Роботизированная хирургия в гинекологии - кратко с точки зрения гинекологии
Подобно лапароскопии, роботизированная хирургия использует брюшные порты для введения инструментов и пневмоперитонеум для расширения операционного поля. Напротив, миниатюрные и изогнутые шарнирные наконечники инструментов позволяют успешно выполнять сложные процедуры в узких рабочих пространствах.
Среди инструментов необходимы захваты, иглодержатели и режущие наконечники. Усовершенствованная видеотехнология в лапароскопе 8 мм обеспечивает высокое разрешение и увеличенное изображение.
Из недостатков — потеря тактильной обратной связи при роботизированной хирургии, и хирург вынужден использовать визуальные подсказки. Это приобретенный навык, который достигается с опытом проведения данных методов операций в течение длительного времени. Однако хирурги, имеющие опыт использования инновационных лапароскопических методов, адаптируются быстрее.
Др. недостатки включают в себя длительное время начальной настройки, необходимое в каждом конкретном случае, затраты на обучение врача, а также расходы на робота и инструмент.
При выборе роботизированного подхода учитываются особенности пациента и процедуры. Во-первых, процедуры, которые в настоящее время эффективно выполняются с помощью обычной лапароскопии, не должны заменяться роботизированной хирургией (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).
Скорее, этот метод является альтернативой лапаротомии и, т.о., может предложить пациенту более быстрое выздоровление и меньшую послеоперационную реабилитацию.
В настоящее время единственным коммерчески доступным роботом является система da Vinci. Как показано на рис. 1, для управления движением руки робота используются одна или две хирургические консоли. У хирургической кровати стоит отдельное кресло и служит основанием для 4 роботизированных рук.
Рисунок 1. Хирургическая система da Vinci: А — консоль хирурга; B — движения пальцев хирурга переводятся в движение роботизированного инструмента; C — робот у постели больного; D — новая модель Xi имеет рычаги, которые отходят от центральной колонны, чтобы помочь сложным процедурам. В этой модели кровать и манипуляторы робота могут двигаться одновременно для большей хирургической гибкости; E — традиционные наручные роботизированные инструменты обеспечивают широкий диапазон движений; F — однопортовая канюля служит единственным каналом для доставки гибких инструментов и лапароскопа в брюшной полости
Из этих рук одна управляет лапароскопом, в то время как др. руки держат роботизированные инструменты. Процедуры выполняются с использованием двух или трех рычагов инструмента в соответствии с потребностями процедуры и предпочтениями хирурга. Вторая хирургическая консоль обычно используется для обучения.
Если в дополнение к основным четырем портам необходимы дополнительные места, ассистент хирурга может также работать у кровати пациента через один или два традиционных лапароскопических вспомогательных порта. Они обычно располагаются в правом или левом верхнем квадранте. Как правило, для вспомогательного порта(ов) используются троакары диаметром от 5 до 15 мм, в зависимости от инструментов, необходимых для данной процедуры.
Во время установки порта вводятся начальный вход в БП и последующие дополнительные троакары, как при лапароскопии. Размещение портов для роботизированной хирургии уникально тем, что порты должны располагаться с минимальным расстоянием между ними 8 см. Это удерживает руки робота от столкновения друг с другом и с любыми вспомогательными портами.
Как показано на рис. 2, уровень порта лапароскопа зависит от процедуры, сложности патологии и предыдущих операций пациента. Важно отметить, что черное кольцо вокруг канюли отмечает глубину, на которую вставляется троакар. Установка на такую глубину необходима для того, чтобы обеспечить роботу правильную точку опоры для оптимального функционирования и минимизировать растяжение тканей в месте установки порта.
Рисунок 2. Типичные места размещения портов для роботизированной хирургии. В порту R1 разместится лапароскоп. Его участок м.б. перемещен каудально в зависимости от размера тазовой патологии, как показано на R1A-R1C. R2, R3 и R4 обозначают др. узлы портов. А1 отмечает место порта ассистента хирурга
Из более новых модификаций в роботизированной хирургии с уменьшенным портом используются чрескожные инструменты с микронаконечником, чтобы минимизировать количество портов размером 8 мм. Их преимущество еще предстоит доказать с помощью РКИ.
Во-вторых, FDA одобрило инструментарий для одномоментной роботизированной хирургии, который обсуждается далее. Наконец, в настоящее время доступна, хотя и не одобрена, FDA для гинекологических процедур — новейшая модель Single Port Robot. Вместо нескольких участков троакара он использует единственный порт для доставки нескольких оперативных инструментов через троакар.
Лапароскоп и инструменты чрезвычайно гибки и обеспечивают необходимую триангуляцию для вытяжения и контртракции (см. рис. 1). Триангуляция описывает инструменты, сходящиеся в фокусной точке с боковых углов начала координат. Эти углы создают противоположные силы, которые необходимы для эффективной ретракции, рассечения и резекции тканей.
Видео миомэктомия роботизированная аппаратом Да Винчи
