Протоковая карцинома in situ (ПКИС, LCIS) — состояние, при котором раковые клетки заполняют участки протоковой системы МЖ, не выходя за пределы базальной мембраны протока (рис. 1) (Ringberg, 2001). Хотя клетки ПКИС накопили много изменений ДНК, общих для инвазивного рака МЖ, в них не происходит закономерных изменений, которые позволили бы им сохраняться вне протока (Aubele, 2002). ПКИС в настоящее время классифицируют как рак МЖ нулевой стадии.
Рисунок 1. Морфологические типы протоковой карциномы in situ
В США заболеваемость ПКИС росла и снижалась параллельно с инвазивным раком МЖ. В настоящее время на долю ПКИС приходится 25-30% всех случаев рака МЖ в США. Чаще всего его диагностируют при скрининговой маммографии, т.к. ПКИС сопровождается плеоморфными, линейными или ветвящимися кальцинатами (рис. 2).
Несмотря на то что ПКИС считается раком МЖ нулевой стадии, классификация ПКИС как карциномы спорная. Вероятность смерти от рака МЖ после постановки диагноза ПКИС составляет 3,3% в 20 лет. Вероятность не уменьшается при мастэктомии по сравнению с органосохраняющим лечением (рис. 3) {Narod, 2015; Solin, 1996).
Рисунок 2. Мелкие линейные ветвящиеся кальцинаты в сегментарном распределении, ассоциированные с протоковой карциномой in situ
Рисунок 3. Связанная с заболеванием и общая выживаемость ПКИС
Цель лечения ПКИС заключается в снижении риска развития инвазивного рака в будущем. Однако большинство поражений ПКИС не прогрессируют до инвазивного рака, даже при недостаточно интенсивной терапии. В настоящее время в нескольких клинических исследованиях оценивают эффективность наблюдения с эндокринной терапией или без нее в качестве стратегии ведения больных.
По текущим рекомендациям проводят удаление ПКИС с ободком окружающей нормальной ткани не менее 2 мм {Morrow, 2016). Если ПКИС обширная или если есть др. противопоказания к сохранению МЖ, может потребоваться мастэктомия. Если сохранение возможно, послеоперационное облучение груди уменьшает частоту рецидивов на 50% (Fisher, 1993).
Интересы современных исследований сосредоточены на том, чтобы определить, каким пациентам помогает, а каким не помогает лучевая терапия. Ранний возраст при постановке диагноза и пальпируемая ПКИС — признаки большего риска рецидива. В этом случае пациентам требуется дополнительное облучение. Для определения пользы лучевой терапии проводят молекулярную диагностику.
Контроль течения ПКИС не включает определение распространения метастазов в подмышечные ЛУ Некоторые специалисты настаивают на необходимости биопсии сторожевого ЛУ при крупных низкодифференцированных ПКИС, диагностируемых игольчатой биопсией, после секторальной резекции (лампэктомии), т.к. скрытый инвазивный рак диагностируют в 10% этих случаев {Wilkie, 2005).
Биопсия сторожевого ЛУ в сочетании с мастэктомией считается менее спорным методом. Невозможно вернуться и выполнить биопсию сторожевого ЛУ, если в этих условиях диагностирован скрытый инвазивный рак.
Адъювантная эндокринная терапия (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов или ингибитор ароматазы) рекомендуются при эстрогензависимой опухоли (ЭР+), если предполагается сохранение молочной железы {Fisher, 1999). Она не приводит к статистически значимому повышению общей выживаемости. Адъювантная эндокринная терапия значительно снижает частоту развития ипсилатерального инвазивного рака и риск развития контралатерального рака МЖ.
а) Болезнь Педжета (рак соска). При этом типе ПКИС характерно появление очаговой экзематозной сыпи на соске (рис. 4). Клетки протоковой карциномы реагируют на хемоаттрактанты, секретируемые клетками дермы, и мигрируют на поверхность соска. Далее они вызывают разрушение кожных покровов (Schelfhout, 2000).
Рисунок 4. А, В — болезнь Педжета (рак соска молочной железы); С — доброкачественный реактивный дерматит
Это состояние легко диагностируют с помощью гистологического исследования при пункционной биопсии или при иссечении пораженного кончика соска после сосково-ареолярной блокады под местной анестезией. Также необходимо тщательное клиническое обследование, т.к. новообразование выявляют в 60% случаев (Ashikari, 1970).
Среди пациенток, у которых нет аномалий при пальпации, в 21% случаев при маммографии обнаруживают уплотнения или кальцинаты (Ikeda, 1993). Лежащий в основе ПКИС выявляют в 2/3 случаев, а инвазивный рак в 1/3 случаев (Ashikari, 1970).
Лечение включает широкое иссечение патологического образования вместе с окружающими тканями для достижения гистологически чистых краев. Для сохранения МЖ требуются центральная резекция МЖ, включая сосково-ареолярный комплекс, и идентификация всех основных заболеваний.
После резекции показана лучевая терапия МЖ (Bijker, 2001). Определение распространения в подмышечные ЛУ с помощью биопсии сторожевого ЛУ не требуется, если не выявлен инвазивный компонент или не выполнена тотальная мастэктомия.
