30 лет назад психиатр Джордж Энгель ввел термин для описания развивающейся парадигмы ухода за пациентами — «биопсихосоциальная модель» (Engel, 1977). В последующие годы эта модель также включала культурные и духовные факторы. Осмысляя то, как женщина понимает свои репродуктивные процессы, эта модель подчеркивает различие между расстройством — патологическим процессом, и болезнью — переживанием данного процесса пациентом.
Иногда психологическое здоровье напрямую связано с репродуктивным здоровьем. Напр., бесплодие может привести к аффективным и тревожным расстройствам. В противоположность этому прежние психологические переживания м.б. скрытой причиной проблем со здоровьем. Напр., показания к гистерэктомии чаще отмечаются у женщин, страдающих низкой переносимостью болей во время менструации.
За несколько лет до работы Энгеля Эрик Эриксон (1963) создал модель, которая описывает психологическое развитие по фазам в течение всей жизни. В частности, подростки сталкиваются с проблемой развития идентичности; женщины репродуктивного возраста — с проблемами в интимных отношениях; женщины в пери- и ранней менопаузе — с проблемой продуктивности; и пожилые женщины — с проблемой осмысления прожитой жизни.
Сочетание модели развития Эриксона с биопсихосоцио-культурной моделью обеспечивает многомерную перспективу для оценки, диагностики и лечения любого пациента.
Большинство пациенток с психическими заболеваниями в первую очередь обращаются в учреждения ПМСП, и гинекологи часто первыми оценивают состояние женщин, страдающих психической нестабильностью. Клиническое интервьюирование, приведенное в табл. 1, представляет собой пример анализа, охватывающего все области биопсихосоциокультурной модели.
а) Аффективные расстройства. Аффективные, тревожные расстройства и расстройства, связанные с употреблением алкоголя или ПАВ, — три семейства психических расстройств, которые распространены среди пациентов и часто связаны с репродуктивными процессами. Три данные группы определяются конкретными критериями, описанными в DSM-5. Каждая группа расстройств характеризуется преобладающими признаками, и каждое расстройство в данных группах определяется специфическими симптомами этого признака.
Среди данных групп аффективные расстройства классифицируются как депрессивные расстройства (большое депрессивное расстройство, дистимия), предменструальное дисфорическое расстройство, др. уточненное и неуточненное депрессивное расстройство или биполярные и связанные с ним расстройства (БАР I типа, БАР II типа, циклотимическое расстройство, др. уточненный и неуточненный тип биполярного расстройства).
Биполярные расстройства сначала характеризуются ненормальным и постоянно повышенным, экспансивным или раздражительным настроением (иногда описываемым как «негативная энергия»), чередующимся с депрессивным настроением. Др. признаки — импульсивность, рискованное поведение и проблемы со сном. Как и в случае со всеми психическими расстройствами, эти характеристики должны представлять собой изменение в поведении и быть достаточно серьезными, чтобы ухудшить профессиональные или социальные отношения.
Депрессивные расстройства включают симптомы, приведенные в табл. 2. Распространенность заболевания в течение жизни среди общего населения США составляет 20% (Kessler, 2005; National Institute of Mental Health, 2016). Т.о., депрессия является основной причиной недееспособности, и женщины в 6 раз чаще, чем мужчины, страдают от эпизодов большого депрессивного расстройства (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2013).
Женщины также могут сталкиваться с одним или несколькими сопутствующими психическими расстройствами, чаще всего это тревожное расстройство и/или расстройство, связанное с употреблением ПАВ.
Анкеты для самоотчета обычно используются для выявления лиц, нуждающихся в дальнейшем психиатрическом обследовании (скрининговые мероприятия), а также для оценки частоты и интенсивности депрессивных симптомов (степени тяжести расстройства). Краткий перечень симптоматики депрессии-самоотчет (QIDS-SR — Quick Inventory of Depressive Symptomatology) является одним из таких методов, легко осуществляемых в клинической практике (табл. 3, 4) (Rush, 2003).
Данный опросник оценивает тяжесть симптомов по ответам пациента, которые требуются для диагностики большого депрессивного расстройства по критериям DSM-5. В конечном счете диагностика аффективных расстройств проводится квалифицированным практикующим врачом.
б) Тревожные расстройства. Тревожные расстройства имеют самые высокие показатели распространенности в США. Распространенность заболевания в течение жизни среди общего населения США составляет ~30%, и, как и в случае с депрессией, у женщин их диагностируют в 1,6 раза чаще, чем у мужчин {Kessler, 2005). Критерии, установленные в DSM-5, содержат рекомендации, помогающие отличить тревожные расстройства от обычных переживаний (табл. 5).
в) Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Распространенность заболеваний, связанных с употреблением алкоголя и ПАВ, в течение жизни человека, проживающего в США, приближается к 15%. Данное расстройство в 2 раза чаще диагностируют у мужчин, хотя показатели ↑ среди женщин (Kessler, 2005). Показатели злоупотребления ПАВ приведены в табл. 6.
Часто расстройства, связанные с употреблением ПАВ, сосуществуют с аффективными и тревожными расстройствами. Дополнительную информацию о ПАВ, которые часто становятся предметом злоупотребления, можно найти на веб-сайте Национального института по вопросам злоупотребления наркотиками.
г) Расстройства пищевого поведения. К специфическим расстройствам питания и пищевого поведения, которые классифицируются DSM-5 и имеют отношение к охране здоровья женщин, относят нервную анорексию, нервную булимию, компульсивное переедание и неуточненное расстройство питания или пищевого поведения (табл. 7, 8). К основным симптомам как анорексии, так и булимии относят озабоченность увеличением МТ и чрезмерную зависимость самооценки от МТ и формы тела.
Данные симптомы сопровождаются либо ограничением потребления пищи (анорексия), либо использованием компенсаторного поведения для предотвращения увеличения МТ после переедания (булимия). Компульсивное переедание отличается тем, что человек потребляет большее количество пищи, не имея чувства контроля над едой, но в дальнейшем не принимает мер по снижению МТ. Эти расстройства в 10-20 раз чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, особенно в возрасте от 15 до 24 лет (Mitchell, 2006).
По оценкам, среди молодых женщин 4% страдают анорексией, от 1 до 1,5% — булимией и 1,6% — компульсивным перееданием. В то время как анорексия обычно начинается в раннем подростковом возрасте и достигает пика к 17 годам, нервная булимия обычно имеет более позднее начало, чем анорексия, и чаще распространяется на всю оставшуюся жизнь (Ноек, 2006). Патологическое пищевое поведение также встречается у пожилых женщин, особенно компульсивное переедание и неуточненное расстройство пищевого поведения (Mangweth-Matzek, 2014).
Точная этиология данного расстройства неизвестна. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о значительном влиянии семейного накопления на распространение расстройств пищевого поведения (Trace, 2013). Исследования, в которых использовался близнецовый метод, определяют степень наследуемости в диапазоне 28-74% для нервной анорексии, 55-65% для нервной булимии и 33-45% для расстройства пищевого поведения (Hiibel, 2018). Биологические, экологические и психологические факторы взаимодействуют с проявлением генетического риска и влияют на него (Culbert, 2015).
Факторы могут включать отклонения в уровне нейропептидов и нейромедиаторов, изменение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-гонадной осей, а также влияние семьи и социокультуры (Stoving, 2001). Хотя ранее считалось, что расстройства пищевого поведения связаны с западной культурой, они, по-видимому, распространены по всему миру (Kolar, 2016; Pike, 2015; Thomas, 2016).
1. Диагностика. Нервная анорексия делится на два подтипа: 1) ограничивающий тип и 2) тип переедания и отторжения, отличающийся от булимии тем, что в данном случае МТ пациента будет ниже нормы. Вначале симптомы проявляются в виде отклоняющихся от нормы пищевых привычек, которые со временем становятся все более и более ограничивающими. Дополнительные симптомы могут включать чрезмерное ограничение приема пищи и чрезмерные ФН. До 50% людей, страдающих анорексией, также имеют булимическое поведение, и эти проявления расстройства могут чередоваться в течение анорексии.
Было обнаружено, что у людей, страдающих анорексией с сопутствующей булимией, есть две разл. модели поведения: переедание и отторжение еды и только отторжение.
Диагностика анорексии изначально является сложной задачей, т.к. пациенты часто защищают свое пищевое поведение при конфронтации и редко признают свою болезнь. По мере прогрессирования расстройства они все больше изолируются в социальном плане. Часто встречаются множественные соматические жалобы, такие как желудочно-кишечные симптомы и непереносимость холода. На более поздних стадиях заболевания снижение МТ становится более очевидным, и мед. осложнения могут побудить пациентов обратиться за помощью. Результаты часто включают проблемы с зубами, общий дефицит питательных в-в, электролитные нарушения (гипокалиемия и алкалоз) и снижение функции ЩЖ.
Могут отмечаться такие изменения ЭКГ, как удлинение интервала QT (брадикардия) и инверсия или уплощение зубца Т. Редкие осложнения включают расширение желудка, аритмии, судороги и смерть.
Нервная булимия определяется периодами неконтролируемого употребления высококалорийной пищи (переедание), за которыми следует компенсаторное поведение, такое как самопроизвольная рвота, голодание, чрезмерная ФН или злоупотребление слабительными, мочегонными или рвотными ЛС. В отличие от пациентов, страдающих анорексией, пациенты, страдающие булимией, часто осознают неадекватность своего поведения.
Тяжесть заболевания определяется частотой неадекватного поведения, клиническими симптомами и уровнем недееспособности. Большинство людей, страдающих булимией, имеет нормальную МТ, хотя их МТ может колебаться. Физические изменения м.б. незначительными и включать проблемы с зубами, набухание слюнных желез или мозоли на костяшках пальцев преобладающей руки. Такие мозоли называются симптомом Рассела и образуются из-за повторяющегося контакта пальцев с желудочной кислотой или зубами во время стимуляции рвоты (Strumia, 2005).
Компульсивное переедание отличается от анорексии и булимии. Оно характеризуется поглощением большого количества пищи в течение короткого времени и сопровождается чувством отсутствия контроля над количеством съеденной пищи. Тяжесть заболевания оценивается по количеству эпизодов переедания в неделю. Компульсивное переедание связано с ожирением. Тем не менее большинство людей с ожирением не обязательно страдает от эпизодов компульсивного переедания и потребляет сравнительно меньше калорий, чем те, кто страдает этим расстройством. Распространенность заболевания в США составляет 1,6% для женщин и 0,8% для мужчин. У женщин среднего возраста компульсивное переедание встречается чаще, чем анорексия или булимия (Mangweth-Matzek, 2014).
Все это сложные расстройства, которые затрагивают как психологические, так и физические системы и часто сопровождаются депрессией и тревогой. Частота аффективных симптомов составляет ~50%, а тревожных симптомов — 60% (Braun, 1994). Могут одновременно сосуществовать простая фобия и обсессивно-компульсивное поведение. Во многих случаях пациенты с анорексией имеют жесткий, перфекционистский склад личности и низкий уровень сексуального влечения.
У пациентов, страдающих булимией, часто наблюдаются конфликты на сексуальной почве, проблемы с интимной близостью и импульсивные суицидальные тенденции.
2. Лечение. В лечении расстройств пищевого поведения помогает мультидисциплинарный подход. Практические подходы включают: 1) диетическую реабилитацию; 2) психосоциальное лечение, включающее индивидуальную и семейную терапию; 3) фармакотерапевтическое лечение сопутствующих психиатрических симптомов. Интернет-ресурсы для получения информации и поддержки предоставляются Национальной ассоциацией расстройств пищевого поведения и Академией расстройств пищевого поведения.
Данные по прогнозам физического и психологического состояния женщин, страдающих расстройствами пищевого поведения, ограничены. Состояние у большинства женщин может улучшаться с возрастом. Однако полное выздоровление от нервной анорексии встречается редко, и у многих сохраняются искаженное восприятие тела и отклоняющиеся от нормы пищевые привычки. В целом прогнозы дальнейшего течения болезни при булимии лучше, чем при анорексии.
д) Нарушения, связанные с менструацией. Часто женщины репродуктивного возраста сталкиваются с разл. симптомами во время поздней лютеиновой фазы менструального цикла. В совокупности эти жалобы называются ПМС, или, когда они более тяжелые и лишают дееспособности, предменструальным дисфорическим расстройством (PMDD — Premenstrual Dysphoric Disorder). Зарегистрировано 300 разл. симптомов, которые обычно включают жалобы как на психическое, так и на физическое состояние. У большинства женщин эти симптомы проходят без какого-либо лечения. Однако 15% пациентов жалуются на симптомы средней и сложной степени тяжести, которые вызывают определенные нарушения или требуют особого внимания (Wittchen, 2002).
Исследования показывают, что состояние от 3 до 8% менструирующих женщин соответствует строгим критериям предменструального дисфорического расстройства (Halbreich, 2003).
1. Патофизиология. Считается, что предменструальное дисфорическое расстройство (его все еще продолжают исследовать) возникает из-за генетических и психосоциальных факторов (особенно стресса) и измененной чувствительности к нормальным гормональным колебаниям, влияющим на функционирование ЦНС (Hantsoo, 2015). В настоящее время считается, что гормональные колебания являются ключевым триггером из-за времени проявления симптомов.
Во-первых, эстроген и прогестерон играют значительную роль в процессе менструального цикла. Циклические симптомы ПМС появляются после овуляции и исчезают с менструацией. ПМС реже встречается у женщин, прошедших хирургическую овариэктомию или имеющих вызванную ЛП гипофункцию яичников, напр. если применялись агонисты ГнРГ (Cronje, 2004; Wyatt, 2004). Кроме того, возможно, что женщины с ановуляторными циклами не испытывают симптомов ПМС. Один эффект связан с влиянием эстрогена и прогестерона на нейромедиаторы ЦНС: серотонин, норадреналин и ГАМК.
Преобладающим результатом влияния эстрогена является нервная возбудимость, а следствием действия прогестинов — ингибирование (Halbreich, 2003).
Считается, что симптомы, имеющие отношение к менструации, связаны с нейроактивными метаболитами прогестерона. Из их числа аллопрегнанолон является мощным модулятором ГАМК-рецепторов, и его эффект равноценен эффекту низких доз бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя. Эти эффекты могут включать потерю контроля над импульсами, подавленное настроение, агрессию или раздражительность (Bdckstrom, 2014). Wang и соавт. (1996) отметили колебания уровня аллопрегнанолона в разл. фазах менструального цикла. Эти изменения были связаны с тяжестью симптомов ПМС.
Во-вторых, эти данные также подтверждают роль дисрегуляции серотонинергической системы в патофизиологии ПМС. Снижение серотонинергической активности отмечено в лютеиновой фазе цикла. Кроме того, серотонинергические методы лечения приводят к уменьшению симптомов ПМС (Marjoribanks, 2013).
В-третьих, стероидные половые гормоны также взаимодействуют с РААС, что влияет на электролитный и водный баланс. Такие симптомы ПМС, как вздутие живота и увеличение МТ, можно объяснить антиминералокортикоидными св-вами прогестерона и возможной активацией системы РААС эстрогенами.
В настоящее время выявлено в-во, связанное с предменструальным дисфорическим расстройством, — это нейротрофический фактор мозга (BDNF — brain-derived neurotrophic factor). Нейротрофины участвуют в выживании нейронов, синаптической сигнализации и синаптической интеграции, и нейротрофический фактор мозга считается одним из наиболее важных. Нейротрофический фактор мозга модифицируется эстрадиолом и демонстрирует циклические колебания в течение всего менструального цикла. У женщин, страдающих предменструальным дисфорическим расстройством, уровни нейротрофического фактора мозга значительно выше в лютеиновую фазу, чем в фолликулярную (Oral, 2015).
Наконец, различия в структуре и функциях мозга были отмечены между страдающими и не страдающими предменструальным дисфорическим расстройством женщинами в исследованиях (Baller, 2013; Ossewaarde, 2013).
2. Диагностика. Предменструальное дисфорическое расстройство идентифицируется в DSM-5 по наличию по меньшей мере пяти симптомов, сопровождающихся значительными психосоциальными или функциональными нарушениями (табл. 9). ПМС определяется по наличию многочисленных симптомов, которые не связаны со значительными нарушениями. Пересмотренные критерии DSM-5 рекомендуют практикующим врачам в ходе обследования подтверждать симптомы с помощью последующей оценки самочувствия в течение по крайней мере двух менструальных циклов. В некоторых случаях жалобы могут возникать в результате обострения основного психиатрического расстройства (расстройств). Т.о., исключаются др. распространенные психические состояния, такие как депрессивные и тревожные расстройства.
Кроме того, рассматриваются др. мед. условия, которые оказывают влияние на системы организма. К ним относятся гипотиреоз, СКВ, эндометриоз, анемия, фибромиалгия, СХУ, фибрознокистозная болезнь МЖ, СРК и мигрень.
3. Лечение. Лечение предменструального дисфорического расстройства и ПМС включает психотропные ЛС, подавление овуляции и изменение диеты. Специалисты широкого профиля могут лечить пациенток с легкой и средней степенью тяжести. Однако если лечение не приносит результатов или симптомы являются серьезными, может потребоваться направление к психиатру (Reid, 2018).
СИОЗС принято использовать в качестве первичной терапии для устранения психологических симптомов предменструального дисфорического расстройства и ПМС, а лечение данных случаев флуоксетином, сертралином и пароксетином одобрено FDA (табл. 10). Стандартные дозы принимают либо по схеме постоянного приема, либо по схеме приема для лютеиновой фазы (за 14 дней до ожидаемой менструации). Некоторые контролируемые исследования СИОЗС показывают, что эти ЛП эффективны и хорошо переносятся пациентами (Shah, 2008). Кроме того, кратковременное применение анксиолитиков, таких как алпразолам или буспирон, дополнительно улучшает состояние некоторых женщин, страдающих выраженной тревожностью. Однако при назначении бензодиазепинов женщинам, ранее злоупотреблявшим ПАВ, следует соблюдать осторожность (Nevatte, 2013).
Поскольку половая гормональная дисрегуляция вовлечена в генез симптомов ПМС, подавление овуляции является еще одним вариантом. Некоторые данные подтверждают эффективность использования КОК при предменструальных аффективных симптомах. Более того, в РКИ Yasmin, КОК, содержащий спиронолактон-подобный прогестин, дроспиренон, показали терапевтический эффект. ЛП одобрен FDA для лечения предменструального дисфорического расстройства у женщин, которым требуется контрацепция (Pearlstein, 2005; Yonkers, 2005). В качестве альтернативы агонисты ГнРГ — еще одно средство подавления овуляции. Агонисты ГнРГ нечасто выбираются для лечения из-за их гипоэстрогенных побочных эффектов и рисков.
В случае выбора для лечения предменструального дисфорического расстройства и использования в течение более чем 6 мес в качестве терапии прикрытия, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), эти эффекты могут потенциально ↓. В редких случаях подобные симптомы требуют двусторонней овариэктомии, также стоит попробовать использовать агонисты ГнРГ перед операцией для определения потенциальной эффективности стерилизации. Наконец, синтетический андроген даназол также подавляет овуляцию, но связанные с использованием андрогена возникновение угрей и рост волос обычно плохо переносятся пациентами.
Возможно исследовать ингибиторы Pg, такие как ибупрофен и напроксен. Они обладают противовоспалительным действием и облегчают судороги и головную боль, связанные с ПМС. Диуретики, такие как комбинированный гидрохлоротиазид + триамтерен и спиронолактон, м.б. назначены для облегчения симптомов задержки жидкости в организме и отека ног. Необходим мониторинг потенциальных побочных эффектов, таких как ортостатическая гипотензия и гипокалиемия.
Питание, в частности употребление продуктов и напитков с высоким содержанием сахара и кофеина, может усугубить предменструальные симптомы у некоторых женщин. Прием препаратов кальция (600 мг) внутрь 2 р/сут показал свою эффективность. Теоретически это избавляет от симптомов, связанных с дефицитом, таких как мышечные судороги (Thys-Jacobs, 2000). Витамины, такие как пиридоксин (витамин В6) и витамин Е, могут принести некоторое облегчение. Пиридоксин — кофермент триптофангидроксилазы, которая является ключевым ферментом в синтезе серотонина (Wyatt, 1999). Рекомендуемая доза пиридоксина 50-100 мг/сут, но не >100 мг/сут во избежание токсического эффекта.
Предполагается, что магний в сочетании с витамином В6 предменструальные симптомы, связанные с тревогой (De Souza, 2000). Нефармакологические альтернативы лечения (акупунктура, светотерапия, ФН и прием ω3-жирных кислот) имеют некоторые научные обоснования (Brandon, 2014).
е) Перинатальные расстройства. В целом психические расстройства во время беременности имеют течение и проявления, сходные с таковыми у небеременных женщин. По этой причине не существует четких ДК психических расстройств, наблюдаемых в течение периода беременности и послеродового периода.
1. Перинатальная депрессия. В пересмотренном DSM-5 эпизод большого депрессивного расстройства (с началом во время беременности или в течение 4 нед после родов) определяется специальным термином «с околородовым началом». В этот период некоторые женщины испытывают первый приступ депрессии, в то время как у ранее страдавших депрессией наблюдается большая вероятность рецидивов (Cohen, 2006). Этиологические исследования оказались неубедительными, но в них рассматривались как гормональные изменения, так и психосоциальные стрессовые факторы (Bloch, 2006; Воусе, 2005). Среди др. рисков это стресс от жизненных обстоятельств, слабая социальная поддержка и материнская тревога (Lancaster, 2010).
Лечение имеет особое значение, т.к. самоубийство — основная причиной материнской смертности в развитых странах (Centre for Motherland and Child inquiries, 2011). Соответственно, медработникам рекомендуется тщательно оценивать психиатрический и психосоциальный анамнез, чтобы обеспечить раннее выявление, профилактику и лечение перинатальной депрессии. Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2018) рекомендовала персоналу, осуществляющему акушерскую помощь, проводить скрининг среди женщин по крайней мере 1 раз в течение перинатального периода на предмет депрессии и тревоги с использованием стандартизированного и подтвержденного метода. Даже если скрининг проводится во время беременности, персоналу также настоятельно рекомендуется завершить полную оценку эмоционального благополучия во время послеродового посещения.
Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS — Edinburgh Postnatal Depression Scale) — один из методов выявления и оценки тяжести симптомов депрессии, разработанный специально для периода беременности (Сох, 1987). В отличие от скрининговых мер, которые оценивают симптомы, характерные для самой беременности (аппетит, изменение МТ, нарушение сна и усталость), шкала оценивает нейровегетативные симптомы, которые в большей степени относятся к депрессии. Доступная на многих языках, Эдинбургская шкала послеродовой депрессии — эффективный способ выявления пациентов с риском развития перинатальной депрессии. Шкала доступна на сайте ААР.
2. Предродовой период. Глобально общая распространенность перинатальной депрессии составляет 12% (Woody, 2017). Согласно оценкам, депрессия, характерная для беременности, наиболее распространена (11%) в I триместре, затем ↓ до 8,5% во II и III триместрах (Gaynes, 2005). Амер. психиатрическая ассоциация и Амер. коллегия акушеров и гинекологов выпустили методические рекомендации по лечению депрессии при беременности, в которых рекомендуется проводить тщательный анализ рисков и пользы существующего лечения (особенно в отношении ЛП) (Yonkers, 2009). Психотропные ЛП и психотерапия имеют наибольшее научное обоснование при лечении тяжелой депрессии (Stuart, 2014).
Однако данные также указывают на эффективность некоторых дополнительных методов лечения (Deligiannidis, 2014). FDA (2006, 2011) рекомендует тщательно оценивать риск во время беременности перед назначением психотропных ЛП. FDA (2014) также исключило буквенные категории риска (А, В, С, D и X). В настоящее время Правило маркировки ЛП при беременности и лактации (PLLR — Pregnancy and Lactation Labelling Rule) специально подчеркивает риски и преимущества ЛП для матери и плода, а также его пользу для лечения основного заболевания. Дополнительные рекомендации можно найти в Williams Obstetrics, 25th edition (Dashe, 2018).
Немедикаментозные и дополнительные подходы — также потенциальные варианты лечения депрессивных симптомов во время беременности. К ним относятся иглоукалывание, светотерапия, ФН, добавки, содержащие ω-жирные кислоты, а также йога и массаж (Field, 2012; Manber, 2010; Shivakumar, 2011; Su, 2008; Wirz-Justice, 2011).
Электросудорожная терапия предназначена для пациентов, чей организм не реагирует на фармакотерапию. В одном исследовании эффективность электросудорожной терапии составила 78%, но частота осложнений у матери и плода — 5 и 3% соответственно (Andersen, 2009).
3. Послеродовой период. Послеродовая депрессия главным образом делится на три категории: послеродовая меланхолия, послеродовая депрессия и послеродовой психоз. Наиболее явные предпосылки для послеродовой депрессии включают предшествующий анамнез депрессии или тревожности, семейный анамнез психических заболеваний, плохие супружеские отношения, ограниченную социальную поддержку и стрессовые жизненные события в предыдущие 12 мес (Воусе, 2005; Sayil, 2007).
Послеродовая меланхолия — преходящее состояние повышенной эмоциональной реактивности, которая развивается у 50% женщин. Начало заболевания наступает через 2-14 дней после родов, а его продолжительность составляет <2 нед (Gaynes, 2005). Послеродовая меланхолия обычно не требует вмешательства. Отдых и социальная поддержка играют значительную роль в процессе выздоровления, но послеродовая меланхолия действительно является существенным фактором риска развития последующей депрессии в послеродовой период.
Послеродовая депрессия, как уже отмечалось, начинается во время беременности и в течение 4 нед после родов. Однако на основе исследований и большинства клинических случаев считается, что любую депрессию, развивающуюся в течение 12 мес после родов, можно отнести к послеродовой (Sharma, 2014). В соответствии с этим определением распространенность послеродовой депрессии во всем мире колеблется от 12 до 26% (Gaynes, 2005; Shorey, 2018). Послеродовая депрессия требует тщательной оценки со стороны специалиста в области психического здоровья.
Лечение необходимо начинать незамедлительно, чтобы свести к минимуму возможность неправильного ухода за пациентом. У детей, чьи матери страдают от депрессии, наблюдаются различия в когнитивных процессах, темпераменте и развитии по сравнению с детьми, рожденными от здоровых матерей (Kaplan, 2009; Newport, 2002).
СИОЗС обычно являются ЛП первой линии, хотя использование флуоксетина не рекомендуется из-за относительно высоких концентраций его в грудном молоке (Sie, 2012). Психосоциальные методы, особенно межличностная терапия и КПТ, также эффективны в лечении послеродовой депрессии (Sockol, 2015, 2018). В трудно поддающихся лечению случаях м.б. рассмотрены два метода лечения на базе стационара. Электросудорожная терапия, упомянутая ранее, может ослабить симптомы (Gressier, 2015; Rundgren, 2018). Брексанолон является аналогом аллопрегнанолона и вводится путем инфузии в течение 48-часового периода. Уровень аллопрегнанолона в плазме крови ↑ из-за прогестерона на протяжении всей беременности, а после родов эта концентрация резко ↓.
В небольших РКИ ЛП значительно снижал баллы по шкале Гамильтона для оценки депрессии по сравнению с плацебо (Kanes, 2017; Meltzer-Brody, 2018).
Недавно он был одобрен FDA для лечения послеродовой депрессии и проходит дальнейшее исследование. Кроме того, имеется отличный ресурс как для практикующих врачей, так и для пациентов — Postpartum Support International (www.postpartum.net).
Послеродовой психоз нечасто развивается у родивших женщин и обычно проявляется в течение 2 нед после родов (Gaynes, 2005; VanderKruik, 2017). Риск развития этой тяжелой формы депрессии повышен среди женщин, у которых ранее наблюдались аффективные расстройства. В частности, предшествующий послеродовой психоз ↑ риск его развития у женщины во время последующей беременности на 30-50% (American Psychiatric Association, 2013). Оценка симптомов и антипсихотическое фармакологическое лечение имеют большое значение для этих пациентов. Госпитализация часто показана до тех пор, пока не будет обеспечена безопасность матери и ребенка.
4. Другие психические расстройства. Практикующие врачи чаще всего акцентируют внимание на аффективных расстройствах в перинатальный период. Однако также могут проявиться тревожные, биполярные расстройства, шизофрения и др. расстройства. Из них БАР и шизофрения относятся к серьезным рецидивирующим психическим заболеваниям, требующим фармакологического лечения. Планирование лечения имеет решающее значение для таких пациентов, и решения принимаются в сотрудничестве с психиатром. FDA (2011) выпустил экстренное сообщение, предупреждающее медработников о некоторых антипсихотических ЛП, которые связаны с неонатальными экстрапирамидными и абстинентными симптомами, аналогичными неонатальному поведенческому синдрому, наблюдаемому у тех, кто подвергается воздействию СИОЗС.
Т.о., необходимо соблюдать тщательный баланс между минимизацией риска медикаментозного лечения для плода и риска для матери из-за недолеченных заболеваний.
5. Перинатальная потеря, травма и прерывание беременности. Когда беременность или роды имеют трагический исход, действия и слова врача влияют на память женщины об этом событии и на то, как она переживает свое горе. Медработники могут оказать наибольшую помощь, если говорят правду, используют понятный язык и делятся информацией, которая даст родителям ощущение контроля над ситуацией и поможет справиться с их страхами. Дополнительное время, проведенное с медработниками, и ощущение того, что они в приоритете, также важны для пациентов (DiMarco, 2001; Flenady, 2014).
Поскольку каждый переносит горе по-разному, нельзя рекомендовать что-то общее относительно клинического лечения в подобных ситуациях. Т.о., врач должен спросить пациентку, что ей требуется и чего хотелось бы. Совместная психотерапия м.б. полезна, если отцу и матери трудно говорить друг с другом об эмоциональных потребностях и переживании горя. Психологическое лечение может также потребоваться, если симптомы ПТСР появляются в течение нескольких недель после рождения или потери ребенка. Семейная терапия м.б. показана, если др. дети нуждаются в поддержке, чтобы справиться с потерей и горем своих родителей. Во многих клиниках есть службы поддержки при потере беременности. Кроме того, существуют онлайн-ресурсы для получения информации и местные группы поддержки.
Прерывание беременности из-за аномалий развития плода, несовместимых с жизнью вне утробы, также требует повышенного внимания. Термин «прерывание» м.б. более приемлемым, чем «прекращение». Важно понимать необходимость конфиденциальности в рамках системы социальной поддержки пациента, учитывая, что некоторые женщины более комфортно описывают потерю ребенка как «выкидыш» или «мертворождение», а не прерывание беременности.
ж) Перименопауза и менопауза. Менопаузальный переход долгое время рассматривали как период высокого риска появления аффективных симптомов. Тревожность, раздражительность и проблемы со сном чаще развиваются у женщин во время перименопаузы, чем во время пременопаузы (Brandon, 2008; Freeman, 2006). Более того, данные свидетельствуют о том, что частота вновь возникающей депрессии во время менопаузы почти в 2 раза выше, чем у женщин в периоде пременопаузы (Cohen, 2006b). Этот риск сохраняется даже после коррекции нарушений сна и вазомоторных симптомов.
Др. возможная почва для возникновения депрессии и тревоги — предшествующий анамнез депрессии или тяжелого ПМС, приливы жара и нарушение сна. Демографическими предпосылками более высокого риска во время перименопаузы являются более низкий уровень образования, афроамериканская этническая принадлежность, безработица и стрессовые жизненные ситуации (Bromberger, 2001; Freeman, 2006; Maartens, 2002). В процессе развития многие женщины переходят от ориентации на семью к поиску новых путей вложения времени и энергии.
Считается, что переменчивость настроения во время перехода к менопаузе является следствием колебаний половых гормонов. В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) подробно рассматриваются эти гормоны и то, как они связаны с изменениями настроения во время данного перехода.
- Обследование и лечение. Женщинам в период перименопаузы с симптомами психологических расстройств требуются проведение комплексного психосоциального тестирования и оценка факторов риска. Поскольку мед. условия могут изменяться в процессе данного перехода, оценка исключает их до того, как симптомы становятся психосоматическими. В частности, оценивается функция ЩЖ.
Подход к лечению аффективных симптомов включает как фармакотерапию, так и психотерапию (Brandon, 2008). Рекомендуемыми психотропными ЛП являются СИОЗС и СИОЗСН, такие как венлафаксин (эффексор). Эти ЛС прежде всего для женщин, которые отказываются от гормональной терапии. Дополнительные преимущества включают купирование вазомоторных симптомов и нарушений сна. Как упоминается далее в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), СИОЗС и СИОЗСН могут также значительно облегчить симптомы для тех, у кого нет аффективных расстройств (Cobin, 2017; Guthrie, 2015; Maki, 2018).
Исследования показывают, что кратковременное введение эстрогена показано для женщин в период перименопаузы с депрессивными симптомами (Soares, 2001). Однако психотропный эффект эстроген-прогестероновых ЛП для женщин в период постменопаузы неизвестен. Кроме того, преимущества оцениваются с учетом вопросов безопасности, поднятых в исследовании Инициативы по охране здоровья женщин в отношении использования эстрогенов. Из немедикаментозных альтернатив, которые рассматривались в качестве лечения нарушений настроения во время менопаузы, пользу показали йога и упражнения средней интенсивности (Brandon, 2014). Однако на эту тему проводилось мало исследований.
з) Поздний период жизни. Согласно данным Бюро переписи населения США (2018), к 2035 г. 78 млн человек будут старше 65 лет, в то время как ~77 млн будут моложе 18 лет. Решение психосоциальных проблем для женщин в более позднем возрасте имеет значительные особенности. Стрессовые факторы могут включать снижение умственных и физических способностей и потерю партнера, семьи или друзей. Эриксон определил, что задачи этой заключительной стадии развития жизни — консолидация и интеграция. На этом этапе женщины рассматривают свою жизнь в ретроспективе. Они могут прожить свои последние годы в удовлетворении и твердой уверенности в том, что прожили жизнь хорошо, а могут впасть в отчаяние, думая, что все было напрасно.
Показатели распространенности психических расстройств у пожилых людей недостаточно изучены и настолько неоднородны, что точное применение данных в отношении пожилых женщин затруднительно. В одном недавнем исследовании совокупные показатели депрессии у мужчин и женщин составляют 3,3%, системного тревожного расстройства — 2,3%, а расстройств, связанных с употреблением алкоголя, — 1% (Volkert, 2013). В одном исследовании, посвященном гендерным различиям и депрессии, сообщалось о распространенности депрессии среди по меньшей мере 8,4% женщин в возрасте >70 лет (Luppa, 2012). Важно отметить, что психические расстройства не исчезают в более позднем возрасте, и оценка состояния пожилых женщин должна включать в себя аспекты психического здоровья.
- Обследование и лечение. Если подозревается психическое расстройство, необходимо исключить его основные мед. причины. Напр., депрессия м.б. сопутствующим расстройством или ранним симптомом болезни Альцгеймера или Паркинсона (Polidori, 2001). В качестве альтернативы депрессия, тревога и психоз также м.б. результатом приема одного или нескольких ЛП.
Для пожилых людей были разработаны специальные скрининговые опросники на тему депрессии, такие как Гериатрическая шкала депрессии* (Brink, 1982). Этот метод скрининга доступен в Интернете на разл. языках. Кроме того, нейропсихологическая оценка помогает различать симптомы депрессии и когнитивные нарушения. Скрининг деменции рассматривается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
P.S. * Гериатрическая шкала депрессии на русск. языке
Признавая естественное снижение уровня серотонина с возрастом, многие геронтологи назначают СИОЗС своим пациентам. Однако особенно важно иметь коммуникацию между всеми лечащими врачами для подбора одновременно принимаемых ЛП и минимизации их взаимодействия.
Психосоциальные методы лечения часто полезны для пациента и, где это применимо, для тех, кто о них заботится. КПТ и межличностная терапия эффективны для пожилых людей. Кроме того, семейная терапия может иметь большое значение для тех, кто борется с переживаниями по поводу конца жизни, функциональными нарушениями, множественными потерями близких и обязанностями по уходу за членом семьи. Социальные работники часто могут помочь найти дополнительные средства по уходу.
Что касается депрессии у пожилых людей, то метаанализ 89 исследований показал, что фармакотерапия или психотерапия достигают сопоставимых результатов. В противоположность этому в отношении тревоги др. анализ 32 исследований показал, что фармакотерапия несколько более эффективна, чем психотерапия (Pinquart, 2006, 2007). Таким образом, лечение подбирается индивидуально и учитывает предпочтения пациента, противопоказания и доступность лечения.
