а) Доброкачественные заболевания молочной железы без атипии. Основные тканевые компоненты МЖ — жировая ткань, фиброзная строма и эпителиальные структуры. Гормональный чувствительный компонент — эпителий, но между эпителием и стромой существует значительная паракринная связь.
Естественные гормональные изменения при половом созревании, беременности, лактации и менопаузе приводят к значительному физиологическому ремоделированию ткани МЖ в течение жизни. Однако у некоторых женщин наблюдается патологическое ремоделирование. Оно характеризуется расширением ацинусов и наличием фиброза и называется непролиферативным доброкачественным заболеванием МЖ.
В зависимости от степени и характера этих изменений МЖ при маммографии могут казаться плотными, а при пальпации могут обнаруживаться узелки. Термин «фиброзно-кистозное изменение» часто используют для обозначения пальпируемых узелков в ткани МЖ или гистологической картины расширенных протоков и ацинусов, окруженных плотной коллагеновой стромой. Это не считается существенным фактором риска развития рака МЖ и не требует специального лечения.
Когда изменение сопровождается накоплением клеток эпителия в просвете (напр., гиперплазией эпителия), его называют доброкачественным пролиферативным заболеванием (рис. ниже). Это изменение сопровождается повышением уровня эстрогенов, инсулина и некоторых воспалительных цитокинов, а также снижением уровня полезного адипокина — адипонектина (Catsburg, 2014). Доброкачественное пролиферативное заболевание МЖ без атипии — умеренный фактор риска развития рака МЖ с RR 1,5-1,9 (Dupont, 1993; Hartmann, 2005; Sneige, 2002).
Гистологическая прогрессия от нормальной ткани молочной железы до рака
б) Доброкачественное пролиферативное заболевание с атипией. Атипия относится к специфическим изменениям в размере, форме или ядерных особенностях отдельных эпителиальных клеток в сочетании с тем, как организованы группы клеток. Атипическая эпителиальная протоковая пролиферация называется атипичной протоковой гиперплазией.
Аналогичные изменения в клетках ацинуса называют атипичной дольковой гиперплазией. При поражении большего количества протоков или ацинусов это состояние называется ПКИС или дольковой карциномой in situ (ДКИС) соответственно. Речь о них пойдет в следующих разделах (Ringberg, 2001).
Доброкачественное пролиферативное заболевание с атипией исторически составляет 4% доброкачественных поражений МЖ (Hartmann, 2005). Однако заболеваемость снизилась одновременно с сокращением использования заместительной гормональной терапии (Menes, 2009).
Разница между атипичной протоковой гиперплазией и ПКИС низкой степени злокачественности основана на площади, занимаемой пролиферативными эпителиальными клетками (Vandenbussche, 2013). Хирургическое удаление рекомендуется, когда атипичную протоковую гиперплазию диагностируют с помощью трепанобиопсии, т.к. в 4-38% случаев заболевание прогрессирует до ПКИС или инвазивного рака.
Если атипичную дольковую гиперплазию или ДКИС обнаруживают в образцах, полученных при трепанобиопсии, удаление не рекомендуется при нормальных результатах визуализационного исследования (Bevers, 2018).
Химиопрофилактика — подходящий вариант для женщин группы высокого риска с атипичной гиперплазией. Эти повреждения вызваны эстрогенами, и тамоксифен снижает риск развития рака МЖ у таких женщин на 52-86% (Соореу, 2012; Fisher, 1999).
Доброкачественное пролиферативное заболевание с атипией — маркер повышенного риска развития рака МЖ. RR составляют 4,5-5,0, а абсолютные - 1% в год в течение 20-30 лет (Degnim, 2007; Dupont, 1993). Этот риск выше при более обширных поражениях. Риск не повышается при использовании заместительной гормональной терапии.
