В США цифровая маммография почти полностью заменила пленочную маммографию, а трехмерный томосинтез постепенно заменяет двухмерную маммографию. Этот метод генерирует сотни изображений, когда источник рентгеновского излучения дугами проходит над поверхностью груди.
Цифровая реконструкция позволяет рентгенологу просматривать изображения груди, а также значительно ослабляет вышележащие плотности груди на каждом уровне (Kopans, 2013). По сравнению с двухмерной маммографией томосинтез снижает частоту л/п-результатов (показатель повторных вызовов) на 15-30% и повышает частоту выявления рака на 10-29% (Greenberg, 2014; Haas, 2013; Skaane, 2013). Этих результатов достигают при более высоких дозах облучения (Feng, 2012).
а) Спор о скрининговой маммографии. В 2009 г. у пациенток без высокого риска развития рака МЖ целевая группа профилактических служб США рекомендовала проводить скрининговую маммографию 1 раз в 2 года для женщин 50-74 лет и по показаниям для женщин 40-49 лет. Несколько авторитетных организаций, включая Американское онкологическое общество, Американскую коллегию акушеров и гинекологов и Американскую коллегию радиологии, рекомендовали начинать проведение ежегодной скрининговой маммографии в более молодом возрасте (Monticciolo, 2017; Smith, 2018).
Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует проводить скрининг 1 раз в 1-2 года начиная с 40 лет или не позднее чем с 50 лет. Споры сосредоточены: 1) на пользе от истинного коэффициента смертности; 2) вреде от л/п-результатов и 3) вреде от диагностики клинически нерелевантных видов рака МЖ.
Доступные и потенциально полезные в решении этих вопросов данные получены из восьми крупных, но более старых рандомизированных проспективных исследований. Последнее из этих исследований датируется 1980-ми гг. Последние технологические достижения значительно повысили чувствительность маммографии, но методы лечения рака МЖ также продвинулись вперед, сокращая зависящее от раннего выявления снижение показателей смертности. Данные 30-летней давности показывают, что начало скрининговой маммографии в возрасте 50 лет снижает смертность от рака МЖ на 27%.
По данным одного метаанализа, смертность среди женщин 40-49 лет снизилась на 18% (Hendrick, 1997; Kerlikowske, 1997), но обнаруженный при маммографии рак МЖ — гетерогенное заболевание. Некоторые виды рака рано или поздно приводят к клиническим метастазам, какими бы маленькими они ни были при первом обнаружении, а некоторые никогда не станут смертельными, как бы много времени ни прошло до постановки диагноза. Эта последняя форма наиболее вероятна для обнаружения при периодическом скрининге (систематическая ошибка различия длительности течения заболевания).
Практика скрининговой маммографии основана на предположении, что раннее вмешательство в какой-то подгруппе опухолей будет прерывать прогрессирование и приведет к спасению жизней. С момента создания скрининговой маммографии выявление рака МЖ на ранней стадии значительно возросло, но количество случаев узловой формы или метастатических заболеваний лишь ненамного снизилось (Bleyer, 2012).
Это свидетельствует о том, что многие виды рака МЖ никогда не будут прогрессировать (гипердиагностированы) и что доля видов рака МЖ, прогрессирование которых м.б. прервано хирургическим вмешательством, небольшая.
На данный момент разумно ежегодное проведение маммографии с 40 лет, как это рекомендовано несколькими профессиональными обществами. Однако женщин предупреждают о рисках и пользе такого скрининга. Среди 1000 американских женщин в возрасте 50 лет, которые ежегодно проходят скрининг в течение десятилетия, от 0,3 до 3,2 избегают смерти от рака МЖ, от 490 до 670 будут иметь по крайней мере 1 л/п-результат, а от 3 до 14 подвергаются гипердиагностике и проходят лечение без необходимости (Welch, 2014). Предельный возраст для проведения скрининга не определен.
В статистике снижения смертности благодаря скринингу учитывают пациенток, которым осталось по крайней мере 10 лет жизни (Lee, 2013).
Женщины, которые подвергаются высокому риску развития рака МЖ из-за мутации предрасположенности к раку, рака МЖ в семейном анамнезе или из-за пренеоплазии высокого риска в личном анамнезе, такой как атипичная протоковая гиперплазия, атипичная дольковая гиперплазия или ДКИС, часто нуждаются в усиленном наблюдении. Наблюдение включает чередование маммографии и МРТ МЖ 1 раз в полгода. MPT-скрининг можно начинать уже в 25 лет для носителей мутаций, но маммографию проводят ежегодно, начиная с 30 лет.
б) Магнитно-резонансная томография молочной железы. МРТ МЖ используется в качестве вспомогательного метода для скрининга у женщин из групп высокого риска. Также МРТ МЖ проводят для установления степени заболевания у некоторых больных. Этот метод чувствительнее маммографии при обнаружении рака МЖ, но он более дорогостоящий и имеет высокий риск л/п-результатов. Некоторые данные связывают проведение МРТ с более высокими показателями мастэктомии, но без снижения частоты повторных операций или улучшения исхода рака МЖ (Houssami, 2013, 2014; Pilewskie, 2014; Turnbull, 2010).
Ежегодную скрининговую МРТ МЖ часто проводят у женщин с генетически высоким риском развития рака МЖ и у женщин с пожизненным риском развития рака МЖ >20% (Saslow, 2010). Это повышает диагностику небольших, не поражающих ЛУ опухолей МЖ, но не улучшает показатели выживаемости (Gareth, 2014; Moller, 2013).
МРТ МЖ не следует регулярно проводить женщинам с впервые диагностированным раком, но она рекомендуется для женщин с плотными МЖ по данным маммографии. Основная функция МРТ заключается в оценке ответа на неоадъювантную XT у женщин, планирующих сохранение МЖ, и в оценке женщин с метастазами рака МЖ в подмышечные ЛУ от неизвестного первичного источника (Morrow, 2011). МРТ МЖ помогает установить степень заболевания до принятия решения о сохранении груди у подгруппы пациенток с неопределенным клиническим прогнозом после тщательного клинического осмотра, маммографии и УЗИ.
в) Другие методы визуализации молочной железы. Использование практически любого метода визуализации помимо скрининговой маммографии постепенно повышает частоту выявления рака, но за счет более высокой частоты л/п-результатов и большего количества биопсий. Полезные методы визуализации, которые не рекомендуются для рутинного использования, включают скрининговое УЗИ, специализированную гамма-визуализацию и ПЭТ МЖ (Kalinyak, 2014; Merry, 2014; Rechtman, 2014). Последние два исследования связаны со значительно более высоким уровнем радиационного облучения.
Со временем появляется все больше доказательств в пользу того, что радиационное воздействие в возрасте до 30 лет может повысить риск развития рака МЖ, и поэтому рекомендуется соблюдать осторожность (Herrington de Gonzalez, 2009; Pijpe, 2012).
г) Скрининговые обследования. Не стоит недооценивать пользу скрининга рака МЖ (Jatoi, 2003). По данным четырех крупных рандомизированных маммографических исследований, упомянутых ранее, от 44 до 74% случаев рака МЖ обнаружены при проведении комбинированного обследования МЖ. Среди молодых женщин чувствительность и специфичность скрининга рака МЖ были выше, чем при маммографии.
Пациентки стали реже проводить самообследование МЖ. Рандомизированное исследование, проведенное в Шанхае, показало, что самообследование МЖ не влияет на показатели смертности (Thomas, 2002). Проведение самообследования МЖ не регламентировано, но важно рассказывать женщинам о технике самообследования, чтобы они заботились о состоянии груди.
