Пять «типов» гистерэктомии описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Радикальная гистерэктомия отличается от простой тем, что параметриальные, парацервикальные и паравагинальные ткани и их лимфатические сосуды широко иссекаются для получения «-» границ.
Описанная в данной статье на сайте гистерэктомия III типа (радикальная) показана главным образом при раке шейки матки IB1-IIA1 стадии или небольших центральных рецидивах после лучевой терапии. Она может подходить для II клинической стадии ЗНО эндометрия, когда опухоль распространилась на строму шейки матки (Koh, 2018, 2019).
Большинству женщин с раком шейки матки выполняют лапаротомию и радикальную гистерэктомию. Хотя радикальная гистерэктомия III типа м.б. выполнена с помощью методов минимально инвазивной хирургии, недавние проспективные и эпидемиологические исследования показывают более низкие показатели безрецидивной и общей выживаемости после лечения ЗНО шейки матки с помощью подходов минимально инвазивной хирургии по сравнению с открытой полостной радикальной гистерэктомией (Melamed, 2018; Ramirez, 2018).
Предполагаемые объяснения этих различий в выживаемости включают использование маточного манипулятора, обращение с опухолью во время парацервикальной резекции и пневмоперитонеум во время кольпотомии. Пока не будет завершена дальнейшая работа по выявлению истинной причины такой низкой выживаемости, мы предлагаем открытую радикальную гистерэктомию в качестве предпочтительного метода хирургического лечения рака шейки матки.
Ряд авторов предлагают радикальную гистерэктомию III типа, выполняемую методами минимально инвазивной хирургии, в отдельных случаях и после тщательного обсуждения и совместного принятия решения с пациенткой.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациенток. Радикальная гистерэктомия не рекомендуется женщинам с более поздними стадиями рака (IIB-IV стадии). Т.о., точное определение клинической стадии имеет решающее значение перед выбором данной операции. Обследование ОМТ под анестезией с выполнением цисто- и проктоскопии не является обязательным при небольших поражениях шейки матки, но перед хирургическим вмешательством необходимо выполнить определение клинической стадии в соответствии с описанием, представленным отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Чтобы дополнительно подтвердить целесообразность выполнения данного вмешательства, в большинстве случаев при явно видимых опухолях шейки матки также выполняется КТ или МРТ ОБП и ОМТ в целях выявления метастазов в ЛУ или необнаруженного локального распространения опухоли. Разрешение для мягких тканей, обеспечиваемое МРТ, м.б. особенно полезным для исключения параметриальной инвазии, при которой преимуществами обладает первичная лучевая терапия (Kong, 2016). Тем не менее возможности надежной предоперационной оценки ограничены (Chou, 2006).
2. Получение согласия пациентки. Женщин, которым планируется гистерэктомия, отдельно консультируют по поводу потери фертильности. С пациентками, у которых необходимо выполнение двусторонней сальпингоофорэктомии, обсуждают вопросы менопаузы и заместительной гормональной терапии, которые подробно описаны отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Обсуждение в процессе получения согласия должно отражать объем операции, необходимой для излечения, или по крайней мере начала лечения ЗНО. Кроме того, пациента необходимо предупредить, что процедура м.б. прервана в случае обнаружения метастатического заболевания или распространения опухоли в малый таз (Leath, 2004).
Радикальная абдоминальная гистерэктомия может привести к значительным краткосрочным и долгосрочным осложнениям. Операция м.б. более сложной, а частота осложнений выше у женщин с ожирением или с предшествующими инфекциями ОМТ, операциями на ОБП или облучением таза (Cohn, 2000).
Из возможных интраоперационных осложнений наиболее частым является острое кровотечение. Кровопотеря может достигать 500-1000 мл, а частота переливаний крови варьирует, но достаточно высока (Estape, 2009; Naik, 2010). Подострые послеоперационные осложнения могут включать значимую послеоперационную дисфункцию мочевого пузыря или кишечника в результате хирургической денервации (20%), образование симптоматических лимфокист (3-5%) и формирование уретровагинального или мочепузырновлагалищного свища (1-2%) (Franchi, 2007; Hazewinkel, 2010; Likic, 2008).
При любой онкологической операции также увеличивается риск венозных ТЭО. Кроме того, открыто обсуждают долгосрочное воздействие на сексуальную функцию и др. функции организма (Jensen, 2004; Serati, 2009).
3. Подготовка пациентки. Определяется группа крови пациентки, проводится проба на совместимость, чтобы подготовиться к возможному переливанию. Планируется применение пневматических компрессионных ИМН и профилактических доз нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина в связи с обычно более продолжительным хирургическим вмешательством и послеоперационным восстановлением, а также повышенным риском венозных ТЭО, вызываемых наличием ЗНО (см. табл. 10) (Gould, 2012; Key, 2019; Martino, 2006).
Пероральная подготовка кишечника исключена из КР Общества по ускоренной реабилитации после операции (Nelson, 2016, 2019). Случайное повреждение кишечника, за исключением особых случаев, происходит редко. Тем не менее рекомендуется опорожнить толстую кишку во избежание проникновения каловых масс в БП, если прогнозируется обширный спаечный процесс в малом тазу вследствие предшествующей инфекции, эндометриоза или лучевой терапии.
Подходящая периоперационная ХПр АБ для предотвращения большинства инфекций в зоне хирургического вмешательства представлена в табл. 8. Обычно цефалоспорины I поколения вводятся в/в через определенные промежутки времени. По сравнению с простой гистерэктомией более значимая кровопотеря во время радикальной гистерэктомии приводит к более быстрой элиминации АБ из операционного поля, а более длительная продолжительность операции может превышать период полувыведения АБ. В обоих случаях требуется введение дополнительных доз (Bouma, 1993; Sevin, 1991).
4. Сопутствующие операции. Рак шейки матки на ранних стадиях чаще всего распространяется через лимфатические сосуды. В связи с этим выполняется дополнительное удаление ЛУ для выявления скрытых метастазов. Тазовая лимфаденэктомия обычно производится непосредственно перед радикальной гистерэктомией или сразу после нее, в некоторых случаях также м.б. показана парааортальная лимфаденэктомия (Angioli, 1999).
Распространение в придатки наблюдается гораздо реже, чем через лимфатические сосуды. Поэтому решение о выполнении двусторонней сальпингоофорэктомии зависит от гистологии (аденокарцинома или плоскоклеточный рак), возраста и вероятности развития метастатического заболевания (Ни, 2013; Shimada, 2006). У женщин с аденокарциномой шейки матки следует оценить необходимость оофорэктомии, т.к. частота метастазов в яичник составляет 2% по сравнению с 0,5% при плоскоклеточной гистологии (Sutton, 1992).
Если яичники сохранены, считается, что одна только сальпингэктомия потенциально снижает риск развития некоторых видов эпителиального рака яичников в будущем (Walker, 2015). У женщин молодого возраста, которым планируется сохранение яичников, м.б. рассмотрено перемещение яичников из малого таза, если ожидается послеоперационная лучевая терапия. Однако при такой манипуляции функция яичников м.б. непродолжительной. Кроме того, в перенесенных яичниках распространены симптоматические периаднексальные кисты (Buekers, 2001).
Достижения в области криоконсервации яйцеклеток и яичников сделали более распространенным первый вариант.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Общая анестезия обязательна, но для купирования послеоперационной боли следует оценить необходимость поперечной блокады периферических нервов живота или эпидуральной анестезии (Leon-Casasola, 1996). Бимануальное исследование проводится в операционной перед хирургической обработкой рук. Т.о., после начала анестезии у пациентки м.б. обнаружено распространение опухоли в параметрий, маточно-крестцовую связку или влагалище, которое не было выявлено во время амбулаторного осмотра.
Укладка пациентки производится в низкое литотомическое положение. Для профилактики венозных ТЭО устанавливаются пневмокомпрессоры нижних конечностей. Волосяной покров, расположенный в зоне предполагаемого разреза, при необходимости удаляется; устанавливается катетер Фолея и производится подготовка передней брюшной стенки.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Срединная лапаротомия обеспечивает отличный доступ. В качестве альтернативы разрезы по Черни или Мейларду обладают преимуществами в послеоперационном периоде, которые дает поперечный разрез, и обеспечивают доступ к латеральным областям таза. Однако доступ к верхним парааортальным ЛУ через данные поперечные разрезы затруднен. Разрез по Пфанненштилю обеспечивает ограниченный доступ и применяется только у отдельных пациентов (Orr, 1995; Scribner, 2001).
- Этап 3. Ревизия органов брюшной полости. После осуществления доступа в БП хирург сначала тщательно исследует ее для выявления явных метастазов. Удаляются явно увеличенные ЛУ и любые др. подозрительные поражения или производится их биопсия. Подтверждение наличия метастазов или распространения опухоли в тазовой области определяет решение о продолжении или прекращении операции на основании общих интраоперационных данных и клинической ситуации (Leath, 2004).
- Этап 4. Доступ в забрюшинное пространство. Тракция матки производится с помощью изогнутых зажимов Келли, наложенных на рога. Круглая связка м.б. рассечена электрохирургическим лезвием или пересечена с прошиванием медленно рассасывающейся нитью. Это делается как можно более латерально, чтобы облегчить иссечение параметрия до боковой стенки таза. После рассечения круглой связки находящаяся под ней широкая связка разделяется на тонкие передний и задний листки, между которыми находится рыхлая соединительная ткань.
Производится тракция переднего листка широкой связки до пузырно-маточной складки. Затем выполняются тракция заднего листка широкой связки и последующее его отсечение по боковой стенке таза параллельно подвешивающей связке яичника.
- Этап 5. Изоляция мочеточников. Выполняется диссекция тупым методом рыхлой соединительной ткани забрюшинного пространства в области, латеральнее подвешивающей связки яичника до тех пор, пока не будет пальпироваться наружная подвздошная артерия медиальнее большой поясничной мышцы. По обе стороны от артерии помещаются указательный и средний пальцы, и рыхлая соединительная ткань тупо рассекается пальцем в краниальном направлении с помощью колебательных движений (рис. 1).
Рисунок 1. Идентификация мочеточника
Для дальнейшей ревизии производится смещение медиальной части заднего листка широкой связки в краниальном направлении. Это позволяет напрямую идентифицировать бифуркацию общей подвздошной артерии и устья внешней и внутренней подвздошных артерий. Здесь мочеточник пересекает бифуркацию или проксимальную часть наружной подвздошной артерии (Jackson, 2019).
Чтобы изолировать мочеточник на данном участке, хирург выполняет тупую диссекцию тканей пальцем или наконечником трубки мед. аспиратора широким движением сверху вниз вдоль медиального листка брюшины, чтобы идентифицировать и в достаточной степени мобилизовать латеральную поверхность мочеточника.
Чтобы освободить медиальную поверхность мочеточника, бранши прямоугольного зажима Микстера открываются и закрываются параллельно мочеточнику, чтобы сформировать аваскулярное пространство между ним и его срединным прикреплением к брюшине. Через это пространство под мочеточником проводятся губки зажимов, чтобы захватить дренаж Пенроуза шириной 6 мм. Дренаж проводится через данное пространство, чтобы окружить и изолировать мочеточник. Это помогает определить его локализацию на протяжении оставшейся части операции.
- Этап 6. Формирование пространств. Параметрий, который будет удален вместе с маткой, находится между паравезикальным и параректальным пространством. Т.о., создание данных пространств необходимо, чтобы исключить возможность распространения опухоли в параметрий перед продолжением операции. Если это запланировано, при создании пространств также изолируется параметрий для рассечения.
Параректальное пространство формируется путем осторожного открытия аваскулярного пространства латеральнее мочеточника и медиальнее внутренних подвздошных сосудов, в ~2 см от бифуркации общей подвздошной артерии. Формирование можно выполнить методом тупой диссекции наконечником трубки мед. отсоса или кончиком пальца. Продвижение выполняется путем осторожной ротации под углом 45° вниз к срединной линии по направлению к копчиковой области (рис. 2).
Рисунок 2. Формирование параректального пространства
Сформированное пространство ограничено прямой кишкой и мочеточником медиально, внутренней подвздошной артерией латерально, кардинальной связкой каудально и крестцом краниально.
Паравезикальное пространство, напротив, формируется путем диссекции рыхлой соединительной ткани медиальнее и каудальнее наружных подвздошных сосудов в направлении ветви лобковой кости. Затем указательный и средний пальцы противоположной руки по промежуточной аваскулярной рыхлой ткани вводятся глубже и медиальнее по направлению к срединной линии. Сформированное паравезикальное пространство ограничено мочевым пузырем и верхней пузырной артерией медиально, наружными подвздошными сосудами латерально, лобковым симфизом каудально и кардинальной связкой краниально.
После создания паравезикального и параректального пространства параметрий изолируется между ними.
- Этап 7. Придаточный аппарат матки. При гистерэктомии яичники м.б. оставлены или удалены. Если планируется сохранение яичников, хирург выполняет сальпингэктомию путем последовательного пережатия, рассечения и лигирования мезосальпинкса. Затем маточно-яичниковая связка захватывается, рассекается и перевязывается вблизи матки. При завершении гистерэктомии яичник смещается в сторону.
В качестве альтернативы, если планируется двусторонняя сальпингоофорэктомия, производятся наложение зажима, рассечение и наложение лигатуры на подвешивающую связку яичника. Маточно-яичниковая связка остается интактной, а придаточный аппарат в итоге удаляется совместно с маткой.
- Этап 8. Перевязка маточной артерии. На данном этапе хирург вводит левую руку в таз средним пальцем в паравезикальное пространство, а указательным — в параректальное пространство. Матка и наложенные на нее зажимы Келли лежат на ладони. Продолжается тракция матки в медиальном направлении, чтобы обнажить боковую стенку таза.
Внутренняя подвздошная артерия визуализируется на боковой границе параректального пространства и располагается каудально по отношению к верхней мочепузырной артерии. Верхняя мочепузырная артерия отделяется тупым методом, чтобы лучше определить ее локализацию. Она м.б. захвачена зажимом Бэбкока или поднята узким ретрактором Дивера и с последующим смещением в сторону. Тракция верхней мочепузырной артерии предотвращает ее непреднамеренную перевязку и помогает идентифицировать маточную артерию (рис. 3).
Рисунок 3. Перевязка маточной артерии
Затем, чтобы визуализировать маточную артерию, хирург рассекает зоны фиксации параметрия и промежуточную рыхлую соединительную ткань, лежащую над предполагаемым ходом маточной артерии. Во время данной диссекции в каудальном направлении идентифицируется устье маточной артерии.
Ткани, окружающие маточную артерию, отделяются тупым методом, и под данной артерией помещается прямоугольный зажим для извлечения шелковой нити 2-0. Узел на маточной артерии затягивается как можно ближе к зоне ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. Для наложения срединного отдельного шелкового шва с целью пересечения сосуда процесс повторяется. Узлы, наложенные с использованием черной шелковой нити, помогают идентифицировать проксимальную и дистальную части маточной артерии на протяжении оставшейся части операции.
Небольшую сосудистую клипсу также можно разместить латеральнее шелковой лигатуры на проксимальной части маточной артерии для дополнительного гемостаза. Затем маточная артерия пересекается. После этого нижележащая маточная вена также м.б. изолирована, клипирована или перевязана и пересечена.
- Этап 9. Объединение паравезикального и параректального пространств. Ткани параметрия подверглись компрессии за счет формирования паравезикального и параректального пространств. Резекция параметрия для объединения верхней (вентральной) части данных пространств начинается ок. боковой стенки таза, продвигаясь кнутри. Выполнять данный этап можно несколькими методами. К ним относятся: (1) клипирование, пересечение и наложение швов; (2) рассечение электрохирургическим лезвием, при котором прямоугольный зажим поднимает и изолирует ткань параметрия; или (3) использование электрохирургического биполярного ИМН (LigaSure, ENSEAL) (рис. 4).
Рисунок 4. Объединение пространств путем резекции параметрия
Диссекция продолжается в медиальном направлении до мобилизации параметрия над мочеточником.
- Этап 10. Мобилизация мочеточника. В этой же области таза бранши прямоугольного зажима располагаются сразу над мочеточником и латерально от него, чтобы произвести его отделение от медиального листка брюшины. Как описано ранее, открывая и закрывая бранши зажима по направлению вниз и параллельно мочеточнику, создается аваскулярный участок для отделения мочеточника от брюшины. Мочеточник снова осторожно смещается латерально путем захвата ранее установленного дренажа Пенроуза левой рукой.
Указательным пальцем правой руки хирург осторожно проходит по мочеточнику вниз и в латеральном направлении, пока не появится возможность пальпировать вентромедиально «туннель» через парацервикальную ткань в области входа в нее мочеточника (рис. 5). Часто требуется дополнительная диссекция параметрия, чтобы убедиться в том, что маточная артерия и окружающие мягкие ткани были смещены в медиальном направлении над мочеточником и отделены от него.
Рисунок 5. Мобилизация мочеточника
- Этап 11. Выделение мочевого пузыря. Чтобы избежать повреждения МВП, мочевой пузырь смещается каудально от шейки матки и верхней части влагалища. Это достигается путем первичного открытия мочепузырно-маточного пространства между мочевым пузырем и перешейком/шейкой матки. Можно использовать несколько техник, и в нашей МО предпочтение отдается диссекции острым методом. Данный метод особенно целесообразен у пациентов при наличии спаечного процесса между мочевым пузырем и шейкой матки.
Во время диссекции мочепузырно-маточного пространства брюшина фиксируется атравматическими зажимами для мягких тканей и приподнимается, чтобы создать натяжение между ней и подлежащей шейкой матки. В данном пространстве располагаются только рыхлые соединительнотканные тяжи, которые рассекаются ножницами Метценбаума. Рассечение данных тяжей производится вблизи шейки матки, чтобы избежать цистотомии. Диссекция по срединной линии сводит к минимуму вероятность травматизации сосудов, которые расположены внутри мочепузырно-маточных связок, также именуемых ножками мочевого пузыря.
При входе на нужный уровень жемчужно-белая шейка матки и передняя стенка влагалища четко дифференцируются от красноватых волокон мочевого пузыря.
Возможно, потребуется продолжение диссекции по мере постепенного разрушения верхней части туннеля, что описано далее, и мочеточник становится более заметным. В итоге это позволяет корректно определить границы удаляемой части влагалища. Данный процесс выделения мочевого пузыря необходим, чтобы он располагался на несколько сантиметров дистальнее шеечной части и у верхней части влагалища.
- Этап 12. Иссечение верхней части туннеля мочеточника. Матка смещается в сторону, а проксимальный отдел мочеточника удерживается в положении тракции с целью выпрямления посредством осторожного натяжения дренажа Пенроуза. Верхняя часть туннеля мочеточника образована передним листком мочепузырно-маточной связки. Данная связка содержит шеечно-мочепузырные сосуды, которые переходят от мочевого пузыря к шейке матки (Fujii, 2007). Оставшаяся ткань в верхней части туннеля мочеточника аваскулярная.
Прямоугольный зажим вводится браншами вверх, при этом подтверждается прямая визуализация нижележащего мочеточника. Бранши направлены медиально к шейке матки, ими производится перфорация парацервикальной ткани и создание нового дистального отверстия (рис. 6). Одна бранша второго зажима вводится через туннель, а затем через новое дистальное отверстие. Закрытие зажима производится вокруг парацервикальной ткани, расположенной над мочеточником.
Рисунок 6. Иссечение верхней части туннеля мочеточника
Внутри туннеля тупым методом производится отделение мочеточника и его смещение кзади ко дну туннеля, который содержит задний листок мочепузырно-маточной связки. Перед выполнением разреза вышележащей парацервикальной ткани следует визуализировать мочеточник. Отдельные швы с применением медленно рассасывающейся нити 3-0 используют для фиксации ножек парацервикальной ткани, которые удерживаются прямоугольными зажимами. На данных этапах можно избежать значимого кровотечения, определив только что описанные анат. сосудистые ориентиры. Во избежание травма-тизации следует проводить выделение мочеточника под прямым визуальным контролем.
После иссечения верхней части туннеля мочеточник смещается кверху, между ним и ложем туннеля (задний листок мочепузырно-маточной связки) острым способом разделяются пленочные прикрепления. Соединительная ткань внутри и под мочепузырно-маточной связкой содержит средние и нижние мочепузырные вены, которые соединяются с глубокой маточной веной. В большинстве случаев следует избегать разделения заднего листка, чтобы сохранить нижнее подчревное сплетение и предотвратить дисфункцию мочевого пузыря (Ripperda, 2017).
- Этап 13. Резекция крестцово-маточных связок. Заднюю радикальную диссекцию часто лучше производить ближе к концу операции, потому что обнаженные забрюшинные ткани обычно являются источником кровотечения до ушивания влагалища. Пальпируется внешний зев шейки матки, и на данном уровне для поверхностного рассечения брюшины между крестцово-маточными связками используется электрохирургическое лезвие. Данная линия надреза соединяется с линией разреза предварительно рассеченной брюшины заднего листка широкой связки.
Между крестцово-маточными связками создается пространство путем осторожного прижатия пальца к стенке влагалища, но не пенетрируя им свод влагалища. Данное ректовагинальное пространство расширяется путем легкой компрессии крестца пальцем и увеличивается в боковом направлении до тех пор, пока не удастся свободно ввести в него три пальца. Эта манипуляция высвобождает ректосигмоидный отдел кишечника от крестцово-маточных связок и помогает предотвратить непреднамеренное его повреждение.
Открытые маточно-крестцовые связки можно визуализировать, пальпировать и произвести их пережатие на боковой стенке таза. Связки пресекаются и перевязываются медленно рассасывающейся нитью (рис. 7). Возможно, процедуру потребуется повторить, чтобы завершить рассечение крестцово-маточной связки и прилегающих поддерживающих тканей.
Рисунок 7. Пересечение маточно-крестцовой связки
- Этап 14. Резекция влагалища. На данном этапе удаляемая матка удерживается на месте только влагалищем и окружающими его тканями. Далее мочевой пузырь и мочеточники методом тупой и острой диссекции отделяются до тех пор, пока по край-ней мере 3 см верхней части влагалища не войдут в резецируемый образец. На боковую часть тканей, окружающих влагалище, накладываются изогнутые зажимы. Мочеточник должен быть виден сбоку. Ткань рассекается, и накладывается шов с использованием медленно рассасывающейся нити.
Затем верхнюю часть влагалища можно: (1) взять на зажим, рассечь и лигировать; (2) пересечь скобами или (3) рассечь электрохирургическим лезвием и лигировать (рис. 8). Макропрепарат тщательно исследуется, чтобы убедиться в наличии необходимого верхнего сегмента влагалища и глубоких «-» краев.
Рисунок 8. Пересечение влагалища
- Этап 15. Транспозиция яичников. Для сохранения функции яичников практикуется перенос из предполагаемой области облучения таза. Захватывается дистальная часть ранее выделенного яичника. С помощью тракции выполняется его выделение для мобилизации подвешивающей связки яичника, чтобы его можно было сместить в верхнюю часть БП. Для последующей интерпретации рентгенографии или КТ на остаточную культю маточно-яичниковой связки помещается крупная сосудистая клипса, которая служит ориентиром для локализации яичника. Для транспозиции на место культи накладывается шелковый шов и затягивается.
Игла накрывается, но остается фиксированной к шовному материалу.
Затем используется ручной абдоминальный ретрактор, чтобы обнажить боковую область заднего отдела брюшины как можно выше в БП. Иглу шелкового шва обнажают и проводят через брюшину, яичник смещается данным «подъемным» швом, и шов затягивается. Латеральный дефект таза подлежит ушиванию непрерывным швом с помощью медленно рассасывающейся нити, чтобы предотвратить формирование внутренней грыжи, т.е. ущемления кишечника внутри дефекта брюшины. Производится ревизия яичников перед закрытием БП, чтобы исключить сосудистые нарушения при транспозиции.
- Этап 16. Завершающие шаги. После удаления макропрепарата матки в ходе радикальной гистерэктомии следует немедленно осуществлять гемостаз. Для осуществления тугого тампонирования полости малого таза м.б. использована губка для лапаротомии. Также могут применяться местные гемостатические ЛП. После осуществления гемостаза хирург оценивает васкуляризацию мочеточника и др. структур боковых стенок.
Для структур, которые представляются особенно деваскуляризованными, дополнительное кровоснабжение сможет обеспечить J-лоскут из большого сальника (Fujiwara, 2003; Patsner, 1997). Обычно установка активного дренажа в полость малого таза и ушивание брюшины не требуются (Charoenkwan, 2014; Franchi, 2007).
в) Послеоперационный период. Ведение пациентки непосредственно после радикальной гистерэктомии в целом аналогично таковому после лапаротомии. Ранняя активизация после радикальной гистерэктомии особенно важна для предотвращения венозных ТЭО. Протоколы ускоренной реабилитации после операции также отмечают меньшее количество легочных осложнений, меньшую атрофию мышц и более короткое пребывание в МО (Nelson, 2016).
Кроме того, после лапаротомии по поводу ЗНО АКТ следует проводить 4 нед после операции (Gould, 2012; Key, 2019). Раннее энтеральное питание, в т.ч. быстрое начало употребления прозрачных жидкостей, поможет сократить время пребывания в МО и снизить частоту кишечной непроходимости (Boitano, 2018; Minig, 2009).
Тонус мочевого пузыря приходит в норму в течение длительного периода времени, и основной причиной считается частичная симпатическая и парасимпатическая денервация во время радикальной диссекции (Chen, 2002). В связи с этим дренирование мочи катетером Фолея обычно продолжается до тех пор, пока не начнут отходить газы, т.к. улучшение функции кишечника обычно сопровождает устранение гипотонии мочевого пузыря. Удалению катетера или пережатию надлобковой эпицистостомы должно предшествовать успешное исследование мочеиспускания.
Исследование м.б. выполнено до выписки или во время первого послеоперационного визита. Пациентам с адекватной функцией рекомендуется осторожно нажимать на надлобковую область в течение нескольких следующих дней, чтобы полностью опорожнить мочевой пузырь и предотвратить задержку мочи. Для достижения успешного опорожнения мочевого пузыря может потребоваться несколько недель. У 3% женщин, у которых развивается длительная гипотония или атония мочевого пузыря, предпочтительнее периодическая самостоятельная, а не постоянная катетеризация (Chamberlain, 1991; Naik, 2005).
Помимо задержки мочи, частыми непосредственными симптомами являются тенезмы и запор, которые должны значительно уменьшиться в течение месяцев или лет (Butler-Manuel, 1999; Sood, 2002). Часто после операции назначаются слабительные ЛС.
Для пациентов со ЗНО шейки матки, которым проводится двусторонняя сальпингоофорэктомия, заместительная терапия эстрогенами не противопоказана и м.б. начата по усмотрению лечащего онколога. У пациенток, выживших после рака шейки матки, которым была проведена радикальная гистерэктомия, сексуальная функция намного лучше, чем у подвергающихся лучевой терапии.
Несмотря на это, >1/2 хирургических пациенток после операции сообщают об ухудшении сексуальной жизни (Butler-Manuel, 1999). Могут развиться серьезные проблемы с оргазмом, дискомфортный половой акт вследствие уменьшения длины влагалища и тяжелая диспареуния, но часто данные симптомы купируются в течение 6-12 мес. Однако постоянное отсутствие сексуального интереса и малое количество естественной смазки м.б. долгосрочными или постоянными изменениями (Jensen, 2004).
Нарушенная реакция вагинального кровотока во время сексуального возбуждения может быть причиной большей части описываемого комплекса симптомов (Maas, 2004). В конце концов пациентки, которые были подвергнуты изолированному хирургическому лечению, могут рассчитывать на такое же качество жизни и общую сексуальную функцию, как у сверстников без анамнеза ЗНО (Frumovitz, 2005).
