Методы кульдопластики используют для облитерации позадиматочного пространства и предотвращения образования грыжи тонкой кишки в стенке влагалища — энтероцеле. Кульдопластика обычно дополняет процедуры, которые создают условия для формирования энтероцеле в позадиматочном пространстве, напр. процедуры позадилонной уретропексии.
Однако исследования, основанные на фактических данных, не подтвердили этих преимуществ, а современные концепции коррекции дефектов тазового дна снизили популярность кульдопластики, но эта процедура все еще выполняется и м.б. полезной, если ее выполнять в сочетании с др. процедурами по коррекции пролапса.
Кульдопластика по МакКоллу чаще всего выполняется во время вагинальной гистерэктомии, чтобы закрыть позадиматочное пространство, создать дополнительную поддержку задней части верхушки влагалища и, возможно, предотвратить образование энтероцеле.
При традиционной кульдопластике по МакКоллу 2-3 горизонтальных ряда внутренних постоянных швов накладывают от одной маточно-крестцовой связки к др., чтобы закрыть позадиматочное пространство (McCall, 1957). Термин «внутренние» означает, что эти швы остаются полностью в/брюшными и не проникают в просвет влагалища.
От одного до двух рядов рассасывающихся наружных швов аналогичным образом накладывают через маточно-крестцовые связки, но они проходят через заднюю часть культи влагалища.
Несколько модификаций направлены на обеспечение лучшей поддержки верхушки влагалища. К ним относятся кульдопластика по Мейо/МакКоллу и модифицированная кульдопластика по МакКоллу. Ниже описан подход, используемый авторами данного пособия.
При значительном выпадении верхушки влагалища или энтероцеле предпочтительнее выполнять процедуру апикальной фиксации, такую как абдоминальная крестцовая кольпопексия, фиксация крестцово-остистой связки или фиксация влагалища к маточно-крестцовой связке, т.к. больше исследований подтверждают их эффективность.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Кульдопластику по МакКоллу обычно выполняют после вагинальной гистерэктомии у пациенток с энтероцеле или профилактически у пациенток без нее. Поскольку степень пролапса тазовых органов будет определять планируемые реконструктивные операции, перед операцией проводится тщательная оценка пролапса.
2. Получение согласия пациентки. Как и в случае любой реконструктивной тазовой операции по коррекции пролапса, обсуждают риск развития рецидива энтероцеле. Поскольку эта процедура предполагает наложение швов через маточно-крестцовые связки, рассматриваются риски, аналогичные таковым при процедурах фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке.
Возможные осложнения включают диспареунию, повреждение мочеточника или кишечника, а также повреждение нерва крестцового сплетения. При этом риск эрозии швов остается низким.
3. Подготовка пациентки. Подготовка кишечника зависит от предпочтений хирурга и продиктована планируемой сопутствующей операцией. АБ-профилактика и профилактика венозной тромбоэмболии представлены в табл. 8, 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Кульдопластику по МакКоллу проводят под общим наркозом. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для ног. Влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, устанавливают катетер Фолея.
Вагинальную гистерэктомию выполняют, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), но культю влагалища оставляют открытой для выполнения кульдопластики. При наличии показаний в это время можно иссечь излишки брюшины или стенки влагалища.
- Этап 2. Тампонирование. После вагинальной гистерэктомии влажный тампон помещают в позадиматочное пространство, чтобы предотвратить опущение кишечника или сальника.
- Этап 3. Идентификация маточно-крестцовых связок и мочеточников. Этот этап аналогичен этапу, описанному для вагинальной процедуры фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке. Ретрактором Дивера мочевой пузырь смещают вверх, и осторожным движением ретрактора вверх обнажают дистальную и среднюю части маточно-крестцовых связок.
Затем на заднюю стенку влагалища накладывают два зажима Аллиса в положениях примерно на 5 и 7 ч, при этом захватывают задний листок брюшины. Осторожным продвижением зажима Эллиса вниз натягивают маточнокрестцовые связки, которые затем отслеживают контралатеральным указательным пальцем от их дистальных прикреплений во влагалище к крестцу.
При пальпации мочеточники нечеткие, но они проходят кпереди и латерально по отношению к маточно-крестцовым связкам. Для дальнейшего раскрытия маточно-крестцовых связок полезно наложить облегченные ретракторы Брейски-Навратила с обеих сторон.
- Этап 4. Наложение швов. Для внутренних швов по МакКоллу авторы данного пособия используют постоянный шовный материал 2-0. Для наружных швов предпочтительней медленно рассасывающийся шовный материал аналогичной толщины. Количество рядов швов зависит от глубины позадиматочного пространства, ширины культи влагалища и предпочтений хирурга. Обычно накладывают 2-3 внутренних и 1-2 наружных ряда (рис. 1).
Рисунок 1. Наложение швов на маточно-крестцовую связку и брюшину
Первый ряд внутренних швов — наиболее дистальный, и каждый последующий ряд постепенно продвигают в проксимальном направлении через позадиматочное пространство. Каждый ряд начинают со стежка в маточно-крестцовых связках. Кончиком иглы прокалывают самую медиальную часть левой или правой маточно-крестцовой связки, при этом иглу перемещают в латерально-медиальном направлении.
Как и в случае с др. процедурами фиксации к маточно-крестцовым связкам, эта техника направлена на минимизацию риска защемления мочеточника. Чтобы снизить частоту повреждений прямой кишки, ее отводят на контралатеральную сторону, а при наложении швов не заходят слишком медиально, т.е. за пределы ширины связки.
Последующие стежки идут по бокам противоположной маточно-крестцовой связки. При наложении каждого шва иглу вводят через брюшину позадиматочного пространства или серозную оболочку прямой кишки и, наконец, через маточно-крестцовую связку. Каждый ряд находится на расстоянии 0,5-1 см от предыдущего. Внутренние швы по МакКоллу маркируют, захватывают и закрепляют только после наложения внешних швов по МакКоллу.
После наложения внутренних рядов первый внешний шов проводится на всю толщину задней стенки влагалища и включает задний листок брюшины и маточно-крестцовую связку (см. рис. 1). Затем последовательно накладывают швы слева направо через серозную оболочку прямой кишки или брюшину до противоположной маточно-крестцовой связки (рис. 2).
Рисунок 2. Шовный материал повторно входит во влагалище до фиксации
Наконец, нить вводят в противоположную маточно-крестцовую связку с прохождением через задний листок брюшины и выход через всю толщину стенки влагалища, чтобы вернуться во влагалище.
- Этап 5. Закрепление швов. Сначала последовательно завязывают внутренние швы, начиная с самых проксимальных и заканчивая каудальными. Затем завязывают наружные швы, и снова начинают с самого проксимального.
- Этап 6. Ректальное исследование. Проводят пальцевое исследование прямой кишки, чтобы исключить попадание швов в прямую кишку.
- Этап 7. Цистоскопия. После закрепления всех швов выполняют цистоскопию, чтобы подтвердить проходимость мочеточников и исключить попадание швов в мочевой пузырь, или цистотомию.
- Этап 8. Ушивание культи влагалища. После завершения кульдопластики по МакКоллу оставшиеся этапы вагинальной гистерэктомии выполняют, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный уход. После вагинальной гистерэктомии и кульдопластики по МакКоллу послеоперационный уход аналогичен таковому при вагинальной операции. Восстановление двигательной активности пациентки индивидуально, но половую жизнь откладывают до 6 нед.
Как и при др. процедурах фиксации влагалища к маточно-крестцовой связке, перед выпиской пациентки проходят скрининг на невропатию нижних конечностей. Краткосрочным или долгосрочным осложнением м.б. эрозия швов с грануляционной тканью. Лечение осложнений описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
