Операции при пролапсе тазовых органов в широком смысле можно разделить на реконструктивные или облитерирующие. Полный кольпоклейзис, также известный как кольпэктомия, экстирпация влагалища и вагинэктомия, представляет собой облитерирующую операцию по поводу выраженного пролапса влагалищной стенки или матки и влагалища.
В целях коррекции пролапса при выполнении всех облитерирующих процедур закрывают вагинальный канал, и, т.о., эти процедуры показаны только женщинам, которые не желают сохранить анатомию влагалища или половую функцию, либо реконструктивная операция невозможна с мед. точки зрения. Более конкретно, эта операция м.б. выполнена быстро под общей, регионарной или местной анестезией.
Двумя основными облитерирующими операциями являются частичный и полный кольпоклейзис. При частичной процедуре, также называемой кольпоклейзисом по Лефорту (LeFort), от передней и задней стенок влагалища отделяются центральные прямоугольные участки эпителия влагалища, а обнаженные фиброзно-мышечные слои соединяют и сшивают.
Это эффективно поднимает влагалище обратно в полость таза и закрывает его (рис. 1).
Рисунок 1. Коррекция пролапса после наложения серий швов
Из оставшихся боковых полосок эпителия с обеих сторон формируют дренирующие тракты для выхода жидкости из половых путей. Т.о., эта операция подходит женщинам с маткой или без нее.
Напротив, при тотальном или полном кольпоклейзисе до того, как будут сближены стенки влагалища, иссекают эпителий влагалища в верхних 2/3 по всей окружности. Дренирующие пути отсутствуют, поэтому эту процедуру обычно используют при пролапсе свода после гистерэктомии. Если матка сохранена, перед полным кольпоклейзисом выполняют одновременную тотальную вагинальную гистерэктомию и ушивание брюшины.
Облитерирующие процедуры эффективны, и показатели успеха варьируют от 91 до 100% (Abassy, 2010; Fitzgerald, 2006; Weber, 2005). Однако эти показатели интерпретируют в контексте меньшей продолжительности жизни пациентов, ограниченного уровня активности и разл. определений исходов. Успешная репозиция анат. структур после кольпоклейзиса, вероятно, связана с большим количеством тканей влагалища, сшитых вместе для создания опоры.
Несколько исследований, оценивающих улучшение симптомов, также выявили высокие показатели удовлетворенности пациентов и функционального улучшения при низких показателях неудовлетворенности сексуальной активностью после операции (Barber, 2007; Fitzgerald, 2008; Gutman, 2009; Hullfish, 2007).
Стрессовое недержание мочи после кольпоклейзиса является довольно частым осложнением, поэтому рассматривается возможность проведения операций по поводу недержания мочи с профилактической целью. Кроме того, для сужения половой щели и потенциального снижения риска рецидива пролапса рекомендуется высокая перинеорафия или миорафия мышцы, поднимающей задний проход (musculus levator ani).
Наконец, одновременная гистерэктомия устраняет риск рака тела матки или шейки матки, а также послеоперационной гемато- или пиометры. Однако при гистерэктомии увеличивается заболеваемость пациенток, включая большую кровопотерю, повышенный риск переливания крови и более длительное время процедуры (Bochenska, 2017). Показатели успешного лечения после кольпоклейзиса одинаковы вне зависимости от того, была ли удалена матка (Abassy, 2010; Fitzgerald, 2006; Weber, 2005).
Таким образом, решение о проведении гистерэктомии основано на общем состоянии здоровья женщины, целях операции и риске более позднего сопутствующего заболевания половых путей.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Поскольку после этой процедуры доступ к шейке матки и полости матки невозможен, следует исключить их предраковые поражения. В частности, до операции необходимо иметь нормальные результаты скрининга на рак шейки матки и рекомендовать пациенткам проведение оценки состояния эндометрия с помощью пайпель-биопсии или УЗИ ОМТ (Elkattah, 2014).
Степень пролапса половых органов определяют до оперативного вмешательства. Важно отметить, что кольпоклейзис затруднен у женщин с хорошим развитием дистального связочного аппарата передней или задней стенки влагалища.
Женщины с выраженным пролапсом часто не имеют признаков стрессового недержания мочи, т.к. пролапс тазовых органов способствует перегибу уретры. Однако после коррекции пролапса во многих случаях проявляются симптомы скрытого стрессового недержания мочи. Т.о., для исключения скрытого стрессового недержания мочи до операции выполняют кашлевой стресс-тест или уроди-намическое исследование после коррекции пролапса. Также оценивают ОАМ и объем остаточной мочи.
Пациенткам со стрессовым недержанием мочи или скрытым стрессовым недержанием мочи рекомендуют операцию по коррекции недержания мочи. Однако считается, что даже при отсутствии стрессового недержания мочи профилактическая процедура по борьбе с недержанием может предотвратить позднее развитие стрессового недержания мочи de novo. Тем не менее преимущества дополнительной процедуры сопоставляют с потенциальным риском задержки мочи.
Для стрессового недержания мочи подходящими вариантами являются процедуры установки мидуретрального слинга или инъекции наполнителя в уретру.
Наконец, женщины с глобальным пролапсом часто имеют некоторую степень перегиба и обструкции мочеточника. В связи с этим м.б. выполнены предоперационная пиелография, КТ-урография или УЗИ почек для выявления или исключения обструкции мочеточника и связанного с ней повреждения почек. В качестве альтернативы для оценки проходимости мочеточника при выполнении кольпоклейзиса может использоваться предоперационная или интраоперационная цистоскопия.
Ранее существовавшая обструкция поможет при интерпретации результатов цистоскопии, выполненной в конце процедуры. Кроме того, при известной обструкции мочеточника считается, что предоперационная установка катетера помогает идентифицировать мочеточник во время операции. В идеале кольпоклейзис позволяет расправить мочеточник, что м.б. подтверждено во время интраоперационной цистоскопии после коррекции пролапса.
2. Получение согласия пациентки. Женщины, планирующие выполнение данной операции, должны быть информированы, что в будущем вагинальный половой акт будет невозможен. В связи с этим в идеале партнер должен принимать непосредственное участие в процессе принятия решения и необходимо получить согласие на операцию от него. Наличие сомнений пациента, равно как и его партнера, является противопоказанием к проведению процедуры. Как и при всех операциях по поводу пролапса тазовых органов, очень важно понимание пациентом желаемых результатов.
Во-первых, как и при любой операции по поводу пролапса, обсуждают риск рецидива пролапса тазовых органов, хотя при кольпоклейзисе этот риск низкий. Следует отметить, что позднее выпадение прямой кишки de novo является непропорционально распространенным явлением, и в одном исследовании это редкое осложнение было зарегистрировано только у 4% женщин (Collins, 2007). Во-вторых, как уже говорилось, после операции может развиться недержание мочи. Кроме того, описаны случаи повреждения мочеточника.
В-третьих, считается маловероятным, что ЗНО шейки матки или тела матки развивается после частичного кольпоклейзиса по Лефорту, постановка диагноза м.б. отложена. Наконец, периоперационная заболеваемость и смертность особенно актуальны в пожилом возрасте, а риск сердечных, тромбоэмболических, легочных или цереброваскулярных событий составляет ~5% (Fitzgerald, 2006; Hill, 2016).
3. Подготовка пациентки. Вариант подготовки кишечника, если таковая планируется, зависит от предпочтений хирурга. Пациентки должны быть проинформированы, что можно употреблять только прозрачные жидкости за день до операции и выполнить одну или две клизмы за 12 ч до операции или утром в день операции. В качестве альтернативы м.б. выбрана механическая подготовка кишечника, описанная в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). АБ-профилактика и профилактика венозной тромбоэмболии проводится, как указано в табл. 8 и 10.
б) Ход операции:
1. Анестезия и положение пациентки. Предпочтительна общая или регионарная анестезия, хотя кольпоклейзис можно выполнить под местной анестезией. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для ног, подготавливают влагалище и устанавливают катетер Фолея.
2. Этапы операции — частичный кольпоклейзис по Лефорту. Как уже отмечалось, частичный кольпоклейзис по Лефорту м.б. выполнен женщинам с маткой или без нее, но ниже описаны шаги в случае без предшествующей гистерэктомии. У женщин с постгистерэктомическим пролапсом частичный кольпоклейзис м.б. выполнен в целях сокращения продолжительности операции и кровопотери, особенно в условиях массивного пролапса свода влагалища.
- Этап 1. Разметка влагалища. В описании обеих процедур кольпоклейзиса термины «проксимальный» и «дистальный» будут относиться к пролабирующим анат. структурам, а не к окончательной анатомии с коррекцией пролапса. Сначала с помощью хирургического маркера или электрохирургического лезвия очерчивают прямоугольные участки слизистой оболочки на передней и задней стенках влагалища. Размер удаляемых участков определяется длиной и шириной стенок влагалища.
Спереди проксимальный край прямоугольника проходит в пределах 1-2 см от шейки мочевого пузыря, а сзади — в пределах 2-3 см от заднего края гименального кольца. Дистальный край достигает 1-2 см от шеечно-влагалищного перехода спереди и сзади. Боковые края каждого прямоугольника отмечают так, чтобы с обеих сторон по бокам оставались полоски эпителия шириной ~2 см. Они будут превращены в боковые каналы соответствующего диаметра для дренажа.
- Этап 2. Инфильтрация влагалища. Удаляемые прямоугольные участки стенки влагалища м.б. тщательно инфильтрированы 50 мл разбавленного гемостатического р-ра. В качестве примера можно назвать 20 ЕД синтетического вазопрессина в 60 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эта инфильтрация выходит за пределы предполагаемых границ разреза. При отсутствии инфильтрации кровотечение во время иссечения эпителия м.б. значительным.
Аспирация иглой перед инъекцией обязательна, чтобы избежать в/сосудистого введения этого сильнодействующего вазоконстриктора. Анестезиолога информируют о введении вазопрессина, т.к. после инъекции АД пациентки может внезапно повыситься. Ожидают побледнения тканей в месте укола.
В связи с вазоактивным действием вазоконстрикторов у пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями применение м.б. невозможно. Это м.б. стенокардия, ИМ, кардиомиопатия, ХСН, неконтролируемая гипертензия, мигрень, БА и тяжелая ХОБЛ.
- Этап 3. Диссекция влагалища. Ранее намеченные участки надрезают до фиброзномышечного слоя. Если сначала выполняют переднюю диссекцию, эпителий стенки влагалища в пределах ранее отмеченного переднего прямоугольника отделяют от нижележащего фиброзно-мышечного слоя стенки влагалища, используя как острую, так и тупую диссекцию (рис. 2).
Рисунок 2. Разрез передней стенки влагалища
Диссекция в правильной плоскости предотвратит случайное проникновение в мочевой пузырь или кишечник. При использовании одного из эффективных методов палец помещают за лоскут эпителия влагалища, в то время как диссекция в головном направлении ножницами Метценбаума продвигается параллельно этому эпителию. Кровотечение во время диссекции обычно можно контролировать с помощью давления и электрохирургической коагуляции.
Иногда при рассечении крупных венозных синусов необходимо наложить шов в форме восьмерки рассасывающейся нитью 2-0. Затем эпителий стенки влагалища в пределах ранее отмеченного заднего прямоугольника аналогичным образом отделяют от фиброзно-мышечного слоя на задней стенке влагалища (рис. 3). Следует отметить, что некоторые специалисты предпочитают сначала выполнить диссекцию задней стенки, чтобы не закрыть операционное поле кровью в случае кровотечения при диссекции передней стенки.
Рисунок 3. Разрез задней стенки влагалища
- Этап 4. Апикальный и боковые каналы. После удаления этих прямоугольников через передний и задний дистальный поперечный край эпителия накладывают ряд узловых швов медленно рассасывающейся нитью 2-0 (рис. 4). Они эффективно закроют фиброзно-мышечный слой над шейкой матки и создадут апикальный канал. Затем с обеих сторон формируют боковые каналы, которые соединяют с этим апикальным каналом. Для этого латеральные передние и задние края эпителия сближают по всей длине (рис. 5).
Рисунок 4. Первоначальное наложение швов на шейку матки
Рисунок 5. Создание боковых дренажных каналов
Этот боковой ряд швов начинают дистально и продолжают проксимальнее исходного проксимального поперечного разреза около шейки мочевого пузыря. Боковые каналы можно создавать поэтапно, чередуя стороны.
- Этап 5. Сближение передней и задней стенок влагалища. Теперь, когда сформированы боковые каналы, матку можно последовательно поднимать в полость таза. Для этого хирург накладывает последовательные ряды прерывистых постоянных или медленно рассасывающихся швов нитью 2-0, которые сближают передний и задний фиброзно-мышечные слои по ширине дистального пролабирующего канала (рис. 6). Последовательные поперечные ряды швов накладывают с промежутком ~1 см, пока не будет достигнут проксимальный поперечный разрез (рис. 7).
Рисунок 6. Второй ряд швов
Рисунок 7. Последующие ряды швов
Эти ряды образуют тканевую перегородку, которая поднимает и поддерживает матку (см. рис. 1).
- Этап 6. Цистоскопия. После любой процедуры кольпоклейзиса проводят цистоскопию, чтобы исключить повреждение МВП и подтвердить проходимость мочеточника.
- Этап 7. Ушивание эпителия влагалища. Затем этот слой сближают непрерывным медленно рассасывающимся швом нитью 2-0 или 3-0 (рис. 8). Важно отметить, что устье каждого дренирующего канала остается открытым.
Рисунок 8. Ушивание эпителия влагалища
- Этап 8. Сопутствующие операции. На этом этапе при необходимости м.б. выполнена процедура против недержания мочи. Перинеорафия м.б. выполнена до или после ушивания стенки влагалища.
3. Этапы операции — полный кольпоклейзис:
- Этап 1. Инфильтрация влагалища. Культю влагалища натягивают, и можно ввести сосудосуживающий ЛП так же, как это описано для частичного кольпоклейзиса по Лефорту.
- Этап 2. Разрез и диссекция влагалища. Границы планируемой диссекции отмечают по окружности маркером или делают электрохирургический надрез. В случае рецидивирующего дефекта разметка 3-4 меньших прямоугольников по всей пролабирующей части влагалища помогает сохранить ориентацию во время диссекции.
Сначала эпителий влагалища надрезают спереди на расстоянии 1-2 см дистальнее шейки мочевого пузыря. В итоге это будет точка, которая находится на ~1 см проксимальнее шейки мочевого пузыря. Размещение разреза здесь предотвратит смещение шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры вниз при сопоставлении передней и задней стенки влагалища. Кроме того, это позволит разместить мидуретральный слинг, если это запланировано. Поскольку разрез проходит по окружности вокруг пролабирующего влагалища, сохраняют промежуток 1-2 см дистальнее гименального кольца.
Эпителий влагалища острым и тупым методом отделяют от нижележащего фиброзно-мышечного слоя (рис. 9, 10). Диссекцию проводят близко к эпителию, чтобы избежать случайного проникновения в мочевой пузырь или прямую кишку. После определения желаемой плоскости можно продолжить острую и тупую диссекцию, пока не будет удален весь эпителий влагалища. Один из методов острой диссекции включает размещение пальца за лоскутом вагинального эпителия и рассечение ножницами Метценбаума параллельно стенке влагалища и близко к эпителию.
Рисунок 9. Разрез передней стенки влагалища
Рисунок 10. Разрез задней стенки влагалища
После перехода в правильную плоскость тупая диссекция указательным пальцем, покрытым марлей, может позволить быстрое и широкое раскрытие этого аваскулярного пространства. Весь эпителий влагалища удаляют из пролабирующего влагалища. Однако в связи с обширными рубцами диссекция на выпавшей верхушке влагалища, остатках маточно-крестцовой связки или областях с предыдущими или текущими язвами м.б. затруднена. В этом случае может потребоваться острое рассечение.
- Этап 3. Наложение швов. Затем, чтобы соединить стенки влагалища вместе и приподнять пролапс влагалища, хирург накладывает ряд круговых кисетных швов вокруг влагалищной трубки. При наложении постоянного или медленно рассасывающегося шва нитью 2-0 захватывают фиброзно-мышечный слой, но избегают глубокого проникновения в мочевой пузырь, мочеточник или прямую кишку (рис. 11).
Рисунок 11. Наложение круговых швов
Первый кисетный шов накладывают на расстоянии ~1 см от культи влагалища и завязывают, пока культю инвертируют атравматическими зажимами или зажимом Эллиса (рис. 12). Концы швов удерживают кровоостанавливающим зажимом, второй шов накладывают на 1 см проксимальнее. Кровоостанавливающим зажимом инвертируют влагалище, пока завязывают второй шов, и снова используют для закрепления второго шва. Кисетные швы последовательно накладывают аналогичным образом с интервалом 1 см до достижения проксимального края рассеченного эпителия влагалища.
Рисунок 12. А — давление в проксимальном направлении на выпавшие стенки влагалища во время фиксации последовательных швов; В — полностью скорректированные ушитые стенки влагалища
Эти последовательные шаги продвигают пролабирующие стенки влагалища в проксимальном направлении и к полости таза. В зависимости от выраженности пролапса необходимо от 6 до 8 шовных колец, чтобы полностью инвертировать выпавшие стенки влагалища.
- Этап 4. Завершающие шаги. Заключительные этапы аналогичны при обеих процедурах кольпоклейзиса. Сначала проводят цистоскопию, чтобы исключить повреждение МВП и подтвердить проходимость мочеточника. Затем эпителий влагалища ушивают медленно рассасывающимся швом нитью 2-0 или 3-0. На этом этапе м.б. проведена процедура против недержания мочи. Перинеорафия м.б. выполнена до или после закрытия стенки влагалища.
в) Послеоперационный период. В большинстве случаев целесообразна госпитализация, учитывая в основном пожилой возраст пациенток и их сопутствующие заболевания. Можно сразу же вернуться к обычному питанию. Как правило, достаточно применения анальгетиков внутрь.
Перед выпиской проводится исследование мочеиспускания, т.к. у всех пациенток может наблюдаться задержка мочи в результате сопутствующей миорафии мышцы, поднимающей задний проход, или перинеорафии. Пациенты с задержкой мочи м.б. осмотрены повторно в течение недели для выполнения исследования нарушения функции мочеиспускания и последующего удаления катетера.
В целом восстановление после кольпоклейзиса происходит быстро и обычно без осложнений. Послеоперационное кровотечение не ожидается, за исключением кровянистых выделений в месте оперативного вмешательства. Как и при любой процедуре по коррекции пролапса, следует избегать запора, чтобы сохранить силу натяжения во время заживления. В связи с этим рекомендуются смягчители стула. Поощряется возобновление нормальной физической активности, за исключением подъема тяжестей, которого следует избегать в течение нескольких месяцев.
