1. Инструменты для наложения швов. После иссечения тканей часто требуется повторная аппроксимация швов. Последующее завязывание узлов м.б. выполнено как внутри тела в/корпорально, так и вне тела экстракорпорально. Новые устройства могут сделать эти важные этапы операции менее сложными. Выбор основан на планируемой процедуре, предпочтениях хирурга и целях повторной окклюзии.
Иглы для малоинвазивной хирургии сшивания обычно проходят через расположенные порты. Для этого нить захватывают на ~1 см от зажима иглы и пропускают через канюлю подходящего размера.
Т.о., выбранный тип иглы будет зависеть от размера имеющихся троакаров. Один из вариантов — колющая лыжеобразная игла, может проходить через узкий троакар (рис. 1). Однако его широкая плоская дуга запрещает наложение швов в узких анат. пространствах. Прямые иглы Кита (Keith needles) также м.б. легко пропущены через троакары любого размера.
Рисунок 1. Колющая лыжеобразная игла
Обычные формы и размеры игл часто требуют отверстий большего диаметра. Вместо этого более крупные иглы, которые не могут пройти непосредственно через канюлю, могут удерживаться захватным инструментом и проходить непосредственно через разрез порта. Для этого необходимо сначала удалить троакар.
Иглодержатели изогнутые или прямые и имеют гладкую или мелкозубчатую внутреннюю поверхность (рис. 2). Наконечники иглодержателя сужены, чтобы ограничить травму тканей. Они также имеют челюсть одинарного действия, чтобы обеспечить стабильный захват иглы. Чтобы помочь с захватом иглы, некоторые наконечники держателя предназначены для направления иглы в правильное положение.
Рисунок 2. Лапароскопический иглодержатель
Эти держатели, называемые самовосстанавливающимися, м.б. менее желательными для наложения швов в труднодоступных анат. пространствах. Здесь иглу, возможно, придется захватывать держателем под косым углом, чтобы добиться правильного расположения шва. Др. функции иглодержателя включают коаксиальную (вращающуюся) и фиксирующую рукоятку.
Они удерживают иглу на месте, уменьшая напряжение рук. При наложении швов иглодержатель удерживается в доминирующей руке, в то время как недоминирующая рука держит захват ткани. В качестве альтернативы некоторые хирурги предпочитают использовать второй иглодержатель в недоминантной руке. Это помогает захватывать ткань, извлекать иглу или нити из доминирующей руки и обеспечивать контртракцию, когда это необходимо.
Одноразовые сшивающие устройства устраняют необходимость в иглодержателях для игл для сближения тканей. ЭндоСтич (Keith needles) — инструмент диаметром 10 мм с рабочими губками двойного действия. Короткая, прямая игла выступает под прямым углом от внутренней поверхности одного кончика. Когда наконечники инструмента закрываются, игла проходит через нужную ткань.
Затем, когда наконечники все еще закрыты, при щелчке рычага рукоятки съемная игла высвобождается из первого наконечника и возвращается под прямым углом в противоположный наконечник. Кроме того, устройство RD 180 Running представляет собой инструмент диаметром 5 мм с крючковатым наконечником, который пропускает прямую иглу через ткань. Эти инструменты для наложения швов имеют преимущества и ограничения, и их полезно знать.
Выбор шва зависит прежде всего от характеристик тканей, подлежащих аппроксимации, и от функциональных целей повторной окклюзии. Важно отметить, что по сравнению с традиционной хирургией лапароскопическое завязывание узлов создает повышенное трение и изнашивание швов, а время между завязками узлов увеличивается.
Т.о., большая прочность на разрыв и память становятся более ценными характеристиками шва. Напр., синтетический шов с задержкой рассасывания обеспечивает высокую прочность на разрыв, меньшую реактивность тканей, большую надежность узла и простоту обработки как для в/корпорального, так и для экстракорпорального завязывания узла.
Из типов нитей, хотя моно-волоконный шов проходит более гладко через ткани, плетеный шов связывается легче и разрывается реже. Кетгут обеспечивает меньшую прочность на разрыв и меньшую безопасность узлов. Соответственно, он менее популярен для малоинвазивной хирургии. Интракорпоральное завязывание узла обычно является предпочтительным всвязи с его меньшим риском разрыва, которое происходит с кетгутовым швом во время экстракорпорального завязывания.
Выбор толщины шовного материала определяется возможностью использования для открытой хирургии.
Шовные нити с зазубринами обеспечивают уникальную способность поддерживать растягивающее давление на непрерывной линии шва. С помощью этой синтетической нити несколько зубцов равномерно расположены по внешней поверхности нити (рис. 3). Эти зазубрины сплющиваются, проходя через ткани, подлежащие аппроксимации, но раскрываются на др. стороне.
Рисунок 3. Колючий шов
Эти расклешенные шипы предотвращают скольжение шва обратно через приближенные ткани. В результате ткани остаются соединенными с равномерно распределенным натяжением тканей (Greenberg, 2008). По своей конструкции этот шов избавляет от необходимости завязывать узлы. Доступные шовные материалы для швов: Quill, Stratafix и V-Loc.
Колючий шов м.б. однонаправленным или двунаправленным, и они различаются по направлению, в котором может продолжаться наложение швов. Однонаправленный шовный материал имеет небольшую заранее сформированную петлю на хвостовом конце, которая служит узлом для этого конца линии шва. Шов движется от петлевого конца в другую сторону. Двунаправленный шов имеет иглы на каждом конце.
Наложение швов начинается в середине разреза и затем может продвигаться в обоих направлениях вдоль разреза. При любом типе шовного материала ткань аппроксимируется путем затягивания последней линии шва или наложения петли в противоположном направлении. Для закрепления линии шва, которая удерживается на месте зазубринами, не требуется никакого окончательного узла. В качестве альтернативы можно установить фиксирующий гемостатический зажим для закрепления конца линии шва.
В целом такой колючий шовный материал м.б. выгоден для повторной окклюзии миометрия во время лапароскопической миомэктомии или для закрытия вагинальной манжеты во время тотальной лапароскопической гистерэктомии. По завершении бегущей линии шва шов обрезают коротко, чтобы избежать прокола соседней ткани зазубриной.
2. Узлы. Длина шва будет зависеть от предполагаемого наложения швов и завязывания узла. Как правило, для в/корпорального завязывания узлов требуется от 6 до 8 см, а для экстракорпорального — от 24 до 36 см. Для непрерывных швов и сложных узлов по сравнению с простыми прерывистыми стежками требуется большая длина.
Как только стежок завершен, узел закрепляет петлю шва. Завязки для узла м.б. в/корпоральными или экстракорпоральными. Из них в/корпоральное связывание имеет более высокую стоимость обучения, т.к. хирург должен использовать лапароскопические инструменты, а не пальцы, чтобы наложить шов (рис. 4). Экстракорпоральное завязывание узлов проще для большинства хирургов, потому что шов закручивается пальцами, как при традиционном завязывании.
Рисунок 4. Интракорпоральное завязывание узлов
Каждая сформированная завязка узла затем направляется через лапароскопическую канюлю и стягивается толкателем узла для создания узла (рис. 5). Из типов швов предпочтительнее использовать более прочные плетеные нити, если используется устройство для проталкивания узла, т.к. побочным эффектом этой техники является истирание нити.
Рисунок 5. Экстракорпоральное завязывание узлов
Еще одним недостатком экстракорпорального завязывания узлов по сравнению с в/корпоральными методами является то, что оно часто вызывает большее натяжение тканей и может порвать нежные ткани.
В качестве альтернативы ручному завязыванию узлов одноразовые зажимы м.б. помещены в конец шовной линии для обеспечения безопасности. В частности, гемоклипса представляет собой титановый зажим V-образной формы с рычагами, которые можно сжимать во время наложения. Эти зажимы изначально были предназначены для сжатия сосудов для гемостаза и выпускаются разл. размера. При использовании для этой цели рекомендуется применять два зажима.
Более поздние разработки включают Lapra-Ty. Он имеет фиксирующий зажим, изготовленный из замедленного всасывания полидиоксанона. Его абсорбирующая способность и блокировка являются преимуществом, тогда как потребность аппликатора в отверстии диаметром от 11 до 12 мм можно назвать недостатком. Кроме того, эти стяжки разрешены только для закрепления швов диаметром >4-0.
Другой вариант — Ti-KNOT, инструмент диаметром 5 мм. С помощью этого одноразового устройства специальный титановый зажим помещается вокруг одного или двойного шовного пучка. Стоимость любой из этих альтернатив лапароскопической завязке узлов м.б. оправдана экономией времени в операционной.
3. Сшивание. В гинекологической хирургии сосудистая ткань обычно перевязывается, а затем иссекается. Перевязка осуществляется электрохирургическими инструментами, описанными ранее, с помощью сшивающих устройств или с помощью шовных петель. Линейные сшивающие аппараты в основном используются для создания анастомозов, как и в хирургии кишки, и не часто используются для гинекологических процедур. При выборе они в основном используются для лигирования сосудистых ножек, таких как воронкотазовая связка.
После срабатывания степлер укладывает три расположенных в шахматном порядке двойных ряда скоб, резко разделяя ткань между ними.
Существуют степлеры длиной 35 или 45 см и имеют конец, называемый наковальней, в котором находятся картриджи со скобами. В сосудистых картриджах используются скобы высотой 1 мм в закрытом состоянии. Тканевые картриджи применяют те, которые имеют длину 1,5 мм в закрытом состоянии и подходят для более толстых ножек. Сшивание обеспечивает гемостаз при бережном обращении с тканями, что в идеале приводит к меньшему некрозу и лучшему заживлению.
В более новых моделях к браншам добавлена возможность поворота и вращения. Эти атрибуты позволяют сшивать под утлом. Большинство скоб титановые. Однако более новые угловые степлеры для вагинальной манжеты используют материал отсроченной абсорбции, такой как полиглактин-910, для своих скоб. Основным ограничением использования степлера обычно является цена устройства и картриджей, которая м.б. дороже по сравнению с наложением швов. Однако при сокращении времени работы эти затраты м.б. незначительными.
4. Шовная петля. Для перевязки тканевых ножек также можно использовать предварительно сформированные шовные петли, такие как Эндолуп (Endoloop) (рис. 6). Этот инструмент имеет длину шва, помещенного в жесткий стержень диаметром 5 мм, и предварительно завязанную петлю на конце. Петля проводится вокруг ножки с помощью жесткого стержня, а затем затягивается как узел. Кончик стержня, так же как и указательный палец во время завязывания узла вручную, усиливает давление, чтобы закрепить узел на месте.
Рисунок 6. Лапароскопическая шовная петля
Имеются петли рассасывающейся, отсроченно рассасывающейся и постоянной нити. Др. типы узлов, которые являются предварительно завязанными петлями, включают узел Редера (Roeder knot), узел Мельцера (Meltzer knot) и узел Тейсайда (Tayside knot). В настоящее время они не так популярны, как двойной узел.
б) Методы лапароскопической диссекции. Спайки таза часто лизируют, чтобы восстановить нормальную анатомию для запланированной операции. Некоторые ситуации требуют резкого рассечения, особенно если спайки не поддаются грубому отделению тканей. Для разрезания тонких спаек тканевую ленту можно аккуратно растянуть с помощью атравматичного захвата или тупого зонда. Часто используются изогнутые ножницы с рассекающим наконечником или энергетическая модальность (монополярная, биполярная или гармоническая).
Если обнаруживаются более плотные спайки, их разделяют послойно, чтобы предотвратить повреждение соседних прилипших органов. Эта техника повторяет технику открытой хирургии и проиллюстрирована в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Использование источников энергии в таких ситуациях, как правило, не рекомендуется, т.к. термическая травма может иметь более широкий эффект, который не совсем очевиден. И наоборот, острый порез легче выявить и восстановить интраоперационно.
Гидродиссекция — еще один метод, часто используемый в малоинвазивной хирургии. При этом под давлением вводится изотонический раствор натрия хлорида или другая ирригационная жидкость для разделения плоскостей тканей. Напр., перитонеальный эндометриоз м.б. поднят и иссечен с большей легкостью и меньшей травмой забрюшинных структур. Др. виды применения включают резекцию кист из яичника, удаление эктопических образований из фаллопиевой трубы или отделение клетчатки, которые м.б. скрыты или находиться в непосредственной близости от сосудистых пространств или кишки.
Как показано на рис. 7, атравматический захват поднимает ткань в точке соединения, и кончик иглы вводится со скосом в сторону от защищаемой структуры. Вводится оросительная жидкость, создающая эффект баллона. В зависимости от места вводят от 5 до 30 мл жидкости. Также может использоваться промывная система. С помощью этого инструмента, как только брюшина рассечена, в отверстие вводится наконечник отсасывающей трубки. Жидкость заставляет мягко разделять плоскости тканей. Часто гидродиссекция позволяет хирургу идентифицировать естественные плоскости, которые в противном случае могли бы быть скрыты.
Рисунок 7. Гидродиссекция: А — введение иглы и введение жидкости для удаления эндометриоидных образований с соседнего мочеточника; В — перитонеальное иссечение образований
в) Гемостаз. По мере развития клетчатого пространства часто встречается кровотечение. Требования к герметизации сосудов различаются в зависимости от диаметра сосудов. Для небольших сосудов подходит точечная коагуляция, а монополярный инструмент является удовлетворительным и имитирует использование электрохирургического лезвия (Bovie) при открытых процедурах. Для более крупных сосудов предпочтительны биполярные или ультразвуковые технологии. При выборе модальности учитывается тепловой разброс устройства.
Наконец, для нежных тканей, таких как фаллопиевы трубы, полезны микрополярные и монополярные зонды с игольчатым наконечником. Тепловой разброс минимален, а размеры наконечников оптимальны для небольших, но рыхлых сосудов.
Также приобрели популярность и были адаптированы для лапароскопического применения жидкие и порошковые местные кровоостанавливающие ЛС. При использовании лапароскопического адаптера часть матрикса может оставаться в канюле аппликатора. Чтобы избежать застревания герметика и, следовательно, его излишнего расхода, хирург промывает канюлю после первоначального наложения матрикса.
Для этого во многие комплекты герметика входит поршень, или можно использовать шприц, наполненный воздухом, для проталкивания матрицы через канюлю на желаемую ткань. В качестве альтернативы м.б. применен окисленный регенерированный лист целлюлозной ткани (Surgicel).
