а) Передняя брюшная стенка. Лапароскопический вид анатомии таза может незначительно отличаться от лапаротомии из-за эффектов пневмоперитонеума, положения Тренделенбурга и перевода трехмерной реальности в 20-изображение на мониторе.
При планировании брюшного входа считается, что ключевые структуры передней брюшной стенки предотвращают нейроваскулярные осложнения. Ключевые ориентиры включают пупок, переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый симфиз. Костные ориентиры используются для планирования безопасного размещения порта, особенно у пациентов с ожирением, у которых большой паннус может изменять анат. отношения.
Пупок обычно расположен на уровне L3-L4 позвонков, хотя он может лежать выше или ниже в зависимости от внешнего вида. У большинства больных аорта раздваивается в месте соединения L4-L5 позвонков (Nezhat, 1998). У пациентов с ожирением пупок имеет тенденцию быть каудальным к этой аортальной бифуркации.
Левая общая подвздошная вена пересекает срединную линию на ~3-6 см ниже уровня пупка. Эти структуры рассматриваются при первоначальном вводе троакара в пупок, т.к. они лежат на глубине ~6 см от основания пупка у лежащих на спине пациентов нормостенического телосложения и м.б. ближе у более худых пациентов (Hurd, 1992).
Дополнительные порты впоследствии помещаются под прямую визуализацию важных анат. структур, которые включают мочевой пузырь, кишечник, а также нижние (глубокие) и поверхностные эпигастральные сосуды. Вдоль латеральной трети задней поверхности прямой мышцы живота проходит нижняя эпигастральная артерия, которая должна визуализироваться в/брюшинно (см. рис. 1).
Рисунок 1. Типичные места размещения портов для роботизированной хирургии. В порту R1 разместится лапароскоп. Его участок м.б. перемещен каудально в зависимости от размера тазовой патологии, как показано на R1A-R1C. R2, R3 и R4 обозначают др. узлы портов. А1 отмечает место порта ассистента хирурга
Этот сосуд также проходит латерально к медиальным пупочным связкам. Поверхностная эпигастральная артерия — ветвь бедренной артерии, проходит в ПЖК по пути, аналогичному пути нижних эпигастральных сосудов. Поверхностная эпигастральная артерия м.б. идентифицирована путем трансиллюминации передней брюшной стенки лапароскопом.
Хотя это невозможно визуализировать, считается, что нервное питание передней брюшной стенки также позволяет избежать травмы во время установки троакара. Во время размещения вспомогательного порта м.б. разорваны как подвздошно-паховый, так и подвздошно-подчревный нервы (см. рис. 1). Шаги по ограничению повреждения всех этих структур описаны на следующей странице.
б) Забрюшинные структуры. Вдоль передней брюшной стенки под брюшиной расположены пять выступающих связок, которые легко видны лапароскопически. Эти в/брюшинные ориентиры проходят от начала до конца и м.б. использованы для идентификации ключевых анат. структур забрюшинного пространства (рис. 2). По средней линии средняя пупочная связка проходит от купола мочевого пузыря к пупку и представляет собой облитерированный урахус.
Рисунок 2. Пупочные связки относительно расположения троакара
Латерально от него лежат медиальные складки пупка, которые покрывают облитерированные пупочные артерии. Идентификация медиальной пупочной связки имеет большое значение при постановке «замерзшего таза» и может обеспечить доступ к внутренней подвздошной артерии. Для этого медиальная пупочная связка проходит под круглой связкой через широкую связку к верхней пузырной артерии и, наконец, к внутренней подвздошной артерии.
Латерально к медиальным складкам пупка и к круглым связкам идут боковые складки пупка. Эти складки образуются брюшиной, перекрывающей нижние эпигастральные сосуды, прежде чем они войдут во влагалище прямой мышцы живота. Прямая в/брюшинная визуализация боковых складок пупка предотвратит повреждение этих сосудов во время размещения порта.
В забрюшинном пространстве малого таза лапароскопия обычно позволяет легко идентифицировать мочеточник и сосуды боковой стенки малого таза. Более того, при каждой лапароскопии следует регулярно оценивать ход тазового мочеточника от края таза, вдоль боковой стенки таза и к шейке матки, чтобы гарантировать нормальную перистальтику и калибр.
Во избежание повреждения мочеточника его идентификация повторно подтверждается во время операций на придатках, гистерэктомии и в случаях спаечной болезни.
