а) Профилактика. РКИ показали, что профилактические АБ значительно снижают послеоперационную инфекционную заболеваемость после абдоминальной или вагинальной гистерэктомии. Во время лапароскопической гистерэктомии влагалище также вскрывается. Т.о., рекомендуется прием предоперационных АБ, перечисленных в табл. 8, которые обычно назначаются до индукции анестезии.
Для др. видов лапароскопических процедур данные не подтверждают АБ-профилактику для чистых хирургических случаев, т.е. тех, которые не предусматривают операции на влагалище, кишке или МВП.
Что касается профилактики тромбоэмболий, то в настоящее время для лапароскопических случаев до получения дальнейших данных рекомендуются те же принципы, которые используются для др. абдоминальных операций (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Они перечислены в табл. 10.
Специфическое для лапароскопии пневмоперитонеальное давление может снижать венозный возврат из нижних конечностей (Caprini, 1994; Ido, 1995). Этому способствует быстрая послеоперационная подвижность, достигаемая большинством пациентов. Действительно, данные свидетельствуют, что малоинвазивная хирургия независимо снижает риск венозной тромбоэмболии по сравнению с лапаротомией (Jorgensen, 2019).
б) Предоперационная подготовка кишечника. Данные, подтверждающие преимущества рутинной механической подготовки кишки, немногочисленны, и это может вызвать предоперационный дискомфорт (Arnold, 2015; Muzii, 2006). Во многих случаях вместо этого м.б. достаточно клизмы. Другими словами, планы подготовки кишки сугубо индивидуальны.
Если риск повреждения кишки и попадания фекалий высок из-за тазовых спаек или прогрессирующего эндометриоза, то подготовка кишки может состоять в ограничении загрязнения калом в месте операции. Кроме того, если планируется проктосигмоидоскопия, соответствующая подготовка кишки позволяет адекватно визуализировать ее.
в) Выбор анестезии. Лапароскопия м.б. выполнена с использованием общей или регионарной анестезии. В большинстве случаев общая анестезия с эндотрахеальной интубацией выбирается для обеспечения: 1) адекватного комфорта пациента; 2) контролируемой вентиляции для коррекции гиперкапнии; 3) расслабления мышц; 4) защиты ДП от регургитации из-за повышенного в/брюшного давления и 5) размещения назогастрального зонда.
Данные, подтверждающие введение местного анестетика в портовые места для уменьшения послеоперационной боли, неоднозначны (Einarsson, 2004; Ghezzi, 2005; Tam, 2014).
г) Согласие. Сама по себе лапароскопия обычно ассоциируется с небольшим количеством сопутствующих заболеваний. Из основных осложнений наиболее распространенным является повреждение органов, вызванное пункцией или электрохирургическими инструментами, и описано далее. Если они возникают или если хирургическое вмешательство затруднено кровотечением или спайками, может потребоваться переход к лапаротомии. В целом риск конверсии невелик, и логично, что риски снижаются по мере накопления опыта хирурга.
Незначительные осложнения лапароскопии включают инфекцию или гематому в месте порта, п/к-эмфизему из-за инфильтрации СО2, отек вульвы и послеоперационное раздражение брюшины из-за остаточного в/брюшного СО2. Раздражение происходит от превращения СО2 в углекислоту, которая м.б. прямым раздражителем.
1. Колотые ранения. Поскольку при лапароскопическом введении используются острые инструменты, м.б. повреждены сосуды и ОБП. Факторами риска являются интраабдоминальные спайки, неполное опорожнение желудка, полный мочевой пузырь, недостаточный пневмоперитонеум, плохое расслабление мышц, пациентки с НМТ и неадекватная сила введения инструмента. Как обсуждается позже, некоторые авторы выступают за открытый метод входа, чтобы снизить количество проколов (Catarci, 2001; Hasson, 2000; Long, 2008).
2. Повреждение органов. Наиболее часто повреждаемым органом при лапароскопии является кишка, сообщается о показателях 0,6 и 1,6:1000 случаев (Chapron, 1999; Harkki-Siren, 1997). Женщины с предшествующей лапаротомией имеют более высокую частоту спаек БП, и они имеют наибольший риск развития этого осложнения (см. табл. 1).
К сожалению, травма кишки, полученная во время лапароскопии, часто остается незамеченной во время операции. В одном исследовании ~50% травм как тонкой, так и толстой кишки были не распознаны в течение >24 ч (Chandler, 2001). Как правило, у этих пациентов наблюдаются лихорадка, боль в животе, тошнота и рвота в течение 48 ч после операции (Li, 1997).
В лапароскопических случаях декомпрессия желудка с помощью орогастральной трубки до получения лапароскопического доступа может снизить риск пункции желудка. Кроме того, для пациентов с подозрением на спаечную болезнь БП несколько профилактических шагов могут помочь избежать повреждения кишки. К ним относятся: 1) альтернативное место для первичного входа троакара, напр. в левом подреберье [точка Палмера (Palmer point)], а не в пупке; 2) введение микролапароскопа для поиска спаек; и 3) предоперационное УЗИ с использованием висцерального скользящего теста для исключения прилипания кишки к передней брюшной стенке.
Пункция мочевого пузыря редко встречается при лапароскопии. Декомпрессия мочевого пузыря до и во время операции и тщательное размещение вторичных троакаров под прямой визуализацией предотвратят многие травмы. Однако с увеличением частоты лапароскопической гистерэктомии одновременно увеличилась частота повреждения мочевого пузыря и мочеточника. Они происходят на тех же хирургических этапах, что и повреждение МВП во время абдоминальной гистерэктомии.
3. Повреждение сосудов или нервов. Серьезные сосудистые повреждения, связанные с лапароскопией, встречаются редко и обычно возникают во время первичного введения троакара. Частота пункций составляет 0,09-5:1000 случаев, м.б. повреждены терминальная аорта, НПВ и подвздошные сосуды, особенно правая общая подвздошная артерия (Bergqvist, 1987; Catarci, 2001; Nordestgaard, 1995). В редких случаях может возникнуть воздушная эмболия от инсуффляции газа после прокола сосуда.
Хотя и редко, смерть наступала в результате повреждения крупных сосудов (Baadsgaard, 1989; Munro, 2002). Профилактика может включать использование техники открытого входа или контроля достижения инструментом угла и силы входа троакара. Несмотря на эти меры, при проколе большого сосуда инструмент для ранения не удаляется, т.к. он может действовать как сосудистая пробка. Кроме того, этот инструмент стабильно держится, чтобы избежать расширения разрыва.
В большинстве случаев следует незамедлительно выполнить лапаротомию, прямое ручное давление на сосуд, элементы гемодинамической реанимации и уведомление сосудистого хирурга.
Напротив, если повреждена нижняя эпигастральная артерия, несколько простых методов могут контролировать кровотечение. М.б. достаточно биполярной электрохирургической коагуляции места кровотечения. В случае неудачи катетер Фолея (Foley balloon) 14F, м.б., пройдет через канюлю ранящего троакара или через дефект, созданный этим троакаром. Затем баллон Фолея надувается и тянется вверх, чтобы создать прямое давление на заднюю поверхность передней брюшной стенки.
На поверхности кожи зажим Келли (Kelly clamp) помещается перпендикулярно баллону-катетеру Фолея и параллельно коже, чтобы надежно удерживать баллон на месте. Баллон и катетер м.б. удалены через ~12 ч. Возможен и вариант наложения швов, которые пересекают кожу, брюшную стенку и брюшину, выгибаются под кровоточащим сосудом и выходят из БП, чтобы непосредственно перевязать сосуд (рис. 1). Точно так же для перевязки обоих концов этого сосуда можно использовать инструмент Картера-Томасона (Carter-Thomason tool).
Перевязка разорванной нижней эпигастральной артерии: А — шов с прикрепленной прямой иглой Кейта (Keith needle) проводят через переднюю брюшную стенку латерально и каудально к кровоточащей артерии. Это делается с помощью прямой лапароскопической визуализации, чтобы избежать повреждения органа. Лапароскопический иглодержатель перехватывает иглу; В — затем игла направляется вверх и проходит через переднюю брюшную стенку с др. стороны сосуда. Шовная петля завязана. Этот процесс повторяется каудально до кровоточащего сосуда. Швы накладываются проксимальнее и дистальнее места разрыва сосуда
У пациентов, помещенных на длительное время в дорсальном литотомическом положении с отведенными руками, может произойти повреждение нерва. Из-за этого возможно повреждение общего фибулярного (ранее общего малоберцового), бедренного, латерального бедренного кожного, обтураторного, седалищного и локтевого нервов, а также плечевого сплетения (Barnett, 2007). Конкретные виды травм и их профилактика описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Внимание, уделяемое положению пациента и продолжительности операции, предотвращает многие из этих осложнений.
4. Термическая травма. Случайные ожоги м.б. вызваны прямым контактом прибора или блуждающим электрическим током. К счастью, риск этого осложнения невелик. Меры профилактики включают в себя удержание наконечников приборов в поле зрения при подаче электрического тока, строгое техническое обслуживание приборов для выявления нарушения изоляции, использование биполярной коагуляции или гармонической энергии для гемостаза (ультразвуковой скальпель HARMONIC), когда это возможно, и использование низковольтного (режущего) тока, когда это возможно, для снижения приложенного напряжения (Wu, 2000).
5. Послеоперационная грыжа. Послеоперационные грыжи являются потенциальным долгосрочным последствием лапароскопии, и 25% грыж являются пупочными (Lajer, 1997). Троакарные грыжи развиваются реже, чем послеоперационные грыжи после лапаротомии (Schiavone, 2016). Заболеваемость составляет 1%, но может возрасти при более широком использовании троакаров большего размера и однопортовых пупочных техник (Clark, 2013).
В последнем случае частота грыж приближается к 6%, а факторами риска являются пожилой возраст, ожирение и сопутствующая пупочная грыжа (Buckley, 2016).
Основным риском развития послеоперационной грыжи является использование больших троакаров диаметром >10 мм или троакаров, из которых извлекаются более крупные образцы. В профилактических целях, когда это возможно, используются небольшие троакары. Кроме того, в более крупных местах раны троакара и в местах, которые м.б. непреднамеренно расширены крутящим моментом инструмента или извлечением образца, рекомендуется фасциальное закрытие.
Использование троакаров с коническими, а не пирамидальными наконечниками может снизить эту частоту (Leibl, 1999). Наконец, в идеале при удалении канюль перитонеальная ткань не втягивается в поверхностные слои раны (Boughey, 2003; Montz, 1994).
6. Метастазирование на месте троакара. Частота метастазирования рака в области троакарных ран невелика и осложняет клиническое течение у 1% пациенток, у которых выявляются злокачественные гинекологические заболевания. Точно так же возможно обнаружение других тканей, таких как эндометриоз. Метастазы чаще встречаются при раке яичников, чем при других ЗНО, и более высокие показатели наблюдаются при более запущенном заболевании (Abu-Rustum, 2004; Childers, 1994; Zivanovic, 2008).
Хотя большинство метастазов в области троакара связаны с поздними стадиями заболевания, при опухолях с низким злокачественным потенциалом метастазирование следует за хирургическим вмешательством. Предполагаемые механизмы включают гематогенное распространение или прямое заражение, подавление иммунитета, пневмоперитонеум и хирургическую технику. В результате сама лапароскопия была оценена как риск (Ramirez, 2004). В настоящее время ни один научно обоснованный консенсус не касается профилактики этого осложнения. Таким образом, поощряются тщательные методы извлечения тканей, описанные ранее.
