Сексуальное здоровье является важнейшим компонентом общего здоровья и благополучия. Согласно ВОЗ, сексуальное здоровье определяется как физическое, психологическое и социокультурное благополучие, связанное с сексуальностью. Оно отражает не только отсутствие болезней или дисфункций, но и свободное, ответственное выражение своих сексуальных потребностей, которые способствуют благополучной жизни в социуме.
Сексуальное здоровье требует, чтобы сексуальные права человека соблюдались и чтобы сексуальный опыт был безопасным и приятным, свободным от дискриминации, насилия и принуждения (ВОЗ, 2006).
Акушерские, гинекологические и др. учреждения ПМСП являются первым этапом контакта для пациентов с проблемами сексуального здоровья (Gott, 2004). К сожалению, сексуальные проблемы женщин часто остаются незамеченными. Напр., пациенты могут не решаться начать разговор на эту тему (Marwick, 1999).
Касательно практикующих врачей, недостаточная мед. подготовка может привести к отсутствию уверенности в своих знаниях или снижению способности соответствующе реагировать на рассказы пациентов об их сексуальных проблемах (Kingsberg, 2006; Shindel, 2013; Solursh, 2003). Т.о., улучшение понимания нормальной сексуальной активности и женской сексуальной дисфункции, вероятно, заполнит этот пробел в клинической помощи.
а) Сексуальная активность женщин:
1. Сексуальные реакции женщин. Сексуальная активность женщин включает множество аспектов цикла сексуальных реакций, в т.ч. желание (сексуальное влечение, которое м.б. спонтанным или отзывающимся на сексуальные стимулы), возбуждение (сексуальное возбуждение или восприятие сексуального удовольствия), выделение смазки (вагинальная влажность) и оргазм (кульминация сексуального удовольствия). Женская сексуальная дисфункция характеризуется тревожным нарушением в определенной области сексуальной реакции.
Биопсихосоциокультурная модель (рис. ниже) применительно к сексуальной реакции женщин отражает динамическую природу сексуальности и подчеркивает многочисленность ее переменных (Althof, 2005; Kingsberg, 2015). Эта модель говорит о важности тщательной оценки этих компонентов и потенциальной пользе междисциплинарного подхода.
Биопсихосоциокультурная модель
2. Женская сексуальная дисфункция. Распространенность женской сексуальной дисфункции варьирует отчасти из-за различий в определениях, оценки психической нестабильности и изменениях ДК с течением времени. В ходе крупнейшего исследования распространенности женской сексуальной дисфункции в США были определены симптомы, которые следует относить к тревожным.
Ок. 10% женщин сообщили о низком сексуальном влечении, 5% отметили слабое возбуждение, а 5% указали на трудности с оргазмом (Shifren, 2008). По оценкам, расстройства боли/проникновения затрагивают 14-34% молодых женщин и 6,5-45% женщин старшего возраста (van Lankveld, 2010).
Для классификации женской сексуальной дисфункции в DSM-IV-TR (пересмотренного) было выделено шесть категорий (American Psychiatric Association, 2000): гипоактивное расстройство сексуального желания (HSDD — Hypoactive Sexual Desire Disorder) (стойкое отсутствие желания); расстройство сексуального отвращения (стойкое отвращение к сексуальной активности); расстройство женского сексуального возбуждения (FSAD — Female Sexual Arousal Disorder) (стойкое отсутствие смазки — отек в ответ на сексуальное возбуждение); расстройство женского оргазма (стойкое отсутствие оргазма после сексуального возбуждения); диспареуния (стойкая генитальная боль при половом акте); и вагинизм (стойкий непроизвольный мышечный спазм во внешней трети влагалища при половом акте).
Для постановки диагноза «женская сексуальная дисфункция» требуется выраженная сопутствующая психическая нестабильность или ухудшение состояния. Кроме того, симптомы женской сексуальной дисфункции не стоит приписывать др. расстройству, мед. состоянию или эффектам от принимаемого в-ва.
В настоящее время DSM-5 описывает три типа женской сексуальной дисфункции (American Psychiatric Association, 2013). Первый — расстройство сексуального интереса/возбуждения, которое включает гипоактивное расстройство сексуального желания и расстройство женского сексуального возбуждения. Два других — это расстройство женского оргазма и генитально-тазовое/болевое или пенетрационное расстройство, к которому относят вагинизм и диспареунию.
Классификации DSM-5 остаются спорными из-за комбинирования расстройств и отсутствия эмпирического обоснования и подтверждения подобных комбинированных расстройств (DeRogatis, 2011; Руке, 2015). В свою очередь, классификации Международного совещания по сексуальной медицине по вопросу определений, а также Международного общества по изучению сексуального здоровья женщин согласуются с DSM-IV-TR (McCabe, 2016; Parish, 2016).
Данные классификации рекомендуют разделять расстройства желания и возбуждения, отмечая преимущества данного подхода для оценки и подбора лечения (Parish, 2016). Хотя лечение часто направлено на решение основной проблемы, расстройство более чем одной сексуальной функции является обычным явлением. Т.о., точная оценка сексуальной функции имеет большое значение и помогает определить первичные и вторичные компоненты (Kingsberg, 2006).
б) Анализ сексуальной активности:
1. Краткая оценка. При обсуждении темы женского сексуального здоровья медперсоналу необходимо установить доверительный контакт с пациентом и создать комфортную обстановку (Risen, 1995). Профессиональный подход (знание врачом темы и терминологии) и зрительный контакт помогут пациенту чувствовать себя расслабленно.
Краткая оценка сексуальных проблем м.б. завершена за 2-3 мин при рассмотрении трех аспектов. Во-первых, оценка — важная часть обычного сбора информации. Во-вторых, с помощью вопросов уточняется, находится ли пациент в настоящее время в сексуальных отношениях, и определяется пол партнера(ов). В-третьих, выявляются конкретные переживания пациента в отношении его сексуальной активности. В случае с сексуально неактивными пациентами рассматриваются проблемы, которые могут способствовать отсутствию сексуальной активности (Kingsberg, 2006).
2. Полная оценка:
- Анамнез. Полный анамнез репродуктивного здоровья может выделить аспекты, влияющие на сексуальную реакцию. Такая информация включает возраст первой менструации, предшествующую беременность или бесплодие, использование контрацепции и ее тип, а также предшествующие заболевания, передаваемые половым путем. Во время более системного осмотра вопросы касаются предшествующих гинекологических операций; заболеваний МВП; эндокринных расстройств, связанных со стероидными половыми гормонами, гормонами ЩЖ или СД; неврологических расстройств и ССЗ (Basson, 2000).
Многие психические состояния и их лечение также могут негативно влиять на сексуальную реакцию. К ним относятся аффективные и тревожные расстройства, ПТСР, злоупотребление ПАВ, расстройства пищевого поведения и расстройства соматических симптомов (Atlantis, 2012; Laurent, 2009; Palha, 2008; Pinheiro, 2010; Solmaz, 2016; Yehuda, 2015). Напр., депрессия может ↓ сексуальное желание, а боязнь неудачного полового акта может влиять на напряжение вагинальных мышц, вызывая боль или вагинизм.
Др. эффекты м.б. связаны с психофармакотерапией, такой как противоэпилептические ЛС, антипсихотики, бензодиазепины, CI4O3C, СИОЗСН, ТЦА и ИМАО (Basson, 2007; Kingsberg, 2007).
Перемены, связанные с партнером, могут негативно сказываться на сексуальной активности. Среди примеров: качество отношений, сексуальная активность партнера и переживания партнера во время самого процесса, такие как боязнь неудачного полового акта. В случае с пациентами, которые идентифицируют себя как лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры, гендерфлюиды или квир-персоны/персоны, которые не определились со своей гендерной или сексуальной идентичностью, практикующие врачи должны быть осведомлены о конкретных рисках для сексуального здоровья и сексуальных потребностях пациента.
Наконец, предшествующая сексуальная виктимизация или физическое насилие ↑ риск женской сексуальной дисфункции (Luftey, 2008; Weaver, 2009).
- Методики самоотчета. Подтвержденные методики самоотчета, оценивающие женскую сексуальную реакцию, могут помочь определить и оценить качество сексуальной активности (Kingsberg, 2017). Общие примеры включают Индекс женской сексуальной функции и Опросник сексуальной активности, которые оценивают целый ряд областей сексуальной жизни. Шкала оценки сексуальной дисфункции у женщин может описать дисфункцию, связанную с нарушением сексуальной реакции (DeRogatis, 2002; Quirk, 2002; Rosen, 2000). Однако эти меры чаще используются в клинических исследованиях, и короткие опросники м.б. более полезны в клинических условиях.
Состоящие из одного элемента опросники, а также Скрининг сниженного сексуального желания — пятиэлементный скрининг приобретенного гипоактивного расстройства сексуального желания, особенно эффективны с точки зрения быстроты использования (табл. 11) (Clayton, 2009; Flynn, 2015).
- Физикальный осмотр. Для дальнейшей оценки физиол. аспектов обследование может включать осмотр наружных половых органов и бимануальное и зеркальное обследование (Phillips, 1998). Важные описания и этапы обследования пациентов с вульводинией изложены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Критерии оценки состояния для пациентов с диспареунией описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Наиболее распространенные явления у женщин в период постменопаузы, которые могут страдать от генитоуринарного синдрома в менопаузе (GSM — genitourinary syndrome of menopause), и опции лечения рассматриваются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Лабораторные исследования могут помочь в диагностике и лечении: выявить дисфункцию ЩЖ, дисбаланс стероидных половых гормонов и аномалии глюкозы, что может негативно повлиять на сексуальную активность. Примечательно, что некоторые методы лечения женской сексуальной дисфункции могут отрицательно влиять на показатели липидов и функции печени, которые часто оцениваются до начала приема ЛП (Hatzichristou, 2004; Pauls, 2005).
в) Лечение. Поэтапный подход к консультированию по вопросам сексуальной активности позволяет выявить проблемы сексуального характера и получить соответствующее направление. Одним из примеров является модель сексуальной терапии PLISSIT (Permission/Limited Information/Specific Suggestion/Intensive Therapy) (Annon, 1976). Согласно модели, сначала запрашивается разрешение (Р) на обсуждение сексуальной активности.
Далее специалист дает ограниченный объем информации (LI), напр. информация об анатомии половых органов. Наконец, если проблема определена, предлагаются конкретные предложения (SS) для ее решения и последующей интенсивной терапии (IT) под руководством терапевта, владеющего достаточной компетенцией. Данная модель м.б. реализована в зависимости от уровня подготовки специалиста в этой области. Международное общество по изучению сексуального здоровья женщин опубликовало аналогичный алгоритм для процесса выявления и лечения гипоактивного расстройства сексуального желания (Clayton, 2018). Представленный ниже обзор лечения искусственно разделен на фармакологический и психосоциальный подходы.
Однако, учитывая биопсихосоциальную модель женской социальной дисфункции, может потребоваться междисциплинарный подход к лечению.
1. Фармакологические методы лечения. Для реализации сексуальной реакции необходимы нейроэндокринные функции. Возбуждающими нейрохимическими в-вами являются дофамин, окситоцин, норадреналин и меланокортин. К ингибирующим относятся серотонин, опиаты и эндоканнабиноиды (Burnett, 2010; Kingsberg, 2015, 2017). Т.о., гиперактивное торможение или недостаточно активные возбуждающие механизмы или и то и др. могут способствовать пониженной сексуальной реакции. Стероидные половые гормоны модулируют реакцию на внутренние и внешние сексуальные стимулы. Все эти факторы могут служить причинами как для негормонального, так и для гормонального вмешательства (Kingsberg, 2017).
1.1 Гипоактивное расстройство полового влечения:
- Флибансерин. Лечение гипоактивного расстройства полового влечения (HSDD) включает негормональные ЛП для ЦНС. Флибансерин — многофункциональный агонист 5-НТ1А-рецепторов и антагонист 5-НТ2А-рецепторов. Он нормализует уровни возбуждающих и тормозных нейромедиаторов для усиления сексуального желания. Специфические центральные действия ↓ уровень серотонина и ↑ активность дофамина и норадреналина (DeRogatis, 2012; Jayne, 2012; Katz, 2013; Thorp, 2012). В настоящее время это единственный одобренный FDA ЛП для лечения гипоактивного расстройства полового влечения (HSDD).
ЛП одобрен для применения женщинами в период пременопаузы (Goldstein, 2017). Хотя клинические исследования демонстрируют эффективность ЛП в течение 4 нед, для достижения эффекта может потребоваться от 8 до 12 нед.
Побочные эффекты включают головокружение и сонливость, которые частично компенсируются приемом перед сном. Из-за риска развития гипотензии и обморока при сочетании с алкоголем врачи, назначающие ЛП, должны завершить программу по оценке и снижению риска (REMS) до назначения Адди (Sprout Pharmaceuticals, 2016). Хотя РКИ продемонстрировали безопасность и эффективность ЛП для женщин в период постменопаузы, флибансерин не одобрен FDA для использования среди данной группы населения (Portman, 2017; Simon, 2013).
- Нерегламентированное (off-label) использование лекарственных средств. Среди других ЛП, off-label-использование бупропиона — антидепрессанта, который является ингибитором обратного захвата норадреналина и дофамина, — может Т сексуальное возбуждение и желание (Goldstein, 2017; Segraves, 2004). Анксиолитический буспирон является частичным агонистом 5-НТМ-рецепторов и пре-синаптическим антагонистом дофаминовых рецепторов, который также может ↑ сексуальное влечение (Clayton, 2014; Goldstein, 2017). Наконец, бремеланотид является синтетическим аналогом меланокортина α-меланоцитстимулирующего гормона.
Меланокортины — нейропептиды, которые модулируют сексуальное поведение на уровне гипоталамуса и могут переводить сигналы в ответ со стороны половых органов (Pfaus, 2007). В РКИ у женщин в периоде пременопаузы бремеланотид ↑ сексуальное влечение и хорошо переносился пациентами (Clayton, 2016, 2018; DeRogatis, 2014; Portman, 2014). Хотя в настоящее время бремеланотид не продается, он находится на рассмотрении FDA для утверждения.
Из вариантов гормонального лечения крупные РКИ подтверждают эффективность экзогенного тестостерона (Achilli, 2017). Тестостерон влияет на синтез и сохранение нейромедиаторов и может улучшить сексуальную реакцию (Goldstein, 2017; Perelman, 2007). В нескольких РКИ трансдермальный пластырь с тестостероном (Intrinsa) продемонстрировал безопасность и эффективность для лечения гипоактивного расстройства полового влечения (HSDD) в период постменопаузы, вне зависимости от того, прибегали пациенты к эстрогенной терапии или нет (Braunstein, 2005; Buster, 2005; Davis, 2008). Однако этот пластырь не одобрен FDA и больше не продается в Европе.
В настоящее время ни один одобренный FDA ЛП, содержащий тестостерон, не доступен для женщин. Таким образом, off-label-использование ЛП с содержанием тестостерона среди женщин требует тщательного контроля появления акне или гирсутизма. Эти побочные эффекты могут следовать из некорректного подбора доз при титровании мужских гормонов или приготовления ЛП тестостерона. Кроме того, нет достаточного количества данных о долгосрочном воздействии на показатели заболеваемости раком МЖ и ССЗ. Таким образом, если планируется прием тестостерона, перед началом лечения оценивают липидную функцию и функцию печени, а также проводят скрининг рака МЖ, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) (Shifren, 2015).
Исследования фазы II показывают перспективность применения двух комбинированных ЛП — либридо и либридос (Tuiten, 2018). Они принимаются по мере необходимости и нацелены на гиперактивные ингибиторные и гипоактивные возбуждающие реакции (или на оба типа реакций) с целью усиления либидо (Poels, 2013; van Rooij, 2013). Либридо — сублингвальная комбинация тестостерона и силденафила, который является ингибитором фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5i). Либридос — сублингвальная комбинация тестостерона и буспирона.
КОК содержат прогестин, и каждый тип прогестина отличается степенью андрогенности (см. главу 5). Замена принимаемых КОК на те, в которых содержится прогестин с большей степенью андрогенности, оказалась в значительной мере неэффективной, несмотря на предположения (Davis, 2013; Wallwiener, 2010).
Системная терапия эстрогенами для женщин в постменопаузе обычно не показана при женской сексуальной дисфункции. Однако местная гормональная терапия эффективна для лечения диспареунии, связанной с генитоуринарным синдромом в менопаузе. Варианты лечения, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), включают эстрогенный крем, таблетки, мягкие капсулы и кольца; дегидроэпиандростерон; или оспемифен для перорального применения, который является селективным модулятором эстрогеновых рецепторов (SERM) (North American Menopause Society, 2017).
1.2 Расстройство сексуального возбуждения у женщин. Гормональные варианты лечения расстройства сексуального возбуждения, прошедшие клинические исследования, включают терапию тестостероном, описанную выше (Davis, 2012; Laan, 2001; Tuiten, 2002). Др. вариант — тиболон, который является модулятором эстрогена (Nappi, 2015).
Из негормональных методов лечения расстройства сексуального возбуждения можно выделить бупропион, чье действие описано выше (Levin, 2014; Maravilla, 2008). Силденафил — ингибитор PDE5, который, как предполагается, улучшает сексуальную функцию из-за усиления кровотока в половых органах (Caruso, 2006). Доказательства эффективности силденафила в общей популяции женщин в период пременопаузы противоречивы. Однако в определенных группах пациентов, у которых было вмешательство субстратов и связанные с половой функцией нейроваскулярные процессы, напр. при повреждении спинного мозга, субъективные и объективные параметры сексуальной реакции улучшаются (Schoen, 2009).
1.3 Болевые расстройства. Некоторые ЛП используются для лечения женских сексуальных болевых расстройств. Однако их эффективность была оценена лишь в немногих РКИ. Лечение может включать негормональные ЛП: местная лидокаиновая мазь, местные гормональные кремы или антидепрессанты. У женщин, страдающих вторичной по отношению к использованию оральных контрацептивов вестибулодинией, м.б. полезным применение местного комбинированного ЛП, содержащего 0,03% эстрадиола и 0,01% тестостерона, в область преддверия влагалища 2 р/сут (Burrows, 2013).
Физиотерапия тазового дна является широко распространенным методом лечения боли при половом акте. Разл. методы включают обучение правильному дыханию/релаксации, информирование, локальную десенсибилизацию тканей, ЭМГ-биологическую обратную связь, мануальную терапию и поэтапное использование расширителей влагалища. Однако лишь немногие РКИ демонстрируют эффективность конкретных физических методов лечения (Bergeron, 2010, 2015).
Данные некоторых исследований показывают эффективность вестибулэктомии в качестве лечения вульводинии среди определенной выборки женщин. Однако частота осложнений исключает ее использование в качестве первой линии терапии (Stockdale, 2014). Более подробное рассмотрение расстройств вульвовагинальной и тазовой боли и их лечения можно найти в главах 4 и 12 соответственно.
2. Психологические методы лечения. Существует несколько эмпирически подтвержденных психологических методов лечения женской сексуальной дисфункции (Kingsberg, 2017; terKuile, 2010). Данные свидетельствуют, что эти методы могут также влиять на нейропластичность и функциональные механизмы мозга, которые управляют сексуальными реакциями (Goldstein, 2017).
В лечении гипоактивного расстройства полового влечения (HSDD) исследование показывает незначительную эффективность сексуальной терапии, КПТ и когнитивной терапии, основанной на технике осознанности (Althof 2011; Bradford, 2014; Brotto, 2014; Nobre, 2008). Секс-терапия — получение психообразования в области сексуальной активности. Техники — консультирование и упражнения с фокусом на чувственность, которые представляют собой разделенную по группам серию упражнений, включающих в себя чувственные прикосновения, начиная с прикосновений без контакта с половыми органами (Althof, 2011).
КПТ включает психообразование, и ее основная задача — изменение дезадаптивных сексуальных когнитивных функций, таких как нереалистичные негативные мысли о сексуальной активности, и дезадаптивного поведения, такого как избегание сексуального контакта (Nobre, 2008). Методы, основанные на осознанности, которые используются в КПТ, ↑ способность человека находиться в реальном времени и подчеркивают непредвзятое осознание сексуальных ощущений и функций. Кроме того, эффективность методов КПТ, основанных на технике осознанности, доказана некоторыми исследованиями (Brotto, 2014).
При расстройстве оргазма м.б. полезна направленная мастурбация (Andersen, 1981; McMullen, 1979; Riley, 1978). Данная прогрессирующая серия упражнений включает исследование собственного тела и половых органов. Осознание сексуальной стимуляции и ответной реакции направлено на достижение самостимулируемого оргазма, а затем потенциально и оргазма, стимулируемого партнером (Heiman, 1988).
В вопросе лечения болевых расстройств (и, в частности, боли при половом акте) недостаточно доказательств эффективности КПТ, экспозиционной терапии и КПТ, основанной на осознанности (Brotto, 2015; Masheb, 2009; ter Kuile, 2013). Bergeron и соавт. (2015) провели обзор данной темы. Экспозиционная терапия включает психообразование относительно женской анатомии и сексуальной активности. Еще один метод — инструктируемые упражнения на воздействие in vivo. Во время этого процесса пациент имеет возможность постепенно контролировать проникновение с помощью расширителя.
