Малоинвазивная хирургия обычно выполняется через небольшой разрез или без разреза, а визуализация обеспечивается эндоскопами. К этой категории относятся как лапароскопия, так и гистероскопия. При лапароскопии небольшие разрезы на коже брюшной стенки обеспечивают доступ для введения эндоскопа и хирургических инструментов в БП.
Для увеличения операционного пространства создается пневмоперитонеум. Т.о., лапароскопия обеспечивает минимально инвазивный вариант, предпочтительный для женщин, перенесших интраабдоминальную гинекологическую операцию. Благодаря технологическим усовершенствованиям, почти все основные интраабдоминальные гинекологические процедуры теперь м.б. выполнены с помощью малоинвазивной хирургии.
Для гистероскопии используют эндоскоп и среду для расширения полости матки, чтобы обеспечить ее визуализацию. Этот инструмент позволяет проводить как диагностику, так и оперативное лечение в/маточной патологии.
Теоретически лапароскопическая хирургия отличается от лапаротомии только способом доступа к операционному полю. Однако имеются некоторые ограничения при лапароскопии. К ним относятся непрямая пальпация тканей, контринтуитивное движение, конечное число портов для брюшного доступа, ограниченное движение и замена нормального трехмерного (3D) зрения двухмерными (2D) видеоизображениями.
Разработка роботизированных платформ позволила устранить некоторые из этих традиционных ограничений лапароскопии. У правильно подобранных пациентов компромисс заключается в более быстром выздоровлении, косметологическом эффекте, уменьшении послеоперационной боли, уменьшении образования спаек и эквивалентных хирургических результатах (Aarts, 2015; Ellstrom, 1998; Falcone, 1999; Lundorff, 1991; Mais, 1996). Решение о проведении лапароскопии основывается на нескольких параметрах, описанных далее.
Лапароскопия с использованием пневмоперитонеума противопоказана при очень немногих клинических состояниях. К ним относятся острая глаукома, отслойка сетчатки, повышенное ВЧД и некоторые виды вентрикулоперитонеальных шунтов. Т.о., лапароскопия является подходящей для многих, хотя для определенных клинических ситуаций допустимы модификации.
а) До операции. При лапароскопии спаечный процесс в БП увеличивает риск повреждения внутренних органов и сосудов во время входа лапароскопом. Спайки также связаны с более высокими показателями конверсии в лапаротомию, т.к. длительный и утомительный адгезиолиз м.б. завершен некоторыми хирургами быстрее при открытом хирургическом рассечении.
Таким образом, при предоперационном физикальном осмотре хирург отмечает расположение предшествующих хирургических рубцов и констатирует риск возможных интраабдоминальных спаек (табл. 1). Точно так же эндометриоз в анамнезе, ВЗОМТ или лучевая терапия могут предрасполагать к спайкам. Кроме того, в месте стандартной установки троакара м.б. грыжи брюшной стенки или грыжевые пластики, а также любая репаративная сетка. При обнаружении патологии рассматриваются планы альтернативного места входа.
б) Лапароскопическая физиология. По сравнению с традиционной открытой лапаротомией лапароскопия производит несколько отчетливых сердечно-сосудистых и легочных физиол. изменений. Они возникают главным образом в результате: (1) поглощения через брюшину и поступление в кровяное русло углекислого газа (СО2), используемого для инсуффляции; (2) повышенного в/брюшного давления, создаваемого пневмоперитонеумом; и (3) положения Тренделенбурга (Trendelenburg positioning) вниз головой.
Эти изменения обычно переносятся хорошо у пациентов с удовлетворительным состоянием здоровья, но могут и не переноситься теми, у кого есть сердечно-сосудистые или легочные нарушения. Т.о., хирурги должны быть знакомы с этими физиол. изменениями.
Во время лапароскопии поглощение СО2 из пневмоперитонеума через брюшину может привести к системному накоплению СО2 и гиперкапнии. В свою очередь, гиперкапния вызывает симпатическую стимуляцию, которая повышает системное и легочное сосудистое сопротивление и АД. Если гиперкапния не очищается компенсаторной вентиляцией легких, развивается ацидемия.
Отсюда могут следовать прямое угнетение сократительной способности миокарда и снижение сердечного выброса (Но, 1995; Reynolds, 2003; Sharma, 1996). Гиперкапния также может привести к тахикардии и аритмии. Реже брадикардия м.б. вызвана стимуляцией блуждающего нерва. Это может сопровождаться манипуляциями с тазовыми органами, растяжением шейки матки во время установки маточного манипулятора или растяжением брюшины во время создания пневмоперитонеума.
Инсуффляция любого газа повышает в/брюшное давление. Это повышенное давление уменьшает поток в НПВ, вызывает застой крови в ногах и повышает венозное сопротивление. Т.о., венозный возврат к сердцу уменьшается, тем самым снижается сердечный выброс. Повышенное в/абдоминальное давление также может непосредственно снижать висцеральный кровоток.
Интраоперационная легочная функция м.б. нарушена во время лапароскопии. Сначала под действием в/брюшного давления из пневмоперитонеума диафрагма смещается вверх. Состояние м.б. ухудшено тем, что органы также прижимаются головкой к диафрагме во время положения Тренделенбурга. Кроме того, инсуффляционное давление делает диафрагму ригидной и стенку ГК. Вместе эти изменения приводят к более высокому необходимому давлению в ДП для достижения адекватной механической вентиляции.
Кроме того, по мере того как диафрагма движется вверх, ЖЕЛ и функциональная остаточная емкость уменьшаются, что, в свою очередь, уменьшает резервный объем для оксигенации. Более того, это снижение ЖЕЛ способствует тенденции к альвеолярному коллапсу, приводящему к ателектазу. Это может привести к несоответствию вентиляции и перфузии и к увеличению альвеолярно-артериального градиента кислорода. В общем, все эти факторы способствуют более низкой оксигенации.
Во время лапароскопии мочеиспускание обычно уменьшается. Это м.б. результатом снижения сердечного выброса, висцерального кровотока, прямой компрессии почечной паренхимы или высвобождения ренина, альдостерона или АДГ. Вместе они уменьшают почечный кровоток, снижают СКФ и уменьшают выделение мочи. Важно отметить, что функция почек обычно возвращается к норме после пневмоперитонеальной декомпрессии (Demyttenaere, 2007).
в) Состояние здоровья. Из них при обсуждении лапароскопии особенно актуальны тяжелые заболевания сердца и легких, кишечная непроходимость, гемоперитонеум с гемодинамической нестабильностью и беременность. Как только что было описано, у пациентов с тяжелой сердечной или легочной патологией физиол. изменения во время лапароскопии могут нарушить сердечно-легочные резервы. В целях профилактики снижение в/брюшного давления и правильное положение Тренделенбурга могут помочь завершить процедуру.
Для клинически стабильного пациента с гемопери-тонеумом лапароскопия не противопоказана. Т.о., с помощью малоинвазивной хирургии можно лечить разрыв внематочной беременности или разрыв кровоточащей кисты яичника. Хотя нестабильное состояние пациента ранее считалось противопоказанием к лапароскопической операции, многие опытные хирурги считают, что они могут безопасно и быстро войти в БП лапароскопически. Тем не менее при принятии решения о выборе лапароскопии для таких пациентов должно учитываться снижение венозного возврата и сердечного выброса.
Одновременная кишечная непроходимость и связанное с ней вздутие кишечника могут увеличить риск повреждения кишки при входе в БП. В этих ситуациях м.б. полезным открытый вход для получения первичного доступа в БП. При пневмоперитонеуме снижается артериальный кровоток в висцеральной брюшине, в связи с чем наблюдается послеоперационный парез.
г) Ожирение. В прошлом ожирение считалось относительным противопоказанием для гинекологической лапароскопии. Во-первых, м.б. затруднена адекватная вентиляция. В целом у пациентов с ожирением наблюдается снижение растяжимости легких, что пропорционально их ИМТ. Кроме того, ожирение снижает податливость брюшной стенки, что, в свою очередь, повышает давление в пневмоперитонеуме, необходимое для операции. Кроме того, более объемный сальник и брыжеечный жир увеличивают силу давления на диафрагму в положении Тренделенбурга.
Др. ограничения включают толстый слой ПЖК, который затрудняет движение инструмента. Он также может препятствовать входу в БП, и обычно проводят троакарное туннелирование. Обхват пациента относительно длины руки хирурга может ограничивать манипуляции с инструментом.
М.б. полезно размещение дополнительного вспомогательного порта для адекватной манипуляции сальником и кишкой вне операционного поля. Необходима координация с бригадой анестезиологов, чтобы найти удобную степень Тренделенбурга как для удобных оперативных манипуляций, так и для адекватной вентиляции. Более длинные «бариатрические» инструменты могут преодолеть многие ограничения по длине.
В результате при наличии квалифицированного хирурга для пациентов с ожирением в целом малоинвазивная хирургия предпочтительнее лапаротомии. ЗЛ с ожирением испытывают меньшую боль, выздоровление происходит быстрее, и количество послеоперационных осложнений, таких как раневые инфекции и кишечная непроходимость после лапароскопии по сравнению с лапаротомией, становится меньше (Eltabbakh, 1999, 2000; Scribner, 2002). Тем не менее у пациентов с ожирением, перенесших лапароскопию, некоторые операционные параметры м.б. хуже, чем у пациентов с нормальной МТ.
Отмечены увеличение частоты перехода к лапаротомии, времени операции и сроков госпитализации (Chopin, 2009; Heinberg, 2004; Thomas, 2006). Однако не все исследователи это обнаружили, и общие результаты м.б. лучше открытого доступа (Camanni, 2010; O'Hanlan, 2003; Shah, 2015).
д) Беременность. Неоперабельные состояния, выявленные во время беременности, часто м.б. устранены после родов. Однако лапароскопию можно проводить в любом триместре. Т.о., знакомство с дополнительными физиол. изменениями беременности может улучшить безопасность матери и плода (O'Rourke, 2006; Reynolds, 2003).
В периоперационном периоде смещение матки влево при беременности во II или III триместре может свести к минимуму снижение венозного возврата, возникающее в результате пневмоперитонеума и увеличения матки, сдавливающей тазовые вены и НПВ. Кроме того, частота венозных тромбоэмболий выше во время беременности из-за гестационной гиперкоагуляции. Ношение компрессионных чулков может помочь снизить этот риск.
Во время операции необходимо избегать установки в/цервикальных маточных манипуляторов, ограничить давление инсуффляции до 10-15 мм рт.ст., поддерживать уровень СО2 в конце спокойного выдоха между 32 и 34 мм рт.ст., переместить троакар соответствующим образом каудально, чтобы избежать прокола беременной матки, и ограничить маточные манипуляции (Pearl, 2017).
Следует отметить, что рутинное применение периоперационных профилактических токолитиков в этих случаях не рекомендуется. Тем не менее, как правило, проводятся пред- и послеоперационная оценка ЧСС плода и мониторинг сокращения матки в более поздних сроках беременности.
