мм с расширителями Гегара обеспечивает достаточно места для введения кюретки по Симсу №1 или гистероскопа диаметром 5 мм. Если желаемая кюретка не проходит через цервикальный канал без затруднений, можно его расширить еще на 1-2 размера, чтобы обеспечить введение кюретки.
5. Кюретаж (выскабливание). Существует множество типов инструментов, которые можно использовать для проведения кюретажа или взятия биопсии эндометрия, эвакуации продуктов зачатия и пузырного заноса, а также при неполном аборте или задержке остатков плацентарной ткани.
При вакуум-аспирации используется пластиковая канюля, присоединенная к электронасосу, и чаще всего такая методика применяется при состояниях, связанных с беременностью, и при удалении пузырного заноса.
Для традиционной процедуры D&C обычно используются металлические кюретки. Их стержни гибкие и могут быть согнуты для оптимизации угла доступа при выполнении данной процедуры (рис. 6). Кюретку берут за рукоятку захватом для рукопожатия (рис. 7). Она вводится в область дна матки, и с помощью давления указательным пальцем или наклона запястья вверх кюретка отводится вниз, к внутреннему зеву. Перевязочный материал Telfa помещается во влагалище для захвата ткани эндометрия. Кюретку вращают по окружности матки, чтобы собрать как можно больше ткани. Несмотря на систематичность этого метода, исследования у женщин, проходящих процедуру D&C перед гистерэктомией, показывают, что в 84% случаев удается получить нормальные образцы менее трех четвертей полости эндометрия.
Рисунок 6. Кюретки по Симсу, размеры 1 и 2
Рисунок 7. Захват рукопожатием
Однако заболевания эндометрия, имеющие распространенный характер, такие как рак эндометрия, в подавляющем большинстве случаев успешно распознаются. Для удаления возможных полипов вводятся щипцы (рис. 8). Иногда приходится сталкиваться с пациенткой, у которой шейка матки все еще не поддается адекватной визуализации, несмотря на многочисленные попытки и использование техники, описанной в разделе о подготовке и визуализации шейки матки. Таким пациенткам можно попробовать ввести небольшой аспиратор между пальцами недоминантной руки, пальпировать наружный зев шейки матки и ввести прибор в полость матки для аспирации тканей.
Рисунок 8. Щипцы для захвата полипов
6. Биопсия эндометрия. Взятие биопсии эндометрия в амбулаторных условиях значительно сократило использование процедуры D&C в диагностических целях в стационаре. Ноги пациенток, которым проводится биопсия эндометрия, располагаются в опорах на смотровом столе так, чтобы ягодицы находились на краю стола для облегчения размещения зеркала или других инструментов. После бимануального исследования вводится зеркало для визуализации шейки матки, после чего шейка обрабатывается антисептическим раствором. Для аспирационной биопсии эндометрия используются пластиковые зонды небольшого диаметра. Они могут состоять из тонкого тубуса, окружающего поршень, например, зонд «Пайпель» (Pipelle®) (рис. 9).
Рисунок 9. Зонд «Пайпель» (Pipelle®)
Это устройство обычно вводится в полость матки без предварительного ее расширения и часто без необходимости использования пулевых щипцов или бужа, поскольку на самом зонде есть метки, позволяющие определить глубину полости (пайпель-биопсия). После введения зонда за внутренний зев шейки матки его следует осторожно продвигать до тех пор, пока не будет достигнуто дно матки. Затем необходимо отметить глубину полости матки. После этого врач оттягивает поршень назад для создания всасывания и, используя возвратно-поступательные движения при вращении прибора, берет пробы стенки матки по окружности. Важно удерживать прибор в полости матки для поддержания аспирации.
Если количество ткани при первом вхождении кажется недостаточным, устройство может быть установлено повторно при условии сохранения стерильности. Другие устройства для обеспечения отсасывания и сбора ткани имеют в составе шприцы. Например, устройство EndoSampler™ (рис. 10) состоит из полужесткой пластиковой трубки диаметром 3 мм с острым краем на конце, присоединенной к шприцу.
Рисунок 10. Устройство EndoSampler™
Это устройство обычно не требует предварительного расширения шейки матки или использования пулевых щипцов. После введения в полость матки до дна хирург оттягивает поршень шприца, чтобы создать условия для аспирации, и с помощью возвратно-поступательных движений извлекает ткань, следя за тем, чтобы проба была взята по всей окружности. В другом типе устройств используется щеточка для взятия образца эндометрия (браш-биопсия), например, Tao brush™. Щетка, расположенная на кончике прибора, окружена тубусом. Устройство вводится до тех пор, пока кончик не упрется в дно матки, затем тубус оттягивается назад, и щетка поворачивается несколько раз для получения образца эндометрия. Затем тубус отодвигается и прибор извлекается.
Если возникают трудности с введением устройства для забора образца эндометрия за пределы внутреннего зева шейки матки, как обсуждалось ранее, можно использовать буж Finder™ или другие инструменты малого диаметра для расширения внутреннего зева.
По окончании процедуры пациентку наблюдают в течение некоторого времени для выявления вазовагальной реакции, прежде чем разрешить ей покинуть кабинет врача. Вазовагальные реакции (например, простой обморок), возникающие в связи с процедурой, могут вызывать такие симптомы, как головокружение, повышенная потливость и тошнота, но они редко приводят к потере сознания. Если это происходит, следует контролировать АД, оставляя пациентку в положении лежа, пока симптомы не исчезнут. Дальнейшее лечение обычно не требуется. Для лечения спастических болей, которые могут продолжаться около суток, можно использовать НПВП.
ж) Роль гистероскопии. Гистероскопию в сочетании с D&C целесообразно рассматривать у женщин с повышенным риском развития рака эндометрия. В частности, к группе риска относятся женщины, у которых кровотечение сохраняется после недиагностической биопсии эндометрия или у которых наблюдается продолжающееся кровотечение при тонком эндометрии, выявленном при УЗИ. Гистероскопия позволяет выявить и провести биопсию очаговых поражений в отличие от более масштабных. Кроме того, гистероскопия помогает определить, является ли полип или подслизистая лейомиома вероятной причиной аномального кровотечения. Поскольку такие поражения могут лечиться одновременно, процедуру часто проводят в учреждении, где имеется общая анестезия.
з) Непосредственные осложнения:
1. Кровотечение. Обильное кровотечение, связанное с D&C, возникает, когда она проводится в связи с проблемами, связанными с беременностью, или для удаления пузырного заноса. Снизить риск сильного кровотечения поможет использование утеротонических препаратов и гарантия того, что все плацентарные или трофобластические ткани будут удалены. Обычно кровотечение останавливается по окончании процедуры, но иногда, в случае продолжающегося кровотечения, приходится прибегать к внутривенному введению эстрогена, например, конъюгированного эстрогена лошади (25 мг внутривенно с повторной дозой через 4 ч в случае необходимости). В редких случаях может потребоваться тампонирование матки марлями или тампонада с помощью внутриматочного баллона или катетера Фолея.
2. Перфорация матки. Перфорация матки является наиболее частым осложнением, связанным с D&C. Факторы риска перфорации включают беременность, менопаузу, аномалии шейки матки (стеноз шейки матки, деформированный цервикальный канал), резко загнутую кпереди или кзади матку, деформацию полости матки из-за таких образований, как миомы, спайки или врожденные аномалии, а также гистероскопию или абляцию эндометрия, проведенные в сочетании с D&C. В современных условиях для процедур, связанных с беременностью, риск перфорации составляет 0,5% при прерывании или неполном аборте в I или II триместре. Существуют данные, что при лечении ПРК риск перфорации может достигать 5%.
Однако, вероятно, в настоящее время этот показатель ниже, поскольку манипуляции проводятся под УЗ-контролем в реальном времени. Во время диагностических процедур у женщин в пременопаузе и менопаузе частота перфорации матки составляет 0,3-2,6%.
Перфорация, выявленная во время расширения шейки матки или бужирования, обычно не требует госпитализации или дополнительного лечения, за исключением случаев кровотечения. Если надо завершить процедуру или если есть подозрение на значительное кровотечение из места перфорации, необходимо провести лапароскопию для наблюдения и возможного прижигания места перфорации матки и оценки других мест потенциальной перфорации во время завершения кюретажной части процедуры. Если перфорация замечена во время кюретажа острыми или аспирационными инструментами или при использовании коагулирующих устройств, проводится лапароскопия для ревизии органов брюшной полости с целью выявления возможного повреждения кишечника и др.
Если существует неуверенность в правильности визуализации, особенно кишечника при лапароскопии, необходимо провести лапаротомию. Это особенно важно, если есть опасения по поводу возможной травмы кишечника и ее нельзя исключить при лапароскопии.
Во вставке 2 обобщены рекомендации по лечению, если перфорация отмечается в области дна матки, а во вставке 3 приведены рекомендации по лечению, если перфорация латеральная.
3. Травма шейки матки. Травмы шейки матки могут произойти при ее вытяжении или при создании ложных каналов во время расширения. Чрезмерная тракция, особенно при использовании однозубых пулевых щипцов, может привести к разрыву шейки матки. Кровотечение из небольших разрывов обычно можно остановить надавливанием или применением серебра нитрата или раствора Монселя. Более крупные разрывы могут потребовать наложения швов. Ложные каналы могут возникать при чрезмерном усилии во время расширения, отсутствии тракции шейки матки для лучшего выравнивания цервикального канала или несоблюдении направления, указанного бужем.
При недостаточно тщательном заборе образцов ткани эндометрия следует заподозрить, что инструменты не были проведены за пределы внутреннего зева или был создан ложный канал. В редких случаях, особенно при проведении аборта методом вакуум-аспирации, создание ложного канала может привести к разрыву ветвей маточной артерии или вен, что приводит к массивному кровотечению.
Лечение включает наложение швов, аналогичных серкляжу, или высоко вдоль бокового края шейки матки. Важно избегать наложения широких боковых швов, которые могут непреднамеренно привести к перевязке мочеточника. Диагностическая лапароскопия может быть использована для оценки объема кровотечения и при необходимости наложения швов и достижения гемостаза.
и) Отдаленные осложнения:
1. Кровотечение. Отсроченное кровотечение возникает при остатках плацентарной ткани во время процедуры D&C, проводимой по поводу прерывания беременности, неполного аборта. Первоначальное лечение включает прием утеротонических средств, таких как метергин или мизопростол. Иногда у женщин с ложными каналами происходит повторное кровотечение, что требует дальнейшего хирургического вмешательства для его остановки.
2. Инфекция. Инфекционная патология после D&C встречается крайне редко, поэтому антибиотикопрофилактика не рекомендуется. Развитие эндометрита также является редким явлением. Фактор, который может повысить риск возникновения инфекции, — сохранение элементов плодного яйца или плацентарной ткани после процедуры D&C, которая проводилась для лечения состояния, связанного с беременностью, например, септического аборта.
3. Внутриматочные спайки. Внутриматочные синехии, также известные как синдром Ашермана, развиваются в результате значительного отслоения эндометрия во время D&C. В подавляющем большинстве случаев это происходит, когда кюретаж проводится по поводу патологии, связанной с беременностью. Отказ от слишком активного кюретажа или использование вакуумного аспиратора или затупленных кюреток снижает вероятность этого осложнения. Кроме того, во избежание чрезмерного кюретажа использование УЗИ может помочь в определении наличия остатков плодного яйца или плацентарной ткани.
к) Ведение пациенток с антикоагулянтной терапией. В целом женщинам, принимающим антикоагулянты, такие как варфарин или прямые оральные антикоагулянты, например, дабигатрана этексилат (Дабигатран*), ривароксабан, апиксабаи и эдоксабан, не нужно прекращать антикоагулянтную терапию перед биопсией эндометрия или D&C. Риск значительного кровотечения при этих процедурах невелик по сравнению с риском тромбоэмболии в случае прекращения антикоагулянтной терапии. Женщинам, принимающим варфарин, следует контролировать МНО, чтобы убедиться, что оно не выходит за пределы обычного терапевтического диапазона. Однако, поскольку стандартная коагулограмма не позволяет прогнозировать уровень антикоагулянтного эффекта у пациенток, принимающих прямые оральные антикоагулянты, взятие гемостазиограммы не имеет смысла.
В редких случаях непрекращающегося или обильного маточного кровотечения после процедуры полость матки может быть тампонирована марлевым тампоном или может быть введен катетер Фолея. Если эти меры неэффективны, можно рассмотреть вопрос о введении транексамовой кислоты и временном прекращении антикоагулянтной терапии.
л) Резюме:
- Диагностическая процедура D&C используется, когда другие методы забора участка эндометрия, такие как офисная биопсия, не позволяют получить достаточное количество ткани для диагностики или в случае невозможности ее выполнения.
- Большинство процедур могут быть выполнены с использованием парацервикальной блокады в сочетании с седацией.
- Использование соответствующих инструментов и внимание к хирургической технике снижают риск осложнений.
- При проведении сложной процедуры D&C хирург должен помнить о риске перфорации матки и быть готовым к выполнению лапароскопии для оценки внутрибрюшных осложнений.
- Для пункции стеноза цервикального канала можно использовать скальпель № 11.
