Послеоперационные осложнения являются наиболее важными факторами в определении краткосрочных результатов гинекологической операции. Послеоперационную заболеваемость можно свести к минимуму путем надлежащего предоперационного планирования (с оценкой рисков) и тщательного послеоперационного ухода.
Примеры значимости предоперационной подготовки включают выявление пациенток с риском венозных тромбоэмболических осложнений и проведение профилактической антикоагулянтной терапии. Также было доказано, что благодаря улучшению питания и нутритивной поддержке улучшается заживление ран и сокращаются время послеоперационного восстановления и продолжительность пребывания в стационаре.
Предписания относительно послеоперационного лечения необходимы для того, чтобы направлять процесс послеоперационного ухода, и должны охватывать следующие вопросы: основные показатели жизнедеятельности, респираторную поддержку, обезболивание, диету и анализы.
Артериальное давление, пульс, а также дыхание и насыщение кислородом тщательно контролируются в ближайшем послеоперационном периоде. В палате послеоперационного наблюдения частота измерения этих жизненно важных показателей зависит от сложности операции и стабильности состояния пациентки. Обо всех значительных отклонениях в показателях жизнедеятельности следует сообщать анестезиологу и хирургу.
Карта течения анестезии в процессе операции помогает зафиксировать все введенные жидкости (кристаллоиды, коллоиды и любые препараты крови) и операционный выход, включая кровопотерю и мочеиспускание. Продолжение ведения записей в течение всего послеоперационного периода поможет правильно оценить гидратацию и необходимую замену жидкости.
После удаления катетера Фолея хирург должен быть поставлен в известность в случае, если пациентка не может опорожниться в течение 4-6 ч.
Интенсивное расширение легких с использованием стимулирующего спирометра и упражнений на глубокое дыхание может снизить относительный риск легочных осложнений до 50%.
Раннее вставание с кровати предотвращает ателектаз и скопление выделений, поскольку вертикальное положение распределяет кровоток и минимизирует сброс крови. В первые послеоперационные сутки пациенткам следует предлагать свесить ноги с края кровати, ходить или сидеть на стуле.
а) Обезболивание. Лечение послеоперационной боли, как и все хирургическое лечение, начинается с предоперационной оценки. Пациентки с имевшимися до операции болями, болевыми синдромами или ранее принимавшие опиоиды могут иметь повышенную устойчивость к опиоидным анальгетикам. Тем не менее разные пациентки могут испытывать разный уровень послеоперационной боли даже при однотипных операциях.
Факторы, ответственные за эти различия, включают продолжительность операции, тип разреза и величину интраоперационного натяжения тканей. Бережное обращение с тканями, минимально инвазивные подходы и хорошее расслабление мышц помогают уменьшить выраженность послеоперационной боли.
Тревога и эмоциональный компонент восприятия боли пациенткой могут быть устранены путем соответствующей подготовки перед операцией.
Профилактика послеоперационной боли важна не только по причине обеспечения комфорта пациента. Эффективное обезболивание может улучшить исход самой операции. Послеоперационная боль может привести к выбросу катехоламинов и других гормонов стресса, что вызывает спазм сосудов и гипертонию, которые, в свою очередь, могут привести к таким осложнениям, как инсульт, инфаркт миокарда и кровотечение.
Плохое обезболивание приводит к снижению удовлетворенности лечением, увеличению времени восстановления, повышенному использованию ресурсов здравоохранения и росту затрат.
Физиология послеоперационной боли включает передачу болевых импульсов по афферентным волокнам в центральной нервной системе, где они вызывают спинальные, стволовые и кортикальные рефлексы. Спазм скелетных мышц, вазоспазм и непроходимость ЖКТ возникают в результате стимуляции нейронов переднего рога спинного мозга. Реакция ствола головного мозга на боль включает изменения в артериальном давлении, дыхании и эндокринной функции.
Произвольные движения и психологические изменения, такие как страх и тревога, являются реакцией коры головного мозга. Эти эмоциональные реакции снижают порог восприятия боли и закрепляют болевые ощущения.
Варианты комбинированного обезболивания можно разделить на неопиоидные и опиоидные препараты (табл. 1).
1. Варианты лечения с помощью неопиоидных анальгетиков. Два основных класса неопиоидных препаратов — это парацетамол (Ацетаминофен*) и НПВП. Комбинированный метод обезболивания после операции с использованием внутривенного введения НПВП и парацетамола (Ацетаминофена*) может усилить обезболивание, снизить потребность в наркотических препаратах и уменьшить частоту послеоперационной тошноты и рвоты на 30%.
Парацетамол в больших дозах токсичен для печени, поэтому общая суточная доза не должна превышать 4000 мг/сут (у взрослых и подростков с массой тела 60 кг и более не должна превышать 4000 мг/сут с кратностью применения 4 раза в сутки, для детей суточная доза рассчитывается с учетом массы тела ребенка. — Примеч. ред.). НПВП могут быть нефротоксичными, поэтому их следует применять с осторожностью у пациенток с хроническими заболеваниями почек.
2. Варианты лечения с помощью опиоидных анальгетиков. Для снятия умеренной и сильной боли в основном используются опиоиды. Три наиболее часто назначаемых парентеральных опиоида после гинекологических операций — это морфин, гидроморфон и фентанил.
Морфин назначается чаще всего после гинекологических операций и является мощным агонистом μ-опиоидных рецепторов, что приводит к эйфории, угнетению дыхания и снижению моторики ЖКТ. Пик их активности наблюдается в течение 20 мин после внутривенного введения и длится 3-4 ч. Распространенным побочным эффектом является зуд, который можно устранить с помощью антигистаминных препаратов.
Гидроморфон (дилаудид) — это полусинтетический аналог морфина. Он доступен для введения различными способами, включая пероральный, внутримышечный, внутривенный, ректальный и подкожный. Гидроморфон достигает своего пика действия примерно через 15 мин после внутривенного введения, а его действие продолжается 3-4 ч.
Гидроморфон является подходящей альтернативой контролируемой пациенткой аналгезии (patient-controlled analgesia) для пациентов с аллергией на морфин.
Фентанил, мощный синтетический опиоид, является более липофильным, чем морфин, и имеет более короткую продолжительность действия и период полураспада. Пик аналгезии достигается через несколько минут после внутривенного введения и длится всего 30-60 мин.
б) Диета. После операции пациентки должны возобновить прием пищи и питья как можно скорее. Если пациентка бодрствует, находится в сознании и способен глотать, то через 2 ч после операции можно рекомендовать питье чистой воды. В большинстве случаев прием твердой пищи следует начинать не позднее первого послеоперационного дня.
В 2014 г. в Кокрановском обзоре был проведен анализ раннего введения пищи после гинекологических операций, по итогам которого был сделан вывод о том, что раннее введение пищи безопасно и не увеличивает негативных последствий, таких как послеоперационная тошнота и рвота, вздутие живота или необходимость установки послеоперационного назогастрального зонда.
в) Водно-электролитный баланс. Подготовка к послеоперационному восполнению жидкости должна учитывать интраоперационную кровопотерю и неощутимые потери жидкости, а также потребности в поддержании, потери из дренажных систем и потери в третьем пространстве из-за отека тканей, асцита и непроходимости кишечника.
Приблизительную оценку суточной потребности в поддержании ощутимых и неощутимых потерь жидкости можно получить, умножив массу тела пациентка (кг) на 30 (например, 1800 мл/сут у пациента массой 60 кг). Повышенная температура тела и гипервентиляция могут увеличить потребности в жидкости. Сепсис и кишечная непроходимость потребуют постоянного восполнения жидкости сверх нормы.
Потребности в жидкости должны часто пересматриваться, а предписания должны обновляться каждые 24 ч или чаще, если на это указывают особые обстоятельства.
После обширной операции потребность в жидкости в первый день следует пересматривать каждые 4-6 ч. Клинические показатели, такие как объем выделяемой мочи, ЧСС и АД, могут служить ориентиром для управления потребностью в жидкости у пациенток с нормальными функциями почек. Начальный период восстановления характеризуется задержкой жидкости в организме. Как только стрессовая реакция ослабевает, задержка жидкости уменьшается и жидкость поступает с периферии.
В этот момент дополнительное введение жидкости становится ненужным. О выделении жидкости свидетельствует уменьшение периферического отека и увеличение объема выделяемой мочи. Диуретики следует назначать с осторожностью в период секвестрации жидкости из-за возможного истощения внутрисосудистого объема и симптоматической гиповолемии.
Традиционная хирургическая тактика предполагает введение внутривенных жидкостей, содержащих декстрозу. Цель такой терапии — не обеспечить достаточное количество калорий для нутритивной поддержки, а просто предоставить достаточное количество углеводов для предотвращения разрушения мышечной массы тела. Если количество потребляемой пищи недостаточно для удовлетворения потребностей основных жизненно важных органов, организм перерабатывает печеночный гликоген для получения глюкозы.
После истощения запасов печеночного гликогена (примерно через 1 день без приема пищи) мышечная масса преобразуется в глюкозу посредством глюконеогенеза. Достаточно всего 100 г экзогенной глюкозы в сутки, чтобы предотвратить разрушение мышечной массы у здоровых людей.
Обычно ежедневно вводят от 1750 до 2000 мл 5% декстрозы в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида или в натрия лактата растворе сложном [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактате*). В ближайшем послеоперационном периоде в добавлении калия нет необходимости, поскольку калий попадает в кровообращение вследствие операционной травмы, а повышенная активность альдостерона приводит к снижению его выведения.
Выбор послеоперационной жидкостной терапии зависит от сопутствующих заболеваний пациентки, типа операции и других условий, влияющих на баланс жидкости (табл. 2).
1. Измерение электролитов в сыворотке крови. Рутинное измерение электролитов в сыворотке крови не является необходимым для пациенток, нуждающихся во внутривенном замещении жидкости в течение короткого периода.
Пациентки с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как диабет 1-го типа или хроническая болезнь почек, или более сложные послеоперационные пациентки (с дополнительными потерями жидкости, сепсисом, уже существующими электролитными нарушениями или другими факторами) могут потребовать анализа электролитов.
