а) Операционное оборудование. При лапароскопии движение инструмента ограничено по сравнению с лапаротомией, вторично по отношению к ограничениям угла инструмента и фиксированным портам (Berguer, 2001).
Т.о., организация помещения имеет большое значение, и оборудование устанавливается до начала процедуры. Кроме того, перед операцией все инструменты проверяются и тестируются для подтверждения правильного функционирования.
Хотя расположение оборудования может варьировать в зависимости от предпочтений хирурга, для оптимизации эффективности и безопасности предлагается следующее. Операционный стол расположен в центре комнаты, а хирургические лампы расположены прямо над операционным полем. Перед операцией кровать проверяют, чтобы убедиться, что она движется вверх и вниз и может находиться в крайнем положении Тренделенбурга.
Пациентам с ожирением может потребоваться бариатрический операционный стол большего размера.
Видеомониторы м.б. закреплены на потолке с помощью шарнирных рычагов или размещены на переносных подставках. Одного монитора м.б. достаточно для простых процедур, однако два монитора обеспечивают удобный просмотр хирургом и ассистентом. При операции в области таза монитор помещается непосредственно перед хирургом, а сам хирург, ось предплечья с инструментом и видеомонитор выстраиваются в прямую линию.
Т.о., размещение видеомонитора для большинства гинекологических операций происходит вблизи верхней части бедра пациентки (рис. ниже). Для лучшей эргономики хирурга высота монитора должна быть от 10 до 20° ниже уровня глаз, чтобы предотвратить напряжение шеи (van Det, 2009).
Расположение операционной для лапароскопии
Кроме того, хирурги стоят на соответствующем расстоянии и высоте относительно операционного стола, так что их руки слегка отведены, плечи повернуты внутрь, а локти вытянуты от 90 до 120°. Такая позиция может свести к минимуму усталость хирурга. Операционная стойка обычно располагается сбоку от основного хирурга, рядом с ногой пациента. Другими словами, инструменты м.б. легко переданы обоим хирургам.
В специальном шкафу или «башне» находятся лапароскопический источник света, газовый инсуффлятор и оборудование для захвата изображений. Башня расположена на стороне, противоположной главному хирургу, так, что он или она могут постоянно смотреть на дисплей оборудования.
Все трубки для инсуффляции, камеры и световые шнуры идеально выходят из рабочего поля с одного направления и соединяются с башней оборудования. Точно так же электрохирургическое оборудование и педали организованы т.о., что все эти шнуры выровнены в одном направлении и достигают отдельной тележки, в которой находятся эти электрохирургические установки. Педали расположены соответствующим образом, чтобы оперирующий хирург мог удобно дотянуться до них, не меняя положения своего тела и не отрывая глаз от монитора.
б) Укладка пациента. Это еще один важный компонент безопасной лапароскопии. После введения анестезии пациента помещают в низкое дорсальное литотомическое положение, ноги расположены в опорных стременах (см. рис. выше). Для облегчения правильного положения ног кронштейны, которые удерживают стремена, крепятся к столу на уровне бедер пациента.
Чтобы предотвратить повреждение бедренного нерва, бедра располагают без резкого сгибания или выраженного отведения либо внешней ротации бедра. Колени не сгибаются на >90° и расположены так, чтобы избежать общего сдавления малоберцового нерва.
Чтобы предотвратить скольжение в крайнем положении Тренделенбурга и свести к минимуму более низкое обратное давление, пациента можно поместить непосредственно на противоскользящий материал, напр. решетчатый или гелевая подушка. С их помощью кожа пациента непосредственно контактирует с подушкой и создается более плотное сцепление (Klauschie, 2010; Lamvu, 2004).
Если необходима маточная манипуляция, ягодицы помещают немного за край стола.
Руки пациента отведены в сторону с руками по швам. Это позволяет улучшить доступ пациента и предотвращает гиперэкстензию (переразгибание) верхних конечностей, которая может повредить плечевое сплетение. Руки можно подогнуть, используя удлиненный подкладной лист, который помещается под гелевую подушку.
Это соотношение не позволяет руке проскальзывать, что может вызвать давление на плечевое сплетение. Кроме того, у пациентов с ожирением противоскользящий материал и подтяжка рук могут помочь предотвратить проскальзывание в положении Тренделенбурга (Klauschie, 2010). Плечи имеют мягкие прокладки, чтобы предотвратить сдавление локтевого и срединного нервов.
Кончики пальцев обращены к бедрам, с мягкой подкладкой и расположены подальше от движущейся ножки кровати. Во время расположения руки не следует смещать пальцевые кислородные мониторы и в/в-доступ.
Спинодержатели — мягкие держатели, которые помещаются на головную сторону кровати операционной и выгибаются дугой вокруг акромиона пациента. Их цель — зафиксировать плечо и не дать голове соскользнуть с кровати в положении Тренделенбурга. Если требуются плечевые держатели, в дополнение мы рекомендуем подгибать руки. Однако из-за риска повреждения нервов использование спинодержателей в целом должно быть ограничено.
В частности, травма плечевого сплетения осложняет 0,16% гинекологических лапароскопических процедур. Когда используются спинодержатели, сжатие над акромионом может оказывать давление, которое растягивает сплетение. Кроме того, боковое сжатие держателями может сдавливать плечевую кость относительно сплетения. Это все предрасполагает к травме плечевого сплетения (Romanowski, 1993).
