а) Интегрированный тренажер с высокой точностью моделирования внешних условий. В хирургической системе da Vinci имеется высокоточный роботизированный симулятор виртуальной реальности.
Дополнительный модульный компонент с соответствующим программным обеспечением интегрирован в консоль хирурга для повышения реалистичности. Обучение роботизированной хирургии осуществляется с помощью видеороликов и системных упражнений по отработке навыков.
Упражнения симулятора варьируют от базового до продвинутого уровня, что позволяет обучать ординаторов, молодых специалистов и оперирующих хирургов с различным исходным набором навыков. Каждое из упражнений охватывает одну из следующих категорий: манипуляции с EndoWrist, движение камеры, перемещение и работа с иглой, энергия и диссекция, настройки системы и интеграция четвертой руки.
Имеются готовые учебные программы, а также возможность настройки тренажера в соответствии с конкретными потребностями пользователя. Также доступны такие тренажеры, как RobotiX Mentor (3D Systems, Литтлтон, СО) и dV-Trainer (Mimic Technologies, Inc, Сиэтл, WA) (рис. 1).
Рисунок 1. Симуляционные упражнения на высокоточном тренажере dV-Trainer
В настоящее время появляется все больше литературы, посвященной использованию симуляторов для приобретения навыков, необходимых для выполнения роботизированной хирургии. Существуют доказательства прогностической ценности тренировочного протокола, включающего роботизированный симулятор.
В одном из исследований Culligan и соавт. смогли продемонстрировать экстраполяцию недавно приобретенных навыков при работе с роботизированным симулятором на профессиональный уровень во время операции на живом человеке. Такие данные подтверждают способность роботизированных симуляторов сократить период обучения начинающих хирургов.
б) Извлечение удаленных тканей. Поскольку роботизированная хирургия расширила возможности удаления опухолей значительных размеров минимально инвазивным способом, вопрос извлечения удаленных тканей приобретает все большее значение, особенно в свете разногласий относительно морцелляции. Экстракорпоральный подход, известный как ExCITE (Extracorporeal С-Incision Tissue Extraction), является одним из подходов к извлечению тканей.
Эта методика может быть выполнена через пупок или открытую влагалищную манжету. Как правило, извлечение удаленных тканей проводится в условиях дедокинга робота.
Процесс извлечения включает помещение тканей в специальный мешок соответствующего размера и выведение его через пупок или открытое влагалище. При абдоминальном доступе пупочный троакар расширяется примерно на 3 см, а внутрь мешка для извлечения образца помещается небольшой одноразовый ранорасширитель для облегчения втягивания фасции и стабилизации удерживающей системы (рис. 2, 3).
Рисунок 2. Подготовка к проведению техники ExCITE
Рисунок 3. Удаление миомы с помощью техники ExCITE
С помощью скальпеля с лезвием №11 ткани вырезаются полосками большого диаметра и затем извлекаются, при этом необходимо следить за тем, чтобы не нарушить герметичность системы. После завершения извлечения тканей фасция в месте расположения расширенного пупочного доступа ушивается рассасывающимся плетеным шовным материалом под непосредственным контролем. В случаях трансвагинального извлечения удаленные ткани также помещаются в специальный мешок, а затем эвакуируются через открытое влагалище.
Традиционные влагалищные ретракторы помещаются внутрь мешка для извлечения образца, и ткань извлекается по методике, описанной выше. По завершении культя влагалища может быть ушита вручную вагинальным доступом или с помощью робота абдоминально.
в) Закрытие троакарных отверстий. Частота возникновения лапароскопических грыж в области порта составляет от 1 до 6%, и риск повышается при использовании троакаров размером 1 см и более. При роботизированной операции троакары имеют размер 8 мм, если только для эндоскопа не используется 12-миллиметровый троакар или не требуется более крупный ассистентский троакар.
Однопортовая роботизированная операция и чреспупочное извлечение тканей требуют разрезов >25-30 мм. Все места абдоминального доступа размером 1 см и более ушиваются рассасывающимся плетеным шовным материалом. Использование лапароскопических устройств для закрытия троакарных отверстий может облегчить закрытие фасциальных дефектов, однако использование традиционных методик с помощью изогнутых игл вполне достаточно и экономически эффективно.
г) Роль роботизированной хирургии в гинекологии. Для того чтобы сделать краткий обзор гинекологических процедур, которые могут использовать уникальные возможности, присущие современным роботизированным хирургическим системам, мы разделим их на три большие категории и приведем примеры.
3) Операции у тучных пациентов и/или при наличии опухоли больших размеров.
1. Операции, требующие наложения швов. Благодаря семи степеням свободы движения рук и 90° подвижному сочленению инструментов EndoWrist робот является отличной системой для выполнения сложных шовных процедур. Миомэктомия, являющаяся распространенной операцией, выполняемой для хирургического лечения миом матки у пациенток, желающих сохранить матку и будущую фертильность, представляет собой процедуру со сложным наложением швов, преимущества которой заключаются в использовании роботизированной техники.
Хотя исторически операция выполнялась посредством лапаротомии, с появлением минимально инвазивной хирургии лапароскопическая миомэктомия (Laparoscopic Myomectomy — LM) стала выполняться чаще и была принята в качестве «золотого стандарта». Технические проблемы традиционной LM включают энуклеацию миомы в правильной плоскости рассечения тканей матки и выполнение последующего многослойного ушивания гистеротомического разреза.
Разрыв беременной матки после миомэктомии остается самым серьезным или даже смертельным последствием некачественного восстановления стенки матки после гистеротомии. Попыткой снизить риск разрыва матки во II и III триместрах беременности являются рекомендации по строгим критериям отбора кандидатов на LM, которые исключают пациенток с миомами >5 см, множественными миомами и глубокими интрамуральными миомами.
Использование роботизированной хирургии при LM, получившей название робот-ассистированной LM, было представлено в качестве альтернативного подхода для преодоления ограничений стандартной LM. В 2004 г. мы впервые применили роботизированную хирургию для миомэктомии в сериях операций у 35 женщин. После публикации этого доклада многочисленные ретроспективные исследования подтвердили безопасность, целесообразность и эффективность робот-ассистированной LM.
Совсем недавно были опубликованы исследования, оценивающие практическую реализацию и безопасность робот-ассистированной LM с уменьшенным портом (рис. 4).
Рисунок 4. Энуклеация интрамуральной миомы
Хотя в литературе имеется достаточно доказательств в пользу применения робот-ассистированной LM по сравнению с лапаротомией, это не так при сравнении робот-ассистированной LM с обычной LM. В систематическом обзоре и метаанализе 2016 г., проведенном Lavazzo и соавт. и сравнивавшем робот-ассистированную LM с обычной LM или лапаротомией, не было отмечено существенной разницы между робот-ассистированной LM и LM.
Хотя имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о важной роли робот-ассистированной LM, включая снижение частоты конверсий в лапаротомию — от 0 до 3% (робот-ассистированная LM) против 11,3% (обычная LM), необходимо провести больше сравнительных исследований для определения роли робот-ассистированной LM, особенно с точки зрения отбора пациенток, результатов и экономической эффективности.
Реанастомоз маточных труб — это операция, которая обычно используется в качестве альтернативы экстракорпоральному оплодотворению. Она требует осторожного манипулирования ранее рассеченными маточными трубами с последующим выделением разобщенных проксимальных и дистальных фрагментов и тщательным их сопоставлением с помощью очень тонкого шва.
Улучшенное восприятие глубины при увеличенном операционном поле, а также функция устранения тремора, масштабирование движений и использование широкой линейки инструментов облегчают выполнение микрохирургических задач (рис. 5).
Рисунок 5. Интракорпоральное завязывание узлов во время реанастомоза маточных труб. 1 — роботизированная рука 1; 3 — роботизированная рука 3
Абдоминальная сакроколыюпексия была впервые описана в 1962 г. и со временем стала наиболее предпочтительной процедурой при лечении пролапса. Несмотря на то что эта операция была лучше различных влагалищных методов устранения пролапса, включая фиксацию или подвешивание крестцово-маточных связок, установку вагинальных сеток, недостатки абдоминальной сакрокольпопексии заключались в увеличении времени операции, более длительном восстановительном периоде и высокой стоимости.
В попытке преодолеть эти недостатки в конечном итоге был предложен и внедрен лапароскопический подход. Хотя лапароскопическая сакрокольпопексия ассоциировалась с более коротким пребыванием в стационаре и меньшей кровопотерей, время операции сильно варьировало. Несмотря на зарегистрированные преимущества лапароскопии перед абдоминальным подходом, ее широкое признание среди урогинекологов было ограничено из-за сложной процедуры обучения, в частности, из-за необходимости наложения многочисленных швов при установке сетки.
Именно по этим причинам робот-ассистированная сакрокольпопексия и получила свое развитие (рис. 6).
Рисунок 6. Фиксация сетки во время робот-ассистированной сакрокольпопексии
Процедура робот-ассистированной сакрокольпопексии признана безопасным, эффективным и надежным методом лечения апикального пролапса, однако ее преимущества перед обычной лапароскопией остаются спорными. В исследованиях, сравнивающих обычную лапароскопию с робот-ассистированной сакрокольпопексией, сообщается о противоречивых результатах.
Метаанализ 2015 г. свидетельствует, что преимущества робот-ассистированной сакрокольпопексии в отношении осложнений и анатомических исходов остаются неочевидными. В проведенном в 2016 г. метаанализе признаны преимущества роботизированной хирургии и ее способность повышать хирургические возможности, но при этом указывается о высокой стоимости роботизированной хирургии и подчеркивается необходимость снижения цены.
2. Операции, требующие прецизионной диссекции. Гинекологические процедуры, требующие прецизионной диссекции, становятся более эффективными благодаря системе стабилизации интенсивности движения и уменьшения эффекта естественного дрожания рук, встроенной в инструменты роботизированной хирургической платформы. В сочетании с улучшенной визуализацией эти функции повышают способность хирурга при необходимости манипулировать операционным полем для идентификации и разграничения плоскостей тканей.
Отдельные операции, которые в целом относятся к этой категории, включают резекцию глубокого инфильтративного эндометриоза, лизис спаек и онкологические процедуры, требующие радикального иссечения, включая иссечение лимфатических узлов.
Глубокий инфильтративный эндометриоз — это тяжелая форма эндометриоза, которая определяется как поражение, распространяющееся более чем на 5 мм под брюшиной. Эти поражения могут возникать в прямокишечно-влагалищной перегородке, прямой кишке, сигмовидной кишке, мочевом пузыре и влагалище. Для оптимальной резекции глубокого инфильтративного эндометриоза требуются глубокое понимание анатомии таза, профессиональные хирургические навыки, способность определять плоскости малого таза и умение выполнять высокоточную диссекцию.
Вследствие вышесказанного резекция глубокого инфильтративного эндометриоза отлично выполняется с использованием роботизированной хирургии (рис. 7).
Рисунок 7. Резекция глубокого инфильтративного эндометриоза с поражением левой крестцово-маточной связки
Интересно, что роль робототехники в хирургии эндометриоза является спорной, и до настоящего времени не было проведено рандомизированных контрольных исследований для оценки потенциальных преимуществ этого метода по сравнению с лапароскопическим подходом. Имеющаяся литература состоит в основном из описаний клинических случаев и ретроспективных исследований, которые указывают на предпочтительную роль робототехники в хирургии эндометриоза поздних стадий.
Увеличение времени операции вызывает наибольшие нарекания, связанные с роботизированной резекцией глубокого инфильтративного эндометриоза.
Несмотря на споры вокруг роли робототехники в хирургии эндометриоза и отсутствие хорошо спланированных рандомизированных исследований, посвященных ее применению при этой патологии, все большее количество специалистов по лечению бесплодия ратуют за использование робототехники в репродуктивной хирургии и признают ее преимущества, поскольку сложно достичь хирургической безупречности при недостаточной эргономике традиционной лапароскопии.
Хотя роль робототехники в хирургии эндометриоза широко обсуждается, имеющихся данных достаточно, чтобы сделать вывод о том, что робот-ассистированная лапароскопия является безопасным, осуществимым и эффективным способом хирургической резекции глубокого инфильтративного эндометриоза.
Обширный адгезиолизис и радикальная диссекция тканей, включая лимфаденэктомию, являются хирургическими составляющими, которые являются преимуществами роботизированной хирургии, особенно когда речь идет о возможностях прецизионной диссекции тканей при онкологических заболеваниях. В прошлом спаечный процесс в малом тазу считался противопоказанием к лапароскопической хирургии и фактором риска смены тактики лечения на лапаротомию и повторной госпитализации в послеоперационном периоде.
Chiu и соавт. сообщили о сокращении времени операции и уменьшении кровопотери при роботизированной гистерэктомии по сравнению с обычной лапароскопической гистерэктомией при наличии тяжелой степени спаечной болезни. Авторы этого исследования связывают относительную легкость адгезиолиза с увеличенной ловкостью движения рук, обеспечиваемой инструментами EndoWrist, что облегчает диссекцию под сложными углами, а также с возможностью использования третьей роботизированной руки для создания контртракций.
3. Операции у пациенток с ожирением и/или при наличии опухоли больших размеров. Независимо от того, выполняется ли лапароскопия традиционным способом или с помощью робота, технические проблемы и ограничения существуют при любом доступе. Эти ограничения максимизируются, когда пациентка и/или патология, подлежащая лечению, имеют большие размеры.
Роботизированный подход позволяет хирургу выполнять гистерэктомию матки большего размера по сравнению с обычной лапароскопией. Исследования показали, что расходы и время, затрачиваемое на операцию, говорят в пользу роботизированной гистерэктомии при матке массой >750 г.
В США ожирение является эпидемией и основным источником беспокойства для хирургов, поскольку частота случаев ожирения продолжает расти на протяжении многих лет. Пациентки с ожирением подвержены повышенному риску конверсии в лапаротомию, развитию инфекций и плохому заживлению ран. Ценность минимально инвазивной хирургии у пациенток с ожирением связана с улучшением послеоперационных исходов.
Использование роботических рук для доступа к сложным углам, включение третьей руки для создания контртракций, улучшение обзора за счет фиксации петель кишечника и жировой ткани — дополнительные ключевые особенности роботизированной хирургии, которые делают ее великолепным инструментом для операций, осложненных ожирением и/или большими размерами опухоли.
Роботизированная хирургия является безопасной и реальной альтернативой лапаротомии и традиционной лапароскопии при проведении операций высокой сложности пациенткам с ожирением и патологией больших размеров.
д) Резюме. Усовершенствования, которые привносит робототехника, оказались полезными, особенно в том, что касается способности влиять на результаты хирургического лечения пациентов и обеспечивать более широкие возможности хирургии. Различные компоненты роботизированной хирургии развивались на протяжении многих лет и в основном сводились к инструментам, имитирующим человеческие руки, улучшению визуализации и повышению эргономичности операций.
Одновременно с ее развитием происходила интеграция высокоточного симуляционного моделирования для облегчения приобретения необходимых навыков. Освоив этот метод, хирурги-гинекологи стремятся применять его к различным хирургическим вмешательствам, которые позволяют преодолеть ограничения и препятствия, часто ассоциированные с традиционной лапароскопией.
Ключевые моменты:
- Инструменты EndoWrist с функцией устранения эффекта дрожания рук и масштабирования движений, трехмерная визуализация и эргономичность — все это отличительные черты роботизированной хирургии.
- Для успеха роботизированного подхода очень важны стратегически правильное расположение троакаров и проведение соответствующего докинга.
- Симуляционные упражнения с высокой степенью достоверности способствуют развитию хирургических навыков при обучении роботизированной хирургии.
- Роботизированная платформа облегчает хирургическое лечение патологии больших размеров и высокой сложности. Для извлечения удаленных тканей больших размеров существуют специальные методы экстракции.
