Гистероскопия (от греч hystera — «матка» и skopeo — «смотреть») представляет собой визуальное исследование шейки и матки с помощью эндоскопа. Впервые гистероскопия была проведена Панталеони в 1869 г., когда он использовал трубку с внешним источником света для диагностики полиповидного новообразования матки у 60-летней женщины с постменопаузальным кровотечением.
Сегодня гистероскопия — это хирургическая техника, позволяющая визуализировать цервикальный канал и полость матки с помощью инструмента, который обычно содержит металлический тубус и фиброоптический эндоскоп, получающий свет от пучка внешнего источника освещения. Во время процедуры полость матки расширяется с помощью специальной среды (жидкой или газообразной).
За последние 150 лет прогресс в оптике, инструментарии и средствах расширения привел к появлению новых гистероскопических методов диагностики и лечения заболеваний внутриматочной полости.
С появлением минимально инвазивной гинекологической хирургии как ключевого фактора, способствующего лечению пациенток, оперативная гистероскопия стала играть важную роль. Как диагностический метод, гистероскопия позволяет непосредственно визуализировать и точно локализовать патологию для забора образцов.
К часто проводимым процедурам с использованием гистероскопии относятся диагностическая гистероскопия, стерилизация маточных труб, полипэктомия, миомэктомия и иссечение маточных перегородок. Во многих случаях подслизистые миомы больше не требуют гистерэктомии, поскольку их можно успешно удалить с помощью оперативной гистероскопии.
Преподавание оперативной гистероскопии является ключевым аспектом обучения в ординатуре и во время последипломных семинаров. Гистероскопическая хирургия требует практики и мастерства. Традиционные методы приобретения эндоскопических навыков были сосредоточены на посещении курсов, обучении и практике.
С конца 1990-х гг. и по настоящее время появились системы симуляции гистероскопических операций, способствующие развитию зрительно-моторной координации и ориентации в процессе операции. Несколько компьютерных моделей с усовершенствованной интерактивной графикой позволяют обучающимся выполнять иссечение миом, удаление эндометрия и введение канюль в устья маточной трубы (рис. 1).
Рисунок 1. Компьютерное моделирование позволяет гинекологу осуществлять взаимодействие, манипулируя гистероскопическим морцеллятором и выполняя резекцию виртуальной подслизистой миомы или полипа (А). В симуляционном тренажере используется оборудование, манипуляции с которым аналогичны настоящим гистероскопам (В)
Однако симуляционное обучение не дает опыта в самом основном навыке, который должен приобрести гистероскопист, — безопасном введении инструмента в полость матки с последующим успешным расширением полости. Этому необходимо учиться в естественных условиях, без этого набора навыков гистероскопия не может быть безопасной и удачной.
Основные компоненты системы гистероскопа включают эндоскоп, камеру, источник света, тубус для хирургической процедуры и расширяющие среды. Гистероскопы классифицируются как жесткие или гибкие, с фиксированным или переменным фокусом и предназначены для диагностического или хирургического использования.
Основные характеристики инструментария, влияющие на его использование, включают диаметр эндоскопа, функцию смещения объектива, диаметр тубуса и возможность использования биполярной или монополярной каутеризации. Хотя просмотр через гистероскопический эндоскоп все еще может осуществляться невооруженным глазом, сегодня визуализация в большинстве случаев обеспечивается с помощью камеры и экрана.
а) Эндоскопы. Эндоскоп состоит из трех частей: окуляра, тубуса и объектива. Эндоскоп (объектив) диаметром 4 мм является наиболее популярным. Он обеспечивает резкое, четкое изображение при небольшом внешнем диаметре (рис. 2). Наиболее предпочтительная оптика создает большое поле обзора с углом наклона около 105°.
Некоторые современные эндоскопы диаметром 3 мм обеспечивают сопоставимый обзор. Эндоскопы диаметром 3 мм в сочетании с эндоскопическими видеосистемами с зум-объективами вполне удовлетворяют требованиям как диагностической, так и хирургической гистероскопии.
Эндоскопы выпускаются с различными углами обзора, причем наиболее часто используются углы обзора 0° (прямой) или 30° (рис. 3). Другие доступные углы обзора включают 12, 15 и 70°. Основное преимущество объектива 0° заключается в том, что он позволяет хирургу визуализировать внутреннюю часть матки в виде панорамы, тогда как при использовании 30° объектива этот вид теряется. Однако 30° объектив облегчает визуализацию устьев маточных труб.
Рисунок 3. Эндоскопы доступны с прямыми (0°) или переднекосыми (30°) объективами (а). Эндоскоп можно разделить на три части: окуляр, тубус и объектив (б)
б) Камера. В большинстве случаев сегодня при гистероскопии используется эндоскопическая камера с микропроцессором, соединенная непосредственно с эндоскопом, а точнее, с цифровыми регистраторами. Объективы эндоскопических камер имеют фокусное расстояние от 25 до 38 мм. Объектив 28-30 мм обеспечивает достаточное увеличение. Обзор с помощью присоединенной камеры обеспечивает увеличение, сравнимое с тем, которое получается при микрохирургии.
в) Генераторы света. Качество и мощность света, поступающего в эндоскоп, определяются тремя факторами: мощностью, удаленным генератором света и соединительным оптоволоконным световодом. Существуют три основных типа генераторов света: вольфрамовые, металлогалогенные и ксеноновые.
Ксеноновый генератор света обеспечивает наилучшее освещение для видеотехники, хотя и менее дорогие источники света могут быть вполне подходящими в сочетании с новыми камерами, которые обладают высокой светочувствительностью.
Оптоволоконный световод (кабель) является важным компонентом, кабель должен быть целым, чтобы передавать оптимальный свет от генератора к эндоскопу. Сломанные волокна можно легко определить, рассматривая растянутый кабель на темном фоне и ища свет, излучаемый через боковые стороны кабеля.
г) Тубусы для диагностического и хирургического эндоскопов. Тубус для диагностического эндоскопа необходим для подачи расширяющей среды в полость матки. Эндоскоп помещается в тубус и фиксируется уплотнителем с водонепроницаемой прокладкой.
Диаметр тубуса может составлять 4-5 мм в зависимости от внешнего диаметра эндоскопа, с зазором 1 мм между внутренней стенкой и эндоскопом, через который подается либо углекислый газ (CO2) либо жидкая среда для расширения полости матки.
Ввод среды в тубус контролируется внешним краном. Неточное или неплотное соединение между эндоскопом и тубусом приведет к утечке среды.
Тубусы для хирургических эндоскопов имеют больший диаметр, чем для диагностических, — от 7 до 10 мм. Стандартные хирургические тубусы содержат пространство для введения среды, 3-4-миллиметрового эндоскопа и хирургических инструментов. Рабочий канал закрывается резиновым ниппелем или прокладкой для предотвращения утечки расширяющей среды (рис. 4).
Рисунок 4. Тубус для хирургического инструмента с входным и выходным каналами, а также возможностью промывки. Рабочий канал уплотнен резиновым ниппелем, в который вставляется инструмент диаметром 7 F (A). Конструкция двухканального хирургического тубуса включает (1) изолированные каналы для эндоскопа, (2 и 3) два хирургических устройства и (4) средства для расширения полости матки (B). Механизм двойного тубуса гистероскопа с изолированным каналом. Перфорация во внешнем тубусе служит для возврата жидкости. Происходит постоянная промывка матки (C). На концевой части тубуса виднеется внешний выводной канал. Жидкость поступает через внутренний тубус (концевая часть белого цвета) (D). К тубусу крепится 30° эндоскоп. Электрический шнур проводит ток, который передается к электроду (E)
К недостаткам этого типа тубуса относится невозможность промыть полость матки расширяющей средой и сложность манипулирования хирургическими инструментами в полости матки. Гистероскопы с двумя рабочими каналами позволяют промывать полость матки, а также улучшают манипуляции с хирургическими принадлежностями.
Популярной моделью гистероскопа является та, у которой двойной тубус с изолированным каналом для двойной промывки, что позволяет вводить среду с помощью внутреннего тубуса и возвращать среду через перфорированный внешний тубус (рис. 4). Постоянный поток среды в полость и из нее обеспечивает очень чистое операционное поле. Единственный изолированный рабочий канал имеет достаточный диаметр (3 мм), чтобы можно было использовать более крупные и прочные хирургические инструменты.
Резектоскоп (см. рис. 4) — это специализированный электрохирургический (моно- или биполярный) эндоскоп, который включает электрод с двуплечим рычагом, благодаря которому инструмент выталкивается за пределы тубуса, а затем втягивается обратно. Резектоскопы состоят из четырех основных электродов: режущей петли, шарика, кнопки и иглы (рис. 5).
Рисунок 5. Режущий петлевой электрод — инструмент для удаления подслизистых миом (а). Шариковый или цилиндрический электрод наиболее часто используется для абляции эндометрия (б). Дисковый электрод используется специально для точечной коагуляции (в). Игольчатый электрод предпочтительнее использовать для тонкого рассечения, например, спаек или миом на ножке (г)
Резектоскоп имеет внутренний тубус с общим каналом для эндоскопа, жидкостной среды и электрода. Внешний тубус обеспечивает возврат жидкости, как описано выше. Большинство резектоскопов оснащены 30° эндоскопом, объектив которого наклонен в сторону электрода для обеспечения четкого обзора операционного поля. При полном выдвижении электрода наружу теряется обзор.
Большинство тубусов для резектоскопов имеют внешний диаметр 8 мм и более, поэтому для их введения обычно требуется расширение шейки матки. Современные резектоскопы малого диаметра используют 3-миллиметровый эндоскоп и тубус диаметром 7,0-7,5 мм.
К стандартным гистероскопическим инструментам относятся зажимы типа «аллигатор» диаметром 7 Fr (то есть 2,3 мм), биопсийные зажимы и ножницы (рис. 6). Небольшой размер этих полужестких инструментов делает их особенно хрупкими, поскольку чрезмерное усилие на стыке браншей и рукоятки часто приводит к поломке. Гибкие устройства менее склонны к переломам и не менее удобны по сравнению с полужесткими.
Рисунок 6. Внутриматочная биопсия с прямой визуализацией может быть выполнена с помощью биопсийных щипцов (A). Щипцы типа «аллигатор» идеально подходят для захвата и удержания устройств или тканей в полости матки (B). Ножницы применяются для различных внутриматочных операций, включая рассечение спаек и внутриматочных перегородок (C). Пулевые щипцы обеспечивают более надежный захват, чем щипцы типа «аллигатор» (D)
Разработка больших тубусов с изолированным каналом сделала возможным использование универсальных гибких 3-миллиметровых хирургических инструментов, поскольку ножницы и щипцы менее подвержены поломке.
Для хирургической гистероскопии доступны различные моно- и биполярные электроды. Монополярные шарики, иглы, петли для соскабливания (3 мм) и вапоризационные электроды могут быть введены через большой рабочий канал. Другие доступные варианты включают биполярные иглы для миолиза, а также биполярные электроды с шариком и режущей петлей, биполярные ножницы и иглы.
Преимущество гистероскопического тубуса (по сравнению с резектоскопическим) заключается в том, что хирург может ввести аспирационную канюлю (2,3 или 3 мм) для выборочной очистки поля от пузырьков и загрязнений, которые не могут быть удалены путем возврата второго тубуса.
Комплексная биполярная система, выпускаемая под торговым названием Versapoint (Gynecare, Ethicon, Somerville, NJ, США), позволяет проводить резекцию и абляцию через хирургический гистероскоп или через специальный биполярный резектоскоп. Механизм прохождения биполярного тока через электрод, а также обычно используемые инструменты показаны на рис. 7.
Рисунок 7. Механизм действия биполярного электрода Versapoint. Обмотанная нижняя часть является активным электродом, а верхняя (отдельно показанная) металлическая часть служит возвратным электродом. Солевая среда облегчает проведение тока между двумя полюсами (а). Несколько биполярных электродов. Основным преимуществом биполярных устройств является возможность использования нормального изотонического раствора натрия хлорида в качестве жидкостной среды для расширения полости матки (б)
Электроды диаметром 5 Fr (то есть 2 мм) могут быть размещены в стандартных и изолированных гистероскопических каналах. Самым большим преимуществом этой биполярной технологии является то, что в качестве расширяющей среды для хирургической гистероскопии можно использовать изотонический раствор натрия хлорида, что снижает риск гипонатриемии.
Гистероскопические морцелляторы являются альтернативой резектоскопу для проведения эксцизионных операций, таких как удаление подслизистых миом матки. Существуют две такие системы: гистероскопический морцеллятор TruClear (Smith & Nephew, Andover, MA, США) и система удаления тканей MyoSure (Hologic, Bedford, МА, США) (рис. 8).
Рисунок 8. Установка гистероскопического морцеллятора. Обратите внимание на эндоскопическую часть, расположенную под углом, которая позволяет прикрепить камеру. Одноразовое устройство вводится через рабочий канал (а). Установка гистероскопического морцеллятора MyoSure. В верхней части панели показан изогнутый эндоскоп с рабочим каналом и портом для притока среды. Внешний тубус (второй сверху) включает шарнирный обтуратор, который позволяет вводить инструмент вслепую, если хирургу так удобнее. Мотор присоединяется к аспиратору и расположенному ниже одноразовому морцеллирующему наконечнику (б). Рабочий/режущий конец морцеллятора. Обратите внимание на тупой конец с защищенным вращающимся лезвием, расположенным внутри изгиба, которое совершает колебания, разрезая ткани и втягивая отрезанные части внутрь просвета инструмента для удаления. Рассечение может происходить только вдоль бокового открытого края (в)
Обе системы используют вращающиеся трубчатые режущие инструменты на основе аспирации, механической энергии (а не высокочастотной электрической энергии, используемой резектоскопами). К преимуществам этих систем относятся возможность использования изотонической среды, например, нормального изотонического раствора натрия хлорида, и улучшенные визуальные возможности при удалении резецированных фиброидных фрагментов миомы.
е) Гибкий гистероскоп. Оптоволоконный гистероскоп диаметром 4,8 мм состоит из трех частей: мягкой гибкой передней части, жесткой вращающейся средней части и полужесткой задней части. Оптоволоконные гибкие гистероскопы выпускают несколько производителей (рис. 9). Современные оптоволоконные гистероскопы доступны с одноразовыми стерильными тубусами, которые устраняют необходимость стерилизации оборудования между процедурами.
Рисунок 9. Гибкими оптоволоконными гистероскопами можно манипулировать для поворота практически под любым углом
