Выбор места и метода введения зависит от внешнего вида тела, предшествующей операции, риска возникновения спаечной болезни, предполагаемой процедуры, опыта и навыка хирурга, а также места, размера и типа патологии.
Почти половина всех лапароскопических осложнений возникает во время входа в БП, и 25% из них не обнаруживаются до послеоперационного периода (Bhoyrul, 2001; Chandler, 2001). Так, вход тщательно учитывает вышеуказанные переменные. Каждый из методов, описанных ниже, м.б. полезен в разл. ситуациях, но все они имеют потенциальные риски. Не было установлено, какой метод входа является самым безопасным (Ahmad, 2012).
а) Пупочный вход. Пупок является наиболее частым местом входа. Пупок предпочтителен для первичной установки троакара, потому что подкожный и предбрюшинный слои ткани там самые тонкие. Т.о., трансумбиликальный доступ является самым коротким расстоянием до БП даже у пациентов с ожирением. С косметической точки зрения пупочная ямка также скрывает шрам на месте порта.
Лапароскопический ввод м.б. выполнен по открытой или закрытой методике, описанной далее. Некоторые авторы выступают за открытый метод входа как способ снизить уровень травматизма от проколов. Однако метаанализ не показывает превосходство какого-либо из методов (Ahmad, 2012; Vilos, 2007).
1. Закрытый вход. Во время лапароскопического доступа хирурги надлежащим образом оценивают анатомию пациента, лежащего на спине. Чтобы уменьшить тягу вниз при размещении иглы Вереша (Veress needle) и троакаров, хирург регулирует высоту стола и при необходимости использует короткий табурет. Аорта и ее бифуркация лежат под пупком.
Чтобы максимально увеличить расстояние между прокалывающим инструментом и этими сосудами и предотвратить повреждение сосудов, следует избегать преждевременного положения Тренделенбурга, а пациент должен лежать ровно. Кроме того, чтобы свести к минимуму висцеральные повреждения во время входа в БП, хирург должен опорожнить мочевой пузырь пациента и подтвердить анестезиологу, что орогастральный зонд опорожнил желудок.
Пальпация над этими областями может подтвердить адекватную декомпрессию. Пальпируют также крестцовый мыс и аорту и выбирают иглу Вереша или троакар с длиной, достаточной для достижения БП. Наконец, как только все оборудование проверено и правильно подключено, анестезиолог подтверждает хирургу, что у пациента полная миорелаксация достигнута, чтобы предотвратить непроизвольное движение пациента во время входа в БП.
- Вход иглы Вереша. Цель этой закрытой методики состоит в том, чтобы сначала создать пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша 14-го калибра. После создания пневмоперитонеума фасцию и брюшину вторично прокалывают троакаром. Пневмоперитонеум служит для натяжения брюшины и увеличивает расстояние внутренних органов и забрюшинных структур от троакара, входящего в брюшную стенку. Они идеально помогают снизить риск прокола.
При всех закрытых методах делается кожный разрез, соответствующий размеру троакара, обычно в области пупка. Разрез м.б. горизонтальным или вертикальным, расположен в центре пупка и м.б. сделан лезвием № 11 или 15. Кожные крючки или зажимы Аллиса (Allis clamps) могут помочь вывернуть пупок.
Для начала кончик иглы Вереша вводят через фасцию и брюшину в интраабдоминальную полость, чтобы обеспечить ее инсуффляцию СО2. Во время установки как Вереша, так и троакара многие хирурги рекомендуют поднимать брюшную стенку либо вручную, либо с помощью таких инструментов, как зажимы для полотенец (рис. 1).
Рисунок 1. Установка первичного троакара: А — с подъемом передней брюшной стенки; В — без подъема передней брюшной стенки
Исследование с использованием изображений КТ показало, что между разрезом и забрюшинным пространством м.б. добавлено расстояние до 8 см путем подъема с помощью бельевых зажимов (Shamiyeh, 2009). Подъем брюшной стенки также обеспечивает контролируемое контрнатяжение нисходящей тяги иглы Вереша и последующего троакара во время введения.
Игла Вереша имеет подпружиненный обтуратор (рис. 2). Когда устройство соприкасается с фасцией, обтуратор отталкивается назад, и игла пронзает фасцию и брюшину. Как только наконечник входит в БП, обтуратор пружинит вперед, чтобы предотвратить повреждение иглой внутренних ОБП. Перед введением иглу Вереша проверяют на проходимость, пропуская через иглу изотонический раствор натрия хлорида и затем забирая жидкость. Также подтверждают, что пружинный механизм функционирует надлежащим образом.
Рисунок 2. Игла Вереша состоит из острой наружной иглы (А), внутри которой находится подпружиненный внутренний стилет с тупым наконечником (В)
Пациент и операционный стол расположены горизонтально, а передняя брюшная стенка приподнята. Для этого мы рекомендуем использовать бельевые зажимы для адекватного подъема. Когда игла Вереша расположена под углом к полости таза по средней линии, возникает ощущение двух «хлопков», когда кончик иглы проникает в фасцию, а затем в брюшину.
По сравнению с др. методами введения игольчатый доступ Вереша связан с более высокой частотой неудачного введения и экстраперитонеальной инсуффляции. Неудачный доступ при использовании этого метода обычно связан с введением кончика иглы Вереша в предбрюшинное пространство (рис. 3). Поток газа через иглу создает экстраперитонеальную инсуффляцию. Это газовое рассечение брюшины от передней брюшной стенки мешает троакару проколоть брюшину.
Рисунок 3. А — игла Вереша, фиксирующая перитонеальный слой; В — игла Вереша заменена у пупка
Вместо этого троакар еще больше растягивается и толкает брюшину внутрь. К счастью, эту проблему часто можно преодолеть второй попыткой введения иглы Вереша над пупком или переключением на технику открытого входа.
Предбрюшинное введение иглы Вереша считается обычным явлением и может привести к отказу от лапароскопической процедуры. Т.о., подтверждение правильного размещения иглы в БП имеет большое значение. Для подтверждения к канюле введенной иглы Вереша прикрепляют шприц объемом 10 мл, содержащий 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. При аспирации в шприце должны быть видны пузырьки воздуха.
При аспирации крови или содержимого кишки следует предусматривать возможность повреждения сосудов или внутренних органов. В этих случаях игла остается на месте, чтобы помочь локализовать место прокола и действовать как сосудистая пробка, как описано в соответствующей статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
При правильном интраабдоминальном размещении после аспирации изотонический раствор натрия хлорида легко вводится без сопротивления. У хирурга не должно быть возможности повторно отсосать изотонический раствор натрия хлорида, который разошелся в БП. Точно так же можно использовать тест «висячая капля». Несколько капель изотонического раствора натрия хлорида помещают на наружный открытый конец иглы Вереша.
Если кончик иглы правильно вставлен, капли жидкости исчезают в БП. При подозрении на неправильный ввод иглу извлекают и проверяют на проходимость. На этом этапе следует избегать перемещения иглы Вереша из стороны в сторону. Такое движение может вызвать разрыв сальника или повредить кишку.
Как только правильная установка будет подтверждена этими методами, трубка для инсуффляции СО2 м.б. прикреплена к игле. Выбирается малообъемный поток СО2, и начальная запись в/брюшного давления должна составлять <8 мм рт.ст. при ручном подъеме брюшной стенки. Если давление повышено, иглу немедленно удаляют.
Начальное давление является наиболее чувствительным измерением правильного в/брюшинного размещения иглы Вереша (Vilos, 2007). При правильном введении иглы давление и расход газа м.б. увеличены (рис. 4). Одновременно с этим тщательно контролируются параметры электронного инсуффлятора, чтобы гарантировать устойчивый рост давления и непрерывный поток. Если в/брюшинное давление перед инсуффляцией 1,5-2 л газа быстро повышается, то снова возникает вопрос о предбрюшинной инсуффляции.
Рисунок 4. Большинство лапароскопических инсуффляторов имеют мониторы для отображения в/брюшного давления, расхода газа в литрах в минуту и количества использованных литров
Во время инсуффляции в БП наблюдаются равномерное вздутие и притупленность до перкуссии над печенью. Поскольку общий объем, необходимый для адекватной инсуффляции БП, будет варьировать в зависимости от состояния пациента, для определения адекватной перитонеальной инсуффляции используется в/брюшинное давление, а не общий объем газа.
При нормальной инсуффляции давление не должно превышать 20 мм рт.ст. Такое повышенное давление может привести к нарушению гемодинамики и легких. Когда достигается в/брюшинное давление 20 мм рт.ст., игла Вереша м.б. извлечена, и пневмоперитонеум может способствовать безопасному введению первичного троакара. Это преходящее повышенное интра-абдоминальное давление обеспечивает объемное обратное натяжение для первичного введения троакара.
Однако после введения первичного троакара давление инсуффляции снижается до 15 мм рт.ст. или до самого низкого давления, которое позволяет адекватно визуализировать и безопасно выполнить запланированную процедуру.
Хотя данные многочисленных исследований противоречивы, было высказано предположение, что использование увлажненного СО2 для инсуффляции может иметь преимущества. К ним относятся уменьшение послеоперационной боли, улучшение визуализации из-за меньшего запотевания хрусталика и в исследованиях на животных меньшее образование адгезии de novo (Farley, 2004; Ott, 1998; Peng, 2009; Sammour, 2008).
- Первичное размещение троакара. После достижения адекватной инсуффляции м.б. установлен первичный троакар. Троакары используются для доступа в БП. Троакары I поколения состоят из полой, длинной, тонкой канюли, которая покрывает внутренний обтуратор. Троакары обычно имеют диаметр от 5 до 12 мм, а их наконечники м.б. коническими, пирамидальными или тупыми. Конические троакары гладкие, за исключением более заостренного кончика, и без режущих кромок.
Они расщепляют фасцию, а не разрезают ее, и поэтому некоторые предпочитают их для снижения риска образования грыжи и повреждения сосудов (Hurd, 1995; Leibl, 1999). Однако они требуют большей силы проникновения для ввода. Напротив, пирамидальные троакары имеют острые края и кончик и, как следствие, разрезают фасцию при введении в БП.
В 1980-х годах появились троакары с выдвижными щитами. Подобно концепции, используемой с иглой Вереша, полый пластиковый выдвижной экран покрывает наконечник троакара как до, так и после того, как троакар проходит через брюшную стенку. Т.о., режущая кромка обнажается только во время ее прохождения через фасцию. Несмотря на теоретические преимущества этих экранированных троакаров в предотвращении повреждения органов, исследования не выявили преимуществ такой конструкции (Fuller, 2005).
Первоначальный ввод троакара — слепая процедура, при которой пациент все еще лежит на спине. Игла Вереша удаляется, и в пупочный разрез помещается кончик троакара. Рукоятка троакара находится в ладони доминантной руки, а указательный палец той же руки вытянут вдоль стержня троакара, чтобы шина троакара не вошла слишком глубоко. Угол введения троакара должен отражать угол введения иглы Вереша. Передняя брюшная стенка приподнята.
С контролем и минимальным нисходящим усилием троакар прокалывает фасцию и нижележащую брюшину и входит в БП. После введения троакара обтуратор удаляется, и канюля м.б. немного выдвинута вперед, чтобы обеспечить адекватное размещение в БП. На этом этапе лапароскоп вводится через пупочную канюлю, чтобы визуально подтвердить безопасный и атравматичный вход.
- Оптический доступ для троакара. Для снижения риска повреждения кишки во время первичного введения троакара были разработаны оптические троакары. Эти устройства, по сути, объединяют лапароскоп и троакар в один инструмент. Важно отметить, что лапароскоп должен быть сфокусирован сразу же после его размещения в троакаре и до введения.
Во время использования оптический троакар передает изображения слоев брюшной стенки на телевизионный монитор. Затем эти слои прокалываются при прямой визуализации продвижением кончика троакара. При выборе трансумбиликального входа последовательно визуализируются слои ПЖК, фасции, предбрюшинного жира и брюшины.
Оптические методы ввода м.б. использованы как с предварительным установлением пневмоперитонеума, так и без него. Несмотря на теоретическое преимущество этого типа троакара, до сих пор сообщалось о серьезных повреждениях органов. Более того, ни одно крупное исследование не установило его клинического превосходства над др. методами входа (Sharp, 2002).
- Прямой вход троакара. Из-за неудачных попыток ввода, связанных с предбрюшинной инсуффляцией, м.б. предпочтителен метод прямого ввода троакара (Copeland, 1983; Dingfelder, 1978). Для этого брюшную стенку приподнимают и непосредственно прокалывают троакаром без предварительной инсуффляции. Сравнительные исследования между иглой Вереша и методами прямого троакара показывают более низкие показатели неудачного ввода при использовании прямого метода (Byron, 1993; Clayman, 2005; Gunenc, 2005).
Более того, исследователи отмечают сравнимую или меньшую частоту сопутствующих малых осложнений при использовании метода прямого доступа. Оптические троакары м.б. использованы для прямого входа, сочетающего в себе как оптическую, так и тактильную обратную связь с хирургом относительно анат. размещения.
2. Открытый пупочный вход. Чтобы снизить частоту повреждений от проколов с помощью методов закрытого входа, Hasson описал технику открытого входа (Hasson, 1971, 1974). Для этого делается поперечный разрез кожи на 1-2 см по нижнему краю пупка, прикладывая усилие с помощью щипцов с тонкими зубьями к его боковым границам. Края кожи оттягиваются в стороны, и п/к-слой разделяется, чтобы обнажить белую линию живота. Эта фасция поднимается и выворачивается вверх с помощью двух зажимов Аллиса (рис. 5).
Рисунок 5. Фасциальный разрез для открытого входа
Затем скальпелем или ножницами разрезают фасцию на 0,5-1 см. Зажимы Аллиса перемещаются по одному на каждый свободный фасциальный край.
Для тупого вскрытия брюшины используют кровоостанавливающий зажим или палец, а конец S-ретрактора помещают в БП (рис. 6). Для поднятия брюшной стенки и экранирования нижележащих органов используется брюшная часть ретрактора, т.к. стежок нулевого калибра замедленного рассасывающегося шва накладывается параллельно с одной стороны фасциального отверстия. Этот шов не завязывается. Этот этап наложения швов повторяют на противоположном фасциальном крае.
Рисунок 6. Вскрытие брюшины при открытом входе
Затем в разрез вводится дистальный тупой конец троакара Хассона (Hasson). Фасциальные меточные швы плотно натягиваются вверх и продеваются в держатели шва, расположенные по обе стороны проксимального конца канюли (рис. 7). Тупой обтуратор удаляют, а лапароскоп продевают через канюлю.
Рисунок 7. Первичное размещение троакара с открытым входом
В обзоре >5000 открытых процедур входа Hasson и соавт. (2000) отметили, что незначительные и средние осложнения развиваются со скоростью 0,5%. Более того, в исследованиях, сравнивающих открытые и закрытые методы, открытые методы показали более низкие показатели повреждения органов (Bonjer, 1997; Merlin, 2003). Многие хирурги рекомендуют открытый доступ пациентам, перенесшим абдоминальную операцию в анамнезе, пациентам после неудачной операции закрытого доступа, пациентам с большим кистозным образованием, а также детям и беременным (Madeb, 2004).
Этот метод, однако, не является надежным, и были описаны повреждения органов, в основном кишки (Magrina, 2002). Как правило, этот метод входа занимает больше времени, чем закрытый вход, и пневмоперитонеум м.б. трудно поддерживать в некоторых случаях из-за выхода воздуха вокруг канюли.
б) Альтернативные области входа:
1. Передняя брюшная стенка. Иногда пупок м.б. неподходящим для начального входа в БП, и хирурги должны научиться осуществлять безопасный вход в др. областях передней брюшной стенки. Из опасений, что кишка может быть подпаена в области пупка у женщин с предшествующими в/брюшными операциями, инфекциями, эндометриозом или ЗНО (см. табл. 1).
Точно так же хирургическая сетка, помещенная при герниопластике пупочной грыжи, связана со спаечной болезнью, и вход в это место может нарушить восстановление грыжи. Вход не через пупок также может избежать случайной травмы или разрыва большого размера образования в БП или беременной матки.
Вход не через пупок через переднюю брюшную стенку был описан в различных местах. Наиболее распространен левый верхний квадрант, другой — область под мечевидным отростком грудины. Оба имеют то преимущество, что предоставляют рабочие порты на этих участках после того, как будет обеспечен безопасный вход.
Из них вход в левый верхний квадрант прост, имеет низкий риск осложнений и обычно свободен от спаек (Agarwala, 2005; Howard, 1997; Palmer, 1974). Хотя доступ к левому верхнему квадранту м.б. получен либо в точке Палмера (Palmer point), либо в девятом межреберье, легкий доступ к точке Палмера делает это место предпочтительным (рис. 8). Точка Палмера расположена на 3 см ниже левого реберного края по срединно-ключичной линии.
Рисунок 8. Общие места доступа в брюшную полость включают первичный вход в пупок и меньшие вспомогательные участки троакара в нижней части живота. Частым альтернативным местом первичного входа является точка Палмера в левом верхнем квадранте
Органы в непосредственной близости от этой точки — желудок, левая доля печени, селезенка и забрюшинные структуры, которые могут находиться на расстоянии 1,5 см (Giannios, 2009; Tulikangas, 2000).
Для входа в точку Палмера необходимо опорожнить желудок с помощью аспирации через орогастральный или назогастральный зонд. Пальпация области обеспечит адекватное опорожнение и исключит случайную спленомегалию. В точке Палмера (Palmer point) делается разрез кожи, достаточный для введения троакара. При подъеме передней брюшной стенки игла Вереша вводится в разрез кожи под углом чуть <90° и направляется каудально.
Исходное в/брюшное давление 10 мм рт.ст. указывает на правильность в/брюшинного размещения. После получения адекватной инсуффляции иглу Вереша можно удалить и вставить троакар. В качестве альтернативы прямой ввод троакара м.б. выполнен также в точке Палмера. Мы отдаем предпочтение троакару с оптическим доступом, позволяющему видеть каждый слой передней брюшной стенки по мере его проникновения (Vellinga, 2009). Троакар направлен под углом 90°.
При введении следует соблюдать следующую последовательность: ПЖК, наружный фасциальный слой, мышечный слой, внутренний фасциальный слой, брюшина и, наконец, ОБП. Следует помнить, что выше уровня дугообразной линии присутствует задняя фасция влагалища прямой мышцы живота и является внутренним фасциальным слоем.
2. Эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия. Этот метод использует существующие естественные отверстия, такие как влагалище, желудок, мочевой пузырь и прямая кишка, для доступа к брюшине. Кроме того, был описан трансматочный доступ. Хотя в современной практике он используется нечасто, возобновляется интерес к лапароскопическому доступу через задний свод.
Среди предлагаемых преимуществ этого метода — улучшенный доступ к органам, лучший косметический эффект за счет устранения внешнего рубца, более короткое время госпитализации и, возможно, меньшее количество послеоперационных болей и меньше послеоперационных осложнений.
в) Единый лапароскопический доступ. Операция с одним разрезом — это лапароскопический подход, при котором единственный разрез размером 2-3 см вмещает один больший порт, в котором одновременно находится несколько инструментов. Он также известен как хирургия единого лапароскопического доступа (от англ. single-incision laparoscopic surgery, SILS), однодоступная лапароэндоскопическая хирургия (англ. laparoendoscopic single-site surgery, LESS) и единый лапароскопический доступ.
Предлагаемые преимущества этого метода — улучшенный косметический эффект от одного порта, который обычно находится в пупке, и, возможно, более быстрое возвращение к нормальной деятельности. В противовес идет более длинный разрез, который потенциально имеет больший риск возникновения послеоперационной боли, раневой инфекции или расхождения, а также послеоперационной грыжи.
Кроме того, операция с одним разрезом технически более сложна, чем обычная лапароскопия, из-за скученности инструментов в одном порту, ограниченной визуализации и потери инструментальной триангуляции (Uppal, 2011). Однако популярность единого лапароскопического доступа возросла благодаря достижениям в области артикуляционных инструментов и эндоскопов с гибкими наконечниками, которые помогают справиться с некоторыми из этих проблем.
Для единого лапароскопического доступа популярны несколько видов портов. Порт хирургии единого лапароскопического доступа (Covidien) ограничен размещением в пупке и может не подходить для образований больших размеров. GelPOINT (Applied Medical) м.б. использован практически в любом месте на брюшной стенке из-за переменной глубины его самоудерживающегося стержня, прикрепленного между двумя жесткими петлями. Кроме того, в гелевом куполе отсутствуют предварительно настроенные мешки для троакаров, что позволяет вставлять троакары любого размера в индивидуальные группы.
Для роботизированного единого лапароскопического доступа порт с одним узлом (da Vinci) помещается в пупок и содержит канюли для изогнутых троакаров, используемых в этом доступе (см. рис. ниже). Однако эта система м.б. размещена только на определенных участках брюшной стенки. Выбор инструмента и движение также более ограничены. Напр., оригинальные роботизированные модели с запястьем не предлагаются, но более длинные изогнутые троакары могут обеспечить достаточную триангуляцию инструмента.
Хирургическая система da Vinci: А — консоль хирурга; B — движения пальцев хирурга переводятся в движение роботизированного инструмента; C — робот у постели больного; D — новая модель Xi имеет рычаги, которые отходят от центральной колонны, чтобы помочь сложным процедурам. В этой модели кровать и манипуляторы робота могут двигаться одновременно для большей хирургической гибкости; E — традиционные наручные роботизированные инструменты обеспечивают широкий диапазон движений; F — однопортовая канюля служит единственным каналом для доставки гибких инструментов и лапароскопа в брюшной полости
г) Безгазовая лапароскопия. Эта разновидность традиционной лапароскопии устраняет физиол. недостатки пневмоперитонеума. С помощью этого метода брюшная стенка поднимается специальным устройством для подъема, создавая лапароскопическое рабочее пространство, и, следовательно, газ не требуется. Этот метод дает преимущества пациентам с ожирением, которые часто плохо переносят пневмоперитонеум в сочетании с положением Тренделенбурга. У беременной пациентки устраняется влияние на плод воздействия СО2 и давления матки (Akira, 2005).
Дополнительные преимущества включают устойчивую визуализацию после кольпотомии или при непрерывном отсасывании. К недостаткам можно отнести «шатровое» рабочее пространство, дополнительные нужные разрезы и время, необходимое для сборки подъемного устройства. В настоящее время ее рутинное использование ограничивают, но безгазовая лапароскопия может по-прежнему иметь значение для пациентов с высоким риском кардиореспираторных заболеваний (Cravello, 1999; Goldberg, 1997).
д) Размещение вспомогательного порта. Как только первичный брюшной доступ достигнут, необходимы дополнительные операционные порты для введения инструментов. Количество, расположение и размер этих канюль будут варьироваться в зависимости от необходимых инструментов и лапароскопической процедуры.
Для дополнительного размещения порта пациента помещают в положение Тренделенбурга, чтобы сместить кишку из таза и обеспечить беспрепятственный обзор. Вспомогательные троакары всегда помещаются под прямую лапароскопическую визуализацию, чтобы свести к минимуму риск прокола сосудов передней брюшной стенки или внутренних ОБП.
Выбор подходящей площадки для вспомогательного порта — ключевой шаг в оперативном планировании. Правильное размещение разрешает триангуляцию. Неправильно расположенные порты могут создавать угол наклона инструмента, что приводит к неэффективному движению, утомлению хирурга и к ятрогенным осложнениям. Из всех областей наиболее часто используется надлобковая средняя линия. Перед введением троакара мочевой пузырь опорожняется, и троакар помещается после идентификации как мочевого пузыря, так и урахуса.
Для оперативной лапароскопии также характерно размещение двух нижних квадрантных портов латерально нижним эпигастральным сосудам. Их участки индивидуализированы в соответствии с анатомией и патологией пациента. Как правило, большие тазовые новообразования требуют большего размещения краниально.
Во время установки порта для дополнительных устройств рекомендуется просвечивание передней брюшной стенки, чтобы избежать прокола поверхностных эпигастральных сосудов. При этом лапароскоп, находящийся в БП, помещается непосредственно на брюшную поверхность передней стенки. Этот свет виден снаружи как красное круглое свечение, а поверхностные эпигастральные артерии — как темные сосуды, пересекающие его.
К сожалению, нижние эпигастральные артерии лежат глубоко к прямой мышце живота и плохо видны при просвечивании. Однако в большинстве случаев эти артерии можно рассматривать непосредственно лапароскопически (см. рис. ниже) (Hurd, 2003). Кроме того, ориентиры м.б. использованы для ограничения риска прокола сосуда. Повреждения нижней надчревной артерии можно избежать, если троакары установлены в пределах латеральной трети расстояния между средней линией и передней верхней подвздошной остью (Epstein, 2004).
Пупочные связки относительно расположения троакара
Rahn и соавт. (2010) отметили, что нижние надчревные сосуды находились на расстоянии 3,7 см от средней линии на уровне передней верхней подвздошной ости и всегда были латеральны прямой мышце живота на уровне 2 см выше лобкового симфиза.
В идеале размещение порта также минимизирует риск повреждения подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (см. рис. 8). Большинство травм этих нервов и нижних надчревных сосудов можно предотвратить, расположив вспомогательные порты выше передней верхней подвздошной ости и >6 см от средней линии живота (Rahn, 2010). Как только все порты расположены, начинается запланированная процедура.
Более новая модификация традиционного троакара теперь позволяет вдувать баллон, встроенный в стержень троакара.
Как показано на рис. 9, баллоны фиксируют троакар на соответствующей глубине и сводят к минимуму риск вытягивания троакара из БП.
Рисунок 9. А — традиционный троакар; В — баллонный троакар. После введения в брюшную полость дистальный баллон м.б. надут (нижняя стрелка), а затем плотно прижат к брюшине. Синий фланец (верхняя стрелка) скользит вниз и прижимается к коже брюшной стенки. Такая позиция позволяет фиксировать канюлю к брюшной стенке
е) Удаление тканей. Ближе к концу многих процедур малоинвазивной хирургии важным шагом является безопасное удаление тканей. Однако риски представляют собой посев на месте порта и непреднамеренное распространение как доброкачественной, так и злокачественной ткани во время фрагментации и извлечения образца. Несколько исследований описали перитонеальный лейомиоматоз и эндометриоз de novo после силовой морцелляции матки и миом (Kho, 2009; Milad, 2014; Sepilian, 2003).
Более того, прогноз пациента может ухудшить морцелляция бессимптомного рака. Это м.б. особенно вероятно при саркоме матки (Park, 2011; Pritts, 2015). Тем не менее риск столкнуться с неожиданной саркомой матки во время операции по поводу предполагаемого доброкачественного заболевания встречается редко и колеблется от 0,09 до 0,6% (Kho, 2016; Lieng, 2015; Multinu, 2019).
Тем не менее FDA (2018) выпустило обязательную маркировку, которая противопоказана для использования у людей с известной злокачественностью. Более того, это противопоказание FDA распространяется на женщин в пери- или постменопаузе с миомами, у которых риск развития рака выше.
Наконец, он противопоказан тем, у кого ткань м.б. удалена полностью вагинально или путем мини-лапаротомии. American College of Obstetricians and Gynecologists (2019) также рекомендует избегать морцелляции у людей с известным раком. Эта группа способствует более широкому совместному принятию решений и обсуждению между пациентом и хирургом преимуществ малоинвазивной хирургии и рисков развития рака. Она признает потенциально больший риск по сравнению с пользой у пациентов в возрасте >50 лет.
Альтернативы силовой морцелляции разнообразны. Во-первых, через мини-лапаротомические разрезы размером от 1 до 4 см миомы и матки м.б. подведены к передней брюшной стенке. Здесь их можно вручную удалять скальпелем или ножницами и извлекать (Alessandri, 2006; Panici, 2005).
Во-вторых, задняя кольпотомия безопасна и эффективна для вскрытия замкнутого пространства для удаления объемных тканей (Ghezzi, 2012). Как показано на рис. 10, создается задняя кольпотомия, аналогичная вагинальной гистерэктомии. А именно, шейка матки поднимается вверх, а влагалище заднего свода вытягивается вниз, чтобы создать напряжение. Затем с помощью изогнутых ножниц Майо (Curved Mayo scissors) разрезают промежуточную стенку влагалища и брюшину, чтобы войти в брюшную полость через позадиматочное пространство.
Рисунок 10. Задний кольпотомический разрез из влагалищного доступа
Как только вход будет подтвержден, вагинальные ретракторы м.б. помещены для воздействия. Кроме того, задняя кольпотомия м.б. выполнена во время лапароскопии. Как показано на рис. 11, сначала идентифицируются крестцово-маточные связки и мочеточники. Вводится широкий тупой вагинальный зонд, чтобы приподнять, подчеркнуть и растянуть задний свод влагалища для разреза. Используя энергетическое устройство, стенку влагалища разрезают ниже уровня шейки матки и между крестцовоматочными связками для создания заднего кольпотомического разреза.
Рисунок 11. Задний кольпотомический разрез из брюшного доступа
Будь то это отверстие или мини-лапаротомия, добавление мешка для извлечения ткани во время извлечения ткани может создать закрытую среду для морцелляции (рис. 12). Это снижает риск случайного обсеменения ткани во время фрагментации, хотя необходимы долгосрочные данные о безопасности. Третий метод, заключенный в силовой морцелляции, все еще изучается. Он описан и проиллюстрирован.
Рисунок 12. Через заднюю кольпотомию м.б. завершена закрытая морцелляция
ж) Закрытие брюшного входа. Интраабдоминальное давление, создаваемое пневмоперитонеумом, оказывает превосходный гемостатический эффект. Т.о., в конце обследования места потенциального кровотечения оцениваются при пониженном давлении. Части пневмоперитонеума позволяют выйти, а в/брюшное давление сбрасывается до 7 или 8 мм рт.ст.
После завершения операции инсуффляция СО2 прекращается, и газовая трубка отсоединяется от центрального троакара. Газовые отверстия на всех троакарах открыты для удаления воздуха из БП. Чтобы предотвратить раздражение диафрагмы от удерживаемого СО2, ручное давление помещается на БП, чтобы помочь изгнать оставшийся газ. Далее троакары удаляются под лапароскопической визуализацией. Это позволяет оценить наличие кровотечения из проколотых сосудов, которые м.б. тампонированы троакарами или пневмоперитонеумом.
Эти участки и др. потенциальные места кровотечения повторно исследуются по мере уменьшения пневмоперитонеума. Кроме того, визуализация предотвращает грыжу кишки или сальника вверх через троакарное отверстие и в переднюю брюшную стенку. Как только все вторичные канюли удалены, лапароскоп, а затем и центральный троакар удаляются.
Многие хирурги рекомендуют повторную окклюзию фасциальных дефектов в местах порта для предотвращения образования грыж передней брюшной стенки. Хотя закрытие фасциального дефекта не устраняет риска образования грыжи, в целом большинство хирургов закрывают вспомогательные порты на участках >10 мм. Фасция м.б. закрыта прямой визуализацией с помощью S-ретракторов. Фасцию захватывают зажимами Аллиса, а затем повторно аппроксимируют прерывистыми швами 0-го размера отсроченно рассасывающейся нитью.
Также доступны несколько лапароскопических закрывающих устройств (Carter-Thomason, Endo Close, EFx Shield и neoClose devices). При этом фасциальные дефекты повторно аппроксимируются во время прямой лапароскопической визуализации.
Надрезы кожи закрывают п/к-швом из рассасывающейся нити 4-0 с отсроченным рассасыванием. В качестве альтернативы кожа м.б. закрыта цианоакрилатным тканевым клеем или кожной лентой и бензоиновой настойкой (Chap. 40).
Для закрытия открытого входного разреза швы, первоначально помещенные в фасцию, не снимаются с канюли. Каждый из этих швов подводится к средней линии разреза, и завязываются двойные узлы, чтобы закрыть фасциальный дефект. Кожа повторно аппроксимируется способом, подобным только что описанному.
