а) Анатомия инструмента. Успешная лапароскопическая хирургия зависит от использования соответствующих хирургических инструментов, и многие из них часто обновляются. Большинство хирургов отдают предпочтение определенным типам зажимов, диссекторов и режущих инструментов.
Компоненты лапароскопического инструмента включают рукоятку, штифт, бранши и наконечник (рис. 1). Как правило, диаметр наконечника инструмента совпадает с диаметром его штифта, и стандартные размеры подходят через канюли диаметром 5 или 10 мм. Кроме того, для многих наконечников доступны инструменты диаметром 3, 8 и 15 мм. Наконечник определяет функцию инструмента. Бранши м.б. двойного или одиночного действия. При однократном действии бранши один наконечник фиксируется, лежит на той же оси, что и штифт, и обеспечивает большую стабильность во время выполняемого действия.
Рисунок 1. Части типичного лапароскопического инструмента
Бранши двойного действия имеют наконечники, которые двигаются синхронно, и эта бранша обеспечивает более широкий угол для выполнения своей функции. Некоторые бранши теперь модифицированы функцией сжатия, которая позволяет ножничным лезвиям сначала закрепить ткань в центре рабочих губок, а затем разрезать ткань с большей стабильностью и точностью.
Важными качествами инструмента являются комфорт и простота использования, которые в первую очередь зависят от формы рукоятки, длины инструмента и его запирающей способности. Большинство лапароскопических инструментов имеют стандартную длину 33 см. Для бариатрической малоинвазивной хирургии теперь доступны более длинные инструменты для процедур у пациентов с ожирением. Несмотря на то что эти более длинные инструменты обеспечивают лучший доступ, ими часто труднее манипулировать из-за измененных рабочих углов, вызванных увеличенной длиной.
В ручном захвате функция блокировки позволяет хирургу удерживать ткань, не поддерживая постоянное давление на захват, и это снижает утомляемость руки. Теперь является предпочтительной возможность поворота наконечника прибора на 360°. Эта универсальность обеспечивает доступ к дополнительным анат. пространствам и уменьшает необходимость неудобного вращения хирурга или его рук.
б) Одноразовые против многоразовых. Многие лапароскопические инструменты доступны как в многоразовых, так и в одноразовых формах, каждая из которых имеет свои преимущества. Основное преимущество многоразовых инструментов — низкая стоимость. Анализ показывает, что одноразовые инструменты значительно увеличивают стоимость по сравнению с многоразовыми (Campbell, 2003; Morrison, 2004). Основным преимуществом одноразовых инструментов являются постоянная острота режущей поверхности инструмента и предотвращение потери деталей инструмента.
Напр., тупые ножницы могут привести к увеличению времени работы и неэффективности хирургической техники. Corson и соавт. (1989) показали, что многоразовые троакары, хотя и заточенные через регулярные промежутки времени, все же требовали вдвое большего усилия для входа по сравнению с одноразовыми. В качестве компромисса модифицированные троакарные системы сочетают в себе силу этих двух характеристик. А именно, канюля является многоразовой, в то время как одноразовый внутренний троакар предлагает неизменно более острый наконечник.
в) Манипуляторы:
1. Атравматические манипуляторы. Во время лапароскопической операции абдоминальнотазовые органы м.б. приподняты, втянуты или напряжены (рис. 2). В большинстве современных конструкций инструментов учтены соображения безопасности, чтобы минимизировать травму органов, но при этом сделать возможным эффективное манипулирование. Напр., тупой зонд имеет конец, который модифицирован, чтобы уменьшить риск перфорации втянутых тканей.
Он используется для исследования и ретракции и является предпочтительным инструментом во время диагностической лапароскопии. Большинство тупых зондов изготовлены из нержавеющей стали и проводят электрический ток. Однако имеются одноразовые зонды, изготовленные из не проводящих электрический ток материалов.
Захваты делятся на две основные категории: атравматические и с зубчатыми или зазубренными наконечниками. Атравматические захваты используются для разъединения тканей, мягкого сцепления и деликатного обращения с тканями. Диаметр 5 мм является популярным размером, хотя доступны размеры 3 и 10 мм. Большинство из этих захватов имеют захват двойного действия, и рукоятка обычно не блокируется. Их постепенно сужающийся изогнутый наконечник позволяет хирургу определять и разделять клетчатое пространство, и, как правило, он предпочтителен для тупого рассечения.
Зажим Мерилэнд (Maryland) является примером изогнутого тупого наконечника, используемого для рассечения и захвата. Его сравнивают с пинцетом Пеана (Реап), гемостатом или муньоном, которые используются в открытой хирургии. Кроме того, при необходимости он может работать как иглодержатель. Хотя технически он считается атравматичным, этот зажим может размозжить нежные ткани, такие как фаллопиева труба или кишка.
Зажим типа Alligator — это тупой захват с длинным широким наконечником, который обрабатывает нежные ткани с минимальным риском размозжения. Он полезен для манипуляций с кишкой, более крупными сосудами или репродуктивными органами или для ревизии сосудистых отсеков, которые м.б. легко проколоты или разорваны. Однако его способность втягивать ткани под напряжением ограничена из-за его атравматических характеристик.
Зажим Бэбкока (Babcock) — еще один атравматичный наконечник, который захватывает нежные ткани с минимальным их раздавливанием. Его хирургическая роль аналогична той, что используется в открытых техниках. Однако, как и в случае с зажимом типа Alligator, его способность втягивать или захватывать во время приложенного натяжения слаба из-за проскальзывания.
В идеале все эти зажимы входят в общий лапароскопический хирургический комплект для большинства лапароскопических процедур. На рис. 2 показаны дополнительные наконечники с аналогичными характеристиками. Как видно, некоторые наконечники имеют окончатые отверстия и описываются как фенестрированные. Они полезны для подъема или втягивания тканей или для прохождения швов во время перевязки сосудов.
2. Травматические зажимы. Захваты с зазубренными или зубчатыми наконечниками используются в процедурах, связанных с резекцией и аппроксимацией тканей (рис. 3). Обычно такие ткани подвергаются натяжению, и требуется сильная фиксация. Кроме того, для фиксации захваченных тканей предпочтительна блокирующая рукоятка. Большинство этих инструментов имеют челюсти двойного действия, позволяющие широко охватывать ткань. Однако в ситуациях, когда требуется большая сила захвата и натяжения, м.б. предпочтительным наконечник с одинарной рабочей губкой и фиксирующим ручным захватом.
Рисунок 3. Лапароскопические травматические зажимы (слева) и ножницы (справа)
Зубчатые захваты имеют на конце зубья. Они превосходны для манипуляций с тканями, но мало пригодны в качестве захватов для швов или игл. Одним из примеров являются лапароскопические щипцы. Доступны однозубые и двузубые щипцы, которые эффективно удерживают и втягивают плотные, тяжелые ткани. Однозубые щипцы обычно имеют рабочие губки двойного действия, в то время как двузубые доступны с. рабочими поверхностями одинарного или двойного действия. В двух видах обычно фиксирующая ручная рукоятка. Щипцы травматичны и поэтому используются только на ткани, подлежащей резекции или восстановлению. Одним из распространенных применений являются захват и удаление тканей во время морцелляции*.
P.S. * Морцелляция — это метод, позволяющий удалять большие куски ткани через маленькие разрезы.
Зажим типа «кобра» — зубчатый инструмент с двойной рабочей губкой. Он имеет короткие зубы с каждой стороны и отлично подходит для втягивания тканей благодаря своей силе захвата.
Некоторые из зубчатых инструментов разработаны с менее травматичными зубьями и выбираются, когда требуется меньшее раздавливание тканей. Напр., щипцы для биопсии яичников обеспечивают адекватный захват с минимальным раздавливанием тканей. Подходящей установкой м.б. резекция кисты яичника и последующая репарация яичника. У зажима Аллиса (Allis grasper) более тупые зубы для захвата и удержания ткани во время резекции. Однако он обеспечивает меньшую прочность захвата, чем зажим типа «кобра».
Зазубренные захваты считаются травмоопасными, но они менее опасны, чем зубчатые. Они обеспечивают надежное сцепление с минимальными повреждениями тканей и обычно используются при ремонте или аппроксимации тканей. Из-за их разнообразия хирург должен быть знаком с их захватами и тканевыми эффектами, чтобы выбрать тот, который лучше всего пригоден для запланированной процедуры. Зазубренные захваты м.б. фенестрированными или нефенестрированными, могут иметь фиксирующий захват руки и рабочие губки одно-или двойного действия.
Зонд, имеющий штопорный наконечник, часто используется для удаления более твердых образований, таких как лейомиомы. Он обеспечивает превосходное сцепление и прочность, но травмоопасен при ввинчивании в удерживаемую ткань. Кроме того, хирурги следят за расположением наконечника при его продвижении, т.к. направленная вниз сила, необходимая для закручивания наконечника штопора, может случайно травмировать прилегающие ткани. Несмотря на риск, этот инструмент может оказаться неоценимым при манипуляциях с твердыми, громоздкими лейомиомами или маткой.
Более новые, небольшие, диаметром 2 и 3 мм вспомогательные манипуляторы имеют троакар, установленный вокруг стержня прибора, что устраняет необходимость в специальном месте для троакара (рис. 4). Они м.б. использованы для проникновения в полости организма чрескожно и оставлять только небольшой остаточный шрам на брюшной стенке. Эти инструменты позволяют удалять и заменять инструмент на нескольких участках брюшной стенки на протяжении всей хирургической процедуры. Это обеспечивает гибкость и необходимое увеличение количества хирургических манипуляций. Из двух доступных конструкций одна полностью одноразовая, а др. многоразовая.
Рисунок 4. А — традиционный лапароскопический зажим, закрытый и открытый. Корпус канюли синего цвета и помечен стрелкой; В — чрескожные лапароскопические зажимы непосредственно прокалывают брюшную стенку для получения доступа без троакара. Этот захват MiniLap имеет диаметр 2,4 мм в закрытом состоянии, но подходящую ширину рабочих губок в открытом состоянии
3. Маточные манипуляторы. Эти устройства изначально были предназначены для манипуляций с маткой, чтобы создать напряжение, расширить операционное пространство или улучшить доступ к определенным частям таза. Маточные манипуляторы «Халка» (Hulka) и «Саргис» (Hulka) — многоразовые инструменты из нержавеющей стали, содержащие жесткий тупой наконечник для введения в эндоцервикальный канал, зубчатый наконечник, который крепится к шейке матки для стабилизации, и ручку для размещения во влагалище (рис. 5). Для этих манипуляторов шейка матки должна быть проходимой, чтобы войти в полость матки.
Рисунок 5. А — маточный манипулятор Халка; В — маточный манипулятор баллонного типа. Спущенный наконечник баллона вводится в полость эндометрия. Баллон надувается, чтобы удержать жесткий манипулятор на месте
Маточные манипуляторы становятся все более универсальными и предлагают дополнительные функции. Манипулятор канюли Коэна (Cohen cannula) имеет жесткий резиновый конический наконечник с патентованной канюлей для введения красителя в матку, напр., при хромотубации (рис. 6). Для установки на переднюю губу шейки матки помещают однозубые щипцы. Конический наконечник манипулятора плотно прижимается к шейке матки и тем самым сводит к минимуму ретроградный выход красителя обратно через зев. Дистальный конец манипулятора Коэна (Cohen manipulator) соединен с перекладиной между кольцами щипца для пальцев.
Рисунок 6. Канюля Коэна. Это устройство используется в сочетании с отдельным расширителем. Расширитель располагается горизонтально на передней губе шейки матки. А — узкий головчатый кончик канюли введен в эндоцервикальный канал. Коническая головка упирается в наружную шейку матки и ограничивает введение в полость эндометрия; В — каудальная часть содержит перекладину, в которую входит храповая рукоятка расширителя шейки матки
Хотя обычно он используется, если диапазон движения ограничен прямым штифтом. Т.о., способность резко сгибать матку кпереди или кзади м.б. ограничена. Манипулятор канюли Рубина (Rubin cannula) аналогичен, с теми же недостатками. Большее сгибание могут предложить маточные манипуляторы Хейдена (Hayden manipulator) и Вальчева (Valtchev manipulator). У них есть варианты наконечников: конические или более длинные тупые в/маточные зонды, которые прикрепляются к запястному суставу на дистальном конце стержня инструмента.
Это позволяет улучшить антефлексию и ретрофлексию. Все только что описанные манипуляторы крепятся к шейке матки для фиксации. Т.о., риск травмы шейки матки обычно минимален, но нежелателен.
Одноразовые маточные манипуляторы, такие как инжектор маточного манипулятора Харриса-Кроннера (HUMI — Harris-Kronner Uterine Manipulator Injector) или инжектор маточного манипулятора Циннанти (ZUMI — Zinnanti Uterine Manipulator Injector), также имеют канюлю для введения красителя для оценки проходимости матки и труб (см. рис. 5). Вместо того чтобы прикрепляться к шейке матки, в/полостной баллон на маточном конце манипулятора расширяется подобно баллону Фолея, как только наконечник манипулятора помещается в полость матки. Это предотвращает смещение устройства.
Для более сложных процедур малоинвазивной хирургии, таких как гистерэктомия или миомэктомия, часто требуются манипуляторы, которые обеспечивают большую гибкость и приспособляемость большой матки. Эти устройства имеют более длинные канюли и могут иметь чашечку, которая крепится к шейке матки для очерчивания цервиковагинального соединения. Некоторые модели имеют осветительные устройства, м.б. одноразовыми или многоразовыми и различаются по размеру (рис. 7).
Рисунок 7. А — маточный манипулятор VCare; В — маточный манипулятор RUMI-Koh. У каждого есть наконечник баллона, чтобы закрепить наконечник устройства в полости матки. Чашевидная часть ближе к концу каждого из них помогает очертить влагалищные отверстия во время кольпотомии
Иногда вагинальная губчатая палочка является практичным манипулятором для поднятия и идентификации тазовых структур. Это может выбрать опытный хирург, который желает удалить манипулятор, или выбрать его в случаях, когда дно матки отсутствует или пациентка беременна.
г) Ножницы. Ножницы являются неотъемлемой частью большинства лапароскопических процедур и доступны в многоразовых и одноразовых моделях. Наконечники ножниц варьируют в зависимости от типа необходимого рассечения или резекции (см. рис. 3). Ножницы, предпочитаемые для рассечения, обычно имеют изогнутый, несколько притупленный кончик, который сужается подобно ножницам Метценбаума (Metzenbaum scissors). Такая форма позволяет хирургу использовать стандартные методы разделения тканей и резекции с минимальной травмой окружающих тканей.
Эти изогнутые лезвия м.б. гладкими или слегка зазубренными. Зазубренный край имеет тенденцию удерживать ткань и минимизировать проскальзывание перед резкой. Гладкое лезвие предпочтительно для адгезиолиза.
Прямые ножницы больше используются для резки и менее желательны для рассечения. Их лезвия также м.б. гладкими или зазубренными. Многие прямые ножницы разработаны с браншами одного действия, и некоторые хирурги считают, что это обеспечивает лучший контроль.
Крючковатые ножницы имеют закругленный тупой кончик и крючковатые лезвия. При первоначальном приближении лезвия закрываются вокруг ткани без разреза, а затем режут от кончика к шарниру. Это обеспечивает контролируемое рассечение и полезно для частичного рассечения тканей. Кроме того, конструкция позволяет хирургу подтвердить оптимальное размещение перед резанием. Этот тип ножниц обычно используется для резки швов или резки трубчатых конструкций.
д) Всасывающие устройства и приспособления для промываний. Для успешной лапароскопии требуется чистое поле зрения. Т.о., неотъемлемой частью процедур, требующих удаления жидкости или дыма, является эффективная система всасывания и промывания (рис. 8). Старые системы были чрезвычайно медленными и, т.о., увеличивали время работы или не могли должным образом очистить поле.
Новые моторизованные системы обеспечивают более быстрое промывание и удаление, а двигатели обычно имеют две скорости, которые можно регулировать вручную. Наконечники отсасывающей трубки выпускаются диаметром 3, 5 и 10 мм, что позволяет адаптировать возможности инструмента к клиническим условиям.
Системы последнего поколения позволяют размещать дополнительные инструменты через полый всасывающий наконечник для одновременной монополярной электрохирургии. Более новые модели также имеют насадки к системам управления жидкостью для контроля объемов инфузии и экстракции.
При использовании промывной системы все всасывающие отверстия идеально погружаются в удаляемую жидкость. Это позволяет избежать случайного удаления инсуффляционного газа, который затем нарушает оперативное поле. Кроме того, зонд может вызвать всасывающее повреждение внутренних органов, особенно деликатных структур, таких как фибрин маточных труб и сальник. Во избежание повреждений отсос применяют на безопасном расстоянии от уязвимых конструкций.
е) Инструменты для удаления тканей:
1. Морцелляторы. Эти инструменты разрезают подлежащие удалению большие фрагменты ткани на более мелкие кусочки, которые затем м.б. извлечены. Эти устройства также имеют автономный захват, который втягивает ткань в устройство для удаления. Доступные морцелляторы используют либо тонкие режущие лезвия, либо пульсирующую кинетическую энергию. Лопастные морцелляторы состоят из полого штифта с большим отверстием, который содержит бритвоподобные лезвия для сбривания тканей на тонкие полоски.
Один из них, Storz Rotocut, является многоразовым, но содержит одноразовые лезвия из нержавеющей стали, которые эффективно разрезают плотные образования. Хотя он более объемный и тяжелый, чем др., он является одним из самых быстрых и эффективных. Морцеллятор LiNa Xcise имеет встроенный аккумулятор, работает медленнее, но более эргономичный, и предназначен для одноразового использования. Морцеллятор MOREsolution предлагает лезвие диаметром 2 см, которое в настоящее время является самым большим и м.б. полезен для крупных образований.
У каждого механического морцеллятора есть свои преимущества, и знакомство с ними позволяет выбрать наиболее подходящий инструмент для данной ткани.
Др. инструмент — биполярный морцеллятор, не имеет лопастей. Вместо этого он использует кинетическую энергию плазмы, которая является формой пульсирующей биполярной энергии. Несмотря на то что он эффективен для морцелляции образцов после гистерэктомии и миомэктомии, он производит большой дымовой шлейф, который может ухудшить видимость и, т.о., продлить время операции. Соответственно, случаи с более крупными образцами могут занимать больше времени работы с этим инструментом по сравнению с лопастными инструментами.
Однако ни одно РКИ не подтверждает превосходства одного морцеллятора над др. Использование морцелляции в последние годы эволюционировало, и обсуждение соответствующих мер профилактики разбрызгивания (распространения) и оставления кусочков ткани можно найти в соответствующем разделе.
2. Мешки для эндоскопического извлечения. Эндоскопические мешочки для извлечения тканей различаются по размеру, составу материала и прочности. Некоторые из них представляют собой автономные мешочки, предназначенные для ручного введения в БП через канюли, и предпочтительны для более крупных и плотных образований. После наполнения мешок просто удаляют через разрез брюшной стенки соответствующего размера.
Др. типы изготавливаются в виде мешочков, прикрепленных к опорным рычагам на конце лапароскопического штифта, чтобы создать автономный элемент. Как показано на рис. 9, мешок открывается опорными рычагами. Как только ткань упакована в мешок, руки и штифт втягиваются и удаляются через канюлю порта. Затем канюлю удаляют, поднося мешок к разрезу, где он извлекается. Для любого типа мешочка, если образец не сжимается или не м.б. дренирован, может возникнуть необходимость увеличить разрез.
Рисунок 9. Эндоскопический мешок. При этом типе структурированное кольцо размещается внутри штифта устройства. Два верхних изображения показывают постепенное развертывание этого кольца. На последнем изображении видны кольцо и прикрепленный к нему мешочек. Как только образец помещен в мешок, мешок можно отсоединить от кольца. Затем кольцо снова втягивается в штифт. Шнурки в устье мешка затягивают, и мешок с образованием м.б. извлечен из брюшной полости
Чтобы не беспокоиться о распространении тканей, теперь доступны эндоскопические мешки для замкнутой морцелляции. При этом контейнерный мешок помещается через троакар в БП. Образец помещается в мешок, и единственное отверстие мешка проходит через назначенный троакар и выходит за его пределы. Как только мешок находится в нужном положении, он надувается. Это создает замкнутое оперативное пространство. Затем и лапароскоп, и морцеллятор входят в сумку через троакар, чтобы завершить морцелляцию.
Теоретически это снижает возможность диссеминации тканей и облегчает извлечение мелких фрагментов тканей. Некоторые модели используют один порт для ввода всех необходимых инструментов (рис. 10).
Рисунок 10. Закрытая морцелляция. С помощью этого устройства (пневмолайнера) к мешку для образцов прикрепляется троакар с одним разрезом, который одновременно принимает несколько инструментов. Внутри брюшной полости мешок надувается и расширяется, создавая замкнутое рабочее пространство. Морцеллятор и гибкий эндоскоп входят в мешок для морцелляции содержащихся в нем тканей при прямой визуализации
3. Самоудерживающиеся ретракторы. Неметаллические самоудерживающиеся ретракторы, предназначенные для дополнения малоинвазивной хирургии, состоят из двух одинаковых по размеру пластиковых колец, соединенных цилиндрической пластиковой оболочкой (рис. 11). Одно кольцо складывается в форму каноэ, которое можно продеть через разрез в БП. Оказавшись внутри БП, оболочка снова принимает свою круглую форму. Второе кольцо остается снаружи. Между этими кольцами пластиковая оболочка охватывает толщину брюшной стенки.
Рисунок 11. Неметаллический самоудерживающийся ретрактор, помещенный в пупок
Чтобы удержать ретрактор на месте, хирург несколько раз выворачивает наружное кольцо, пока пластиковая оболочка не плотно прилегает к коже и ПЖК. Эта форма обеспечивает 360°-обзор. Такие одноразовые ретракторы максимизируют размер разреза благодаря своей круглой форме и исключению толстых металлических лезвий ретрактора в раневом отверстии. Имеются разл. марки ретрактора, а доступные размеры варьируют от очень маленьких до очень больших. В некоторых исследованиях эти ретракторы обеспечивают защиту раны и снижают уровень раневой инфекции (Horiuchi, 2007; Reid, 2010).
Для случаев малоинвазивной хирургии эти устройства предлагают несколько функций. Во-первых, они втягивают мини-лапаротомные разрезы, чтобы помочь удалить большой образец. Кроме того, через эти разрезы также м.б. выполнены некоторые процедуры, такие как лапароскопическая миомэктомия. Во-вторых, беспокойство по поводу диссеминации тканей побудило разработать мешки для извлечения, которые соединяются с этими самоудерживающимися ретракторами. Для этого сначала в БП помещают мешок для извлечения.
Затем мешок с иссеченным образцом выводится на поверхность и раскрывается веером снаружи и вокруг мини-лапаротомного разреза. Самоудерживающийся круговой ретрактор затем помещают внутрь мешка и одновременно открывают внутри разреза. Это создает замкнутую среду, в которой образец м.б. резко морцеллирован вручную ножницами или ножом. В некоторых случаях предпочтителен вагинальный подход, и мешки для образцов м.б. извлечены через кольпотомический разрез. Мешок м.б. прикреплен к втягивающему кольцу для стабилизации и поддержания патентованного отверстия во время экстракции. Долгосрочные данные о безопасности и эффективности этих закрытых подходов пока отсутствуют.
ж) Энергетические системы в малоинвазивной хирургии. Понимание принципов и правильное использование электрохирургических инструментов имеют большое значение для безопасной лапароскопии. Те же принципы электрохирургии в открытой хирургии применимы и к лапароскопии. Однако в закрытой среде малоинвазивной хирургии необходимо учитывать особые соображения. Напр., вся длина инструмента может выходить за пределы поля зрения хирурга, что может привести к случайным электрохирургическим ожогам. К счастью, достижения в области приборостроения ослабляют многие физические ограничения, присущие малоинвазивной хирургии.
1. Монополярная электрохирургия. Монополярные инструменты м.б. полезны для резки, рассечения, испарения и высушивания тканей. Доставка этой энергии обычно осуществляется ножницами или острием иглы. Из них монополярные ножницы коагулируют ткани в его челюстях перед разрезом. Это обычно используется для тонких тканей и мелких сосудов. Кроме того, закрытые наконечники лезвий могут действовать одновременно для рассечения тканей и достижения гемостаза.
Монополярная энергия, подаваемая через острие иглы, используется для выполнения разл. функций — от дриллинга яичников до рассечения брюшины во время гидродиссекции.
Непреднамеренные термические травмы формируют основной риск при этом типе энергии. При использовании монополярных инструментов нарушения изоляции штифта, прямая связь или емкостная связь могут привести к случайным, потенциально серьезным электрохирургическим ожогам. Прежде всего, отказы изоляции — нарушения в изоляции штифта прибора. Этот разрыв обеспечивает альтернативный путь для текущего потока. Когда монополярный инструмент активирован, электрический ток может проходить от электрода через разрыв изоляции и разряжаться в любую ткань, контактирующую с этим разрывом.
Этот поток тока может вызвать термическое повреждение окружающих висцеральных и сосудистых структур без ведома хирурга. Т.о., прежде чем использовать электрохирургические инструменты, следует систематически проверять их на наличие трещин изоляции по всей длине, аберрантных или неполных соединений шнура, а также убедиться, что на пациенте правильно установлена заземляющая опора.
Др. монополярным эффектом является прямая связь, которая возникает, когда активированный электрод контактирует с др. металлическим объектом намеренно или случайно. Этот метод часто используется во время открытой хирургии для достижения гемостаза мелких сосудов, напр., когда кончик электрохирургического лезвия прикасается к кровоостанавливающему зажиму вокруг небольшого сосуда. Однако при лапароскопии случайное прямое соединение может возникать, когда металлический инструмент или объект (напр., металлическая канюля) контактирует с активным монополярным инструментом и, т.о., обеспечивает альтернативный и нежелательный ток, поступающий в окружающие внутренние органы.
Еще одна опасность, связанная с монополярными приборами, — это риск емкостной связи. Конденсатор определяется как два проводника, разделенных непроводящей средой. Во время лапароскопии м.б. создан «непреднамеренный конденсатор», когда проводящий активный электрод (напр., монополярные ножницы) окружен непроводящей средой (изоляция вокруг ножниц) и помещен через др. проводящую среду (металлическую канюлю). Этот конденсатор создает электростатическое поле между двумя проводниками.
Когда ток активируется через один из проводников, это, в свою очередь, вызовет ток во втором проводнике. Емкостная связь возникает, когда эта система разряжает ток в др. окружающий проводящий материал. В случае цельнометаллической канюли ток может рассеиваться по всей брюшной стенке. При использовании гибридных канюльных систем, в которых металлическая канюля закреплена пластиковой втулкой или манжетой, создаваемому конденсатору негде разряжаться. Затем блуждающий ток может выходить к соседней ткани, которая контактирует с металлической частью канюли, тем самым повреждая соседние сосудистые или висцеральные структуры.
Этот риск можно снизить, избегая гибридных канюль и выбирая биполярные инструменты. Кроме того, добавление встроенного экрана на электродный штифт некоторых монополярных приборов, который отслеживает блуждающий ток, может помочь предотвратить это осложнение.
2. Биполярная энергия. Биполярная энергия в основном используется в лапароскопии для дегидратации тканей и гемостаза. Многие типы биполярных щипцов доступны для различных применений (рис. 12). Зажим-лопатка или зажим по принципу Клеппингера (Kleppinger forceps) (щипцы) используются для коагуляции труб во время стерилизационных процедур. Щипцы с плоским наконечником иссушают более крупные сосуды и ножки тканей. Щипцы с тонким наконечником, «микробиполярные» щипцы помогают гемостазу вблизи или на уязвимых структурах.
Рисунок 12. А, B, C — лапароскопические монополярные инструменты; D, E — биполярные инструменты (воспроизведено с разрешения Stryker Endoscopy); F — лапароскопический ультразвуковой скальпель
При биполярной энергии ожоги вызывают меньшее беспокойство, потому что обычно используются более низкие токи. Токи по большей части также остаются ограниченными между двумя близко расположенными электродами.
С помощью традиционных биполярных инструментов амперметр измеряет ток, протекающий через ткани, чтобы указать на высыхание. С их помощью хирурги могут достичь электрохирургических эффектов с захватом ткани или без него. Напр., слегка закрыв лопасти и приложив устройство к ткани, можно завершить высыхание.
Инновационные биполярные инструменты включают LigaSure, Plasmakinetic Gyrus и EnSeal, которые м.б. использованы как для дегидратации тканей, так и для их рассечения. Каждое из этих устройств использует низкое напряжение для подачи энергии к ткани и передачи обратной связи импеданса к электрохирургическому блоку для локального регулирования тепловых эффектов ткани. Эти приспособления позволяют уменьшить коллатеральное повреждение от термического распространения, улучшить уплотнение тканей, уменьшить образование шлейфа и уменьшить прилипание тканей.
В то время как LigaSure обеспечивает непрерывную биполярную радиочастотную форму волны, Plasmakinetic обеспечивает энергию в импульсной форме волны. Система EnSeal имеет на своем конце механизм обратной связи с регулируемой температурой, который «локально» модулирует подачу энергии. При оценке этих устройств важными факторами являются тепловое распространение, способность обеспечивать желаемые тканевые эффекты, согласованность результатов, время, необходимое для достижения результатов, образующийся шлейф и максимальный диаметр сосуда, который м.б. надежно запечатан (Lamberton, 2008; Newcomb, 2009).
3. Ультразвуковая энергия. Скальпель (Harmonic), также известный как ультразвуковой, использует ультразвуковую энергию, которая преобразуется в механическую энергию на активном лезвии. Активное лезвие, которое показано на рис. 12 как нижнее лезвие, вибрирует, создавая высокочастотную ультразвуковую силу трения, в то время как неактивное плечо удерживает ткани, прилегая к активному лезвию.
В качестве альтернативы активное лезвие может использоваться отдельно. Можно достичь как режущего, так и коагулирующего эффекта, и баланс между ними создается путем контроля нескольких факторов: уровня мощности, натяжения тканей, остроты лезвия и времени применения. Более высокий уровень мощности, большее натяжение тканей и острое лезвие приведут к резке. Меньшая мощность, меньшее натяжение тканей и тупое лезвие приведут более медленную резку и больший гемостаз. Ограничения ультразвукового скальпеля включают ограниченную способность коагулировать сосуды размером >5 мм и требование к хирургу сбалансировать перечисленные выше факторы (Bubenik, 2005; Lamberton, 2008).
4. Лазерная энергия. Современные лазерные формы включают СО2, аргон, калий-титанил-фосфат и Nd-YAG (на алюмоиттриевом гранате с примесью неодима) лазеры. Они обычно используются через операционный канал на лапароскопе или через надлобковый порт. Эти устройства могут разрезать, коагулировать и испарять ткани и используются для лизиса спаек, трубной хирургии и фульгурации или резекции эндометриоза. При умелом хирурге лазеры обеспечивают точность и контроль с минимальным воздействием на окружающие ткани.
Т.о., лазер способен работать вблизи или над чувствительными структурами, такими как кишка, мочевой пузырь, мочеточники и сосуды. Недостатками являются необходимость дорогостоящего специального обучения хирургов, высокая стоимость, отсутствие переносимости и задымленность при работе.
з) Лапароскопическая оптика:
1. Конструкция лапароскопа. Успешная малоинвазивная хирургия требует отличной визуализации, обеспечиваемой высокоинтенсивными источниками света и лапароскопами с сфокусированными линзами. Современная система стержневых линз содержит ряд линз, диаметр которых равен диаметру цилиндра лапароскопа. По периферии каждой линзы расположены небольшие зубчатые канавки, которые позволяют светоносным волокнам достигать конца эндоскопа. Это обеспечивает хорошо освещенное изображение с минимальными искажениями. Уникально то, что пространство между линзами заполнено маленькими, плотно прилегающими друг к другу стеклянными стержнями.
Эти штанги точно подходят друг к другу, что делает их самоустанавливающимися и не требует никакой др. структурной опоры. Соответствующая кривизна и покрытие концов стержней, а также оптимальное качество стекла обеспечивают превосходное качество изображения — даже с цилиндрическими трубками диаметром всего 1 мм.
В дополнение к своему главному цилиндру лапароскоп содержит окуляр на одном конце, к которому м.б. прикреплена камера. Камера обычно представляет собой прикрепляемый пружинный пластиковый колпачок, который можно закрепить на окуляре. Главный цилиндр также имеет адаптер на внешней стороне для подключения источника света. Диаметр лапароскопа колеблется от 0,8 до 15 мм. Как правило, большие диаметры обеспечивают превосходную оптику, но требуют большего разреза. Этот компромисс обычно диктует выбор лапароскопа для данной процедуры.
В отличие от традиционных эндоскопов с прямым штифтом, операционные лапароскопы имеют окуляр, который ответвляется под углом 45 или 90° от прямого операционного штифта. Это позволяет помещать инструменты через операционный штифт, который затем просматривается эндоскопом. Используемые инструменты, как правило, длиннее, чем инструменты, обычно помещаемые во вспомогательные порты. Большинство инструментов имеют длину 45 см, что считается бариатрической длиной. Лазеры также часто помещаются через рабочий штифт и могут обеспечить точное применение энергии.
2. Углы обзора. Лапароскопы различаются по углу обзора. Наиболее распространенными являются лапароскопы с углами обзора 0, 30 и 45°, и каждый из них предлагает разл. вид БП. Эндоскоп 0° обеспечивает прямой обзор и является предпочтительным для большинства гинекологов. Этот лапароскоп используется в большинстве диагностических процедур или простых операций, включающих биопсию, простой адгезиолиз и иссечение небольших образований или органов, таких как яичник, фаллопиева труба или аппендикс.
Напротив, эндоскопы с угловым обзором обеспечивают боковое и большее поле зрения. Они полезны в случаях с более сложной патологией, такой как плотные спайки, которые препятствуют традиционному взгляду вперед. Напр., во время сложной диссекции, в которой задействовано несколько инструментов, лапароскоп с угловой проекцией обеспечивает панорамный обзор на расстоянии. Это обеспечивает хирургическое поле, в котором можно увидеть все используемые инструменты.
Эндоскопы с угловым обзором также позволяют видеть патологию сбоку. Напр., если лапароскоп с угловым обзором расположен на одной боковой стенке таза и направлен на противоположную боковую стенку, хирургу предоставляется большое боковое визуальное операционное пространство. Кроме того, вид под углом по бокам органов более важен. При большой миоматозной матке м.б. сложно идентифицировать маточную артерию и кардинальные связки. Лапароскоп с угловым обзором позволяет хирургу «скользить» вдоль боковой границы матки, чтобы добраться до них.
Аналогичные преимущества достигаются при работе в небольших пространствах, таких как глубокий таз или позадилобковое пространство [пространство Ретциуса (space of Retzius)].
Преимущества инновационных процедур гарантируют время, необходимое для работы с использованием наклонного обзора. Важно отметить, что во время ориентирования с помощью лапароскопа с угловым обзором, когда поле зрения направлено вниз, световой шнур, прикрепленный к эндоскопу, расположен вверх. И наоборот, если вид направлен вверх, световой шнур будет расположен вниз. Чтобы сохранить ориентацию, кнопки камеры остаются обращенными вверх, в то время как световой шнур вращается относительно него, чтобы изменить полярность обзора.
3. Гибкие лапароскопы. Наконечники этих специальных лапароскопов способны изгибаться в большей степени. Так, они могут перемещаться в небольшие пространства и в углах. В то время как традиционные волоконно-оптические лапароскопы содержат пучки волокон, которые проходят по всей длине эндоскопа, эти гибкие эндоскопы содержат на своем конце чип камеры для передачи изображений в виде электрических сигналов. Это приводит к меньшему искажению изображения.
Концепция также предусматривает возможность применения технологии двойной камеры, которая использует два чипа камеры на конце. По мере развития преимуществ оптики улучшаются возможности для выполнения более сложных манипуляций. Некоторые новые модели обеспечивают трехмерный обзор и используются для однопортовых лапароскопических доступов, в которых традиционно меньше маневренности.
4. Освещение. Свет передается через лапароскоп от источника света по световому кабелю. В настоящее время используется холодный источник света, который обеспечивает более интенсивный луч. Термин «холодный свет» описывает рассеивание тепла по длине кабеля. В источниках холодного света используются галогеновые, ксеноновые или галогенные лампы. Несмотря на рассеивание тепла, источник света по-прежнему создает горячий наконечник на дистальном конце лапароскопа.
Т.о., необходимо избегать длительного воздействия наконечника на хирургические ткани, кожу пациента или внутренние органы. В результате такого воздействия возникали термические травмы.
Световые кабели соединяют источник света с эндоскопом. Доступны оптоволоконные или кабели, заполненные жидкостью (силовые кабели). Оптоволоконный кабель содержит несколько коаксиальных кварцевых волокон, которые пропускают свет с относительно небольшой теплопроводностью. Однако эти кабели подвержены обрыву волокна и нуждаются в частом обслуживании. В отличие от этого, заполненные жидкостью кабели передают больше света и проводят больше тепла, чем волоконные кабели. Они более жесткие и имеют пониженную маневренность. В сочетании с трудностями при стерилизации этот тип м.б. менее предпочтительным в применении.
После присоединения к камере и источнику света большинство лапароскопов необходимо настроить на «истинный белый цвет», чтобы цвета в поле обзора были точными. Этот процесс называется «балансировка белого» и выполняется в начале процедуры.
