Последние данные о выживаемости при раке шейки матки после радикальной гистерэктомии, выполненной методом малоинвазивной хирургии (III типа), рассмотрены ранее. Она имеет те же этапы, что и при лапаротомическом доступе.
По сравнению с простой гистерэктомией (I типа), обширная резекция параметрия и тканей, окружающих влагалище, и связанных лимфатических сосудов нужна, чтобы гарантировать отсутствие опухолей на хирургических краях. Такая степень резекции требует более частой диссекции забрюшинного пространства, во время которой необходимо идентифицировать мочеточник и крупные сосуды, чтобы не повредить их.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Тщательное предоперационное обследование ОМТ позволяет выявить факторы, которые помогают определить оптимальный хирургический подход в каждом конкретном случае. Напр., при большой, широкой или громоздкой матке манипуляции во время малоинвазивной хирургии м.б. затруднены. Такая матка может блокировать обзор и м.б. слишком большой для удаления через влагалище. Важно избегать морцелляции при любых гинекологических ЗНО.
Общие проблемы при малоинвазивной хирургии, такие как ожирение, описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Однако лапароскопия м.б. эффективным вариантом для многих пациентов с ожирением и снижает частоту инфицирования послеоперационной раны, которая часто становится серьезным осложнением после лапаротомии у этих пациентов (Park, 2012). При использовании малоинвазивной хирургии отмечаются меньшая интраоперационная кровопотеря и более короткий период госпитализации, но продолжительность операции м.б. больше в зависимости от квалификации хирурга (Soliman, 2011).
После признания пациента кандидатом для малоинвазивной хирургии проводят такое же предоперационное обследование, что и для открытой процедуры.
2. Получение согласия пациентки. Риски радикальной гистерэктомии, выполняемой методом малоинвазивной хирургии, аналогичны рискам, перечисленным для радикальной абдоминальной гистерэктомии. Факторы риска пациента включают пожилой возраст, предыдущие операции на БП и предшествующую лучевую терапию (Chi, 2004).
Общие осложнения, связанные с малоинвазивной хирургией, обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). При радикальной гистерэктомии с использованием метода малоинвазивной хирургии возрастают опасения по поводу повреждения нервов в связи с более продолжительной операцией в литотомическом положении и положении Тренделенбурга. Дополнительно обсуждают риск перехода на полостную операцию. Этот риск м.б. выше, если обзор для хирурга ограничен.
3. Подготовка пациентки. Предоперационная подготовка аналогична таковой при открытой процедуре. Необходимы АБ-профилактика и профилактика венозной тромбоэмболии (см. табл. 8, 10). Преимущества механической подготовки кишечника спорны; ее можно проводить в индивидуальном порядке. При наличии возможности эвакуации содержимого ректосигмоидного отдела кишечника можно облегчить манипуляции с толстой кишкой и визуализацию анатомических структур таза. Варианты описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
4. Сопутствующие операции. Тазовую лимфаденэктомию выполняют непосредственно перед радикальной гистерэктомией или сразу после нее. При некоторых обстоятельствах также м.б. показана парааортальная лимфаденэктомия. Подход малоинвазивной хирургии к удалению ЛУ в этих областях описан в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Планируемая овариэктомия должна определяться гистологией опухоли (плоскоклеточная или аденокарцинома), возрастом пациента и возможностью метастазирования опухоли (Ни, 2013). Метастазы в яичники редки при ранней стадии рака шейки матки, и особенно при плоскоклеточном раке. Если решено сохранить яичники, их можно переместить с помощью методов малоинвазивной хирургии в верхнюю часть живота.
Это делают для того, чтобы улучшить функцию яичников, если в дальнейшем потребуется лучевая терапия. Однако после операции продолжительность функции яичников может сократиться, и часто встречаются симптомные кисты яичников.
Достижения в области криоконсервации яичников, и особенно ооцитов, обеспечили возможность альтернативного варианта.
Независимо от того, планируется ли сохранение яичников, сальпингэктомию теперь рассматривают для всех женщин, перенесших гистерэктомию (Walker, 2015). Как объяснено в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), эта практика снизит частоту серьезных серозных карцином яичников и брюшины.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Необходимы основные инструменты малоинвазивной хирургии для лапароскопической или роботизированной операции. Инструменты для радикальной гистерэктомии включают 5- и 12-миллиметровые троакары, комбинированное ирригационно-аспирационное устройство, влагалищный зонд и электроимпульсные устройства для разрезания и герметизации сосудов. Последние включают несколько электрохирургических и ультразвуковых устройств, адаптированных для лапароскопических и для роботизированных операций.
К ним относятся ультразвуковой скальпель, электрохирургические монополярные инструменты и электрохирургические биполярные коагуляторы (LigaSure, ENSEAL, РК Dissecting Forceps). Др. вариант — аргоновый коагулятор для лапароскопии. При работе в области таза м.б. полезным лапароскоп с углом 30° для обеспечения хорошего бокового обзора.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Сначала пациентка лежит на спине для индукции общей анестезии с установкой эпидурального катетера. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессоры нижних конечностей. Затем ноги помещают в регулируемые поддерживающие подставки при низком литотомическом положении, чтобы обеспечить адекватный доступ к промежности.
Положение пациентки должно позволять свободное перемещение трансвагинального маточного манипулятора во всех направлениях. Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), правильное расположение ног в опорах и рук по бокам имеет решающее значение для снижения риска повреждения нервов.
В операционной перед хирургической обработкой проводят бимануальное исследование, чтобы уточнить индивидуальные особенности анатомии. Затем брюшную стенку, промежность и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея. Для предотвращения прокола желудка троакаром во время первичного входа в БП устанавливают орогастральный или назогастральный зонд для декомпрессии желудка.
Во время радикальной гистерэктомии методом малоинвазивной хирургии можно ввести тупой влагалищный зонд в свод влагалища.
- Этап 2. Размещение портов. Иллюстрированное описание входа в БП при малоинвазивной хирургии можно найти в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Подходящие методы включают открытую технику, прямое введение троакара или трансумбиликальное введение иглы Вереша. При онкологическом гинекологическом заболевании часто используют открытую технику, чтобы минимизировать риск повреждения сосудов или кишечника.
Для первичного порта предпочтительнее использовать пупочный или надпупочный участок. После входа в БП 10- или 12-миллиметровые троакар Хасана с тупым обтуратором помещают в брюшную полость и прикрепляют к фасции. Через троакар удаляют обтуратор и заменяют 10-миллиметровые лапароскопом.
После инсуффляции БП проводят оценку распространенности поражения и спаек, а также тщательный осмотр БП и малого таза. На этом этапе при подтверждении метастатического поражения или распространения опухоли в малом тазу хирург должен решить, продолжить или прервать операцию на основании интраоперационных данных и клинической ситуации. Также определяют, продолжить операцию лапароскопически или перейти к лапаротомии.
При лапароскопии хирург стоит с одной стороны от пациентки, один ассистент занимает противоположную сторону, а др. ассистент стоит между ног пациентки. Затем под прямым лапароскопическим контролем устанавливают др. порты. Идентифицируют анатомические ориентиры для направления порта и предотвращения повреждения сосудов. Для сложных гинекологических процедур малоинвазивной хирургии предпочтительно использовать четыре порта (рис. 1).
Рисунок 1. Размещение портов для малоинвазивной радикальной гистерэктомии
Дополнительные порты размещают по желанию хирурга. При роботизированной операции в идеале между ними должно быть не менее 8 см, чтобы обеспечить широкий диапазон движений и избежать столкновения рук робота.
- Этап 3. Вход в забрюшинное пространство. Это первый шаг к открытию паравезикального и параректального пространства с обеих сторон и идентификации мочеточника. Выделение этих пространств позволяет изолировать и затем резецировать ткань параметрия.
Сначала ассистент наклоняет матку к контралатеральной стороне от диссекции, используя зажим, наложенный на один рог. Это создает натяжение круглой связки, которую разделяют посередине. Диссекция м.б. выполнена с использованием любого из перечисленных выше устройств.
После пересечения круглой связки нижележащую широкую связку разделяют на тонкий передний и задний листок с рыхлой соединительной тканью между ними. Передний листок поднимают зажимами вверх и разрезают монополярными ножницами или др. энергетическим приспособлением. Разрез проходит каудально и медиально к мочепузырно-маточной складке и заканчивается около срединной линии.
Для дальнейшего расширения забрюшинного отверстия брюшину, лежащую между разделенной круглой связкой и подвешивающей связкой яичника, приподнимают гладкими зажимами. Разрез этой натянутой брюшины простирается от головного конца к краю таза, но сохраняет латеральное и параллельное положение относительно подвешивающей связки яичника (рис. 2). Это обнажает наружные подвздошные сосуды и обеспечивает доступ к мочеточнику.
Рисунок 2. Вскрытие листка широкой связки
- Этап 4. Идентификация мочеточника. Идентификацию мочеточника выполняют путем точной острой и тупой диссекции чуть латеральнее медиального листка вскрытой брюшины. Для диссекции можно использовать тупой зонд или закрытые кончики зажима. Диссекцию продолжают вниз, медиально и слегка краниально осторожными движениями вперед-назад по прозрачной забрюшинной ткани над предполагаемым ходом мочеточника (рис. 3). Идентифицируют мочеточник и прослеживают его ход вдоль медиальной части заднего листка брюшины.
Рисунок 3. Идентификация мочеточника
- Этап 5. Формирование пространства. Для формирования параректального пространства матка остается отклоненной в противоположную сторону. Это аваскулярное пространство ограничено прямой кишкой и мочеточником медиально, внутренней подвздошной артерией латерально, кардинальной связкой и маточной артерией каудально и крестцом краниально. В пределах этих границ кончики закрытых ножниц или др. тупого инструмента проталкивают вниз и кнутри через рыхлую соединительную ткань (рис. 4).
Рисунок 4. Вскрытие параректального пространства
Хирург направляет диссекцию вниз к срединной линии, нацеливается на тазовое дно и останавливается сразу после достижения мышц, поднимающих задний проход.
Границы паравезикального пространства — наружные подвздошные сосуды латерально, мочевой пузырь и облитерированная пупочная связка медиально, лобковый симфиз каудально и кардинальная связка краниально. Чтобы открыть это пространство, предварительно надрезанный край переднего листка широкой связки приподнимают в точке между мочевым пузырем и боковой стенкой таза. Поверхностная рыхлая соединительная ткань лежит медиальнее наружных подвздошных сосудов. Ее разделяют закрытыми ножницами или зажимом (рис. 5).
Рисунок 5. Вскрытие паравезикального пространства
Оставаясь медиальнее наружной подвздошной вены и латеральнее верхней пузырной/облитерированной пупочной артерии, диссекцию проводят в каудальном направлении до ветви лобковой кости.
После вскрытия паравезикального и параректального пространства параметрий изолируют между ними для последующей резекции. Эта диссекция также помогает мобилизовать мочевой пузырь, о чем будет рассказано далее, и обнажить наружные подвздошные сосуды, что поможет в дальнейшем при тазовой лимфаденэктомии.
- Этап 6. Мобилизация мочевого пузыря. Во время радикальной гистерэктомии мочевой пузырь отделяют от шейки матки и верхней части влагалища. Мобилизованный мочевой пузырь перемещают каудально и «защищают» во время итогового пересечения влагалища. Для мобилизации мочевого пузыря брюшину в мочепузырно-маточной складке захватывают атравматическими зажимами и приподнимают, чтобы создать натяжение между ней и подлежащей шейкой матки (рис. 6).
Рисунок 6. Диссекция мочепузырно-влагалищного пространства
Мочепузырно-маточное пространство — пространство между мочевым пузырем и шейкой матки. Его открывают сочетанием острой и тупой диссекции.
В этом пространстве лежат только рыхлые волокна соединительной ткани, которые легко перерезают. Полосы пересекают близко к шейке матки, чтобы избежать цистотомии. Диссекция по срединной линии минимизирует повреждение сосудов, которые проходят в мочепузырно-шеечных связках, также именуемых столбами мочевого пузыря. После входа в нужную плоскость жемчужно-белая шейка матки и нижняя передняя стенка влагалища четко дифференцируются от менее прозрачного мочевого пузыря.
В итоге мочевой пузырь перемещают достаточно каудально, чтобы в конце процедуры можно было иссечь до 3 см проксимального отдела влагалища. Это помогает получить хирургический край без опухоли. Широкая диссекция также позволяет избежать включения волокон мочевого пузыря в шов культи, что может привести к повреждению мочевого пузыря или к более позднему формированию мочеполового свища.
- Этап 7. Перевязка маточной артерии. На этом этапе открывают сосуды боковых стенок таза. Отследив визуально ход общей подвздошной артерии до бифуркации, хирург может идентифицировать внутреннюю подвздошную артерию. Первая передняя ветвь внутренней подвздошной артерии — пупочная артерия. Маточная артерия — вторая ветвь, которая проходит кнутри и над мочеточником.
Верхнюю пузырную артерию идентифицируют методом тупой диссекции на медиальной границе паравезикального пространства, чтобы изолировать маточную артерию альтернативным способом. Сосуд отслеживают в головном направлении, чтобы выявить исток маточной артерии. В большинстве случаев маточная артерия берет начало от внутренней подвздошной артерии и определяется по ее ходу в медиальном направлении к мочеточнику и над ним.
Чтобы изолировать маточную артерию для перевязки в месте отхождения от внутренней подвздошной артерии, под сосуд помещают носик зажима. Открывая и закрывая бранши при направлении разреза вниз, формируют аваскулярную область вокруг артерии. Маточная вена находится прямо под артерией, и ее повреждение может ухудшить обзор из-за быстрого кровотечения. После изоляции маточную артерию коагулируют с помощью устройства для герметизации сосудов и пересекают (рис. 7).
Рисунок 7. Перевязка маточной артерии
Затем концы артерии приподнимают, чтобы идентифицировать маточную вену, которую аналогичным образом изолируют, коагулируют и пересекают.
- Этап 8. Мобилизация мочеточника и диссекция параметрия. При радикальной гистерэктомии мочеточник поэтапно освобождают от окружающих тканей до места вхождения в мочевой пузырь. Эта диссекция позволяет мочеточнику изогнуться в боковом направлении и защищает его во время обширного иссечения параметрия, необходимого для радикальной гистерэктомии.
На ранних этапах диссекции атравматическими зажимами захватывают медиальную часть заднего листка брюшины, к которому прикрепляется мочеточник. Бранши прямоугольного зажима расположены над мочеточником и между мочеточником и брюшиной. Открывая и закрывая губки, направленные вниз и параллельно мочеточнику, формируют аваскулярную область, позволяющую освободить мочеточник.
Такую диссекцию продолжают в каудальном направлении до окружающей мочеточник ткани параметрия. Эта ткань ограничена паравезикальным и параректальным пространством, содержит разделенные маточные сосуды и будет отделена медиально, вверх и в сторону от мочеточника. Для этого соединительную ткань вокруг медиального коагулированного конца маточной артерии захватывают латерально, а затем поднимают вверх и медиально (рис. 8).
Рисунок 8. Отделение параметрия от мочеточника
Рыхлые соединительнотканные полосы, прикрепляющие артерию, вену и окружающий параметрий к тазовому дну, коагулируют и пересекают. Диссекцию продолжают медиально до латеральной границы мочеточника.
Для уретеролиза направленные каудально губки зажима Мэриленда вводят в аваскулярное пространство над мочеточником и открывают. При этом обнажают тканевые ножки на боковой поверхности мочеточника, которые затем коагулируют и перерезают. Затем маточные сосуды и параметрий вытягивают медиально и отделяют от мочеточника. Они будут удалены вместе с маткой.
Во время продолжающегося в каудальном направлении уретеролиза мочеточник входит в «туннель» внутри мочепузырно-маточной связки. Чтобы открыть этот туннель и освободить мочеточник, последний отводят вниз и в сторону. Губки зажимов, направленные каудально, вводят внутрь туннеля и открывают в пространстве над мочеточником (рис. 9). Затем кончиками инструмента поднимают верхнюю часть туннеля над мочеточником и дальше от него. Верхнюю часть мочепузырно-маточной связки и вены внутри нее затем пересекают.
Рисунок 9. Разрушение верхней части туннеля мочеточника
Верхнюю часть туннеля разделяют небольшими порциями в каудальном направлении до полного открытия туннеля. На этом этапе можно определить место входа мочеточника в мочевой пузырь. Затем разрезают рыхлую соединительную ткань, удерживающую мочеточник в ложе мочеточникового туннеля. Мочеточник перемещают в латеральном направлении с помощью атравматического инструмента, чтобы в дальнейшем можно было выполнить пересечение кардинальной связки без повреждения мочеточника.
- Этап 9. Аднексэктомия или сохранение яичников. В зависимости от того, удаляют или сохраняют яичник, будет пересекаться подвешивающая связка яичника или маточно-яичниковая связка. Шаги для обоих случаев такие же, как при гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания, и подробно проиллюстрированы в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Для этих шагов в заднем листке широкой связки под подвешивающей связкой яичника создают отверстие.
Это можно сделать тупым методом или с помощью энергетического инструмента. Затем отверстие увеличивают. Разрез открывают параллельно подвешивающей связке яичника и расширяют краниально к краю таза и медиально по направлению к маточно-крестцовой связке. Мочеточник следует четко идентифицировать, чтобы избежать повреждения.
При аднексэктомии подвешивающую связку яичника разделяют устройством для герметизации сосуда и в дальнейшем перерезают. Если требуется сохранить яичник, сначала выполняют только сальпингэктомию. Для этого мезосальпинкс разделяют аппаратом для запечатывания и разрезания сосудов, и резекцию продолжают от фимбрий до соединения с маткой. Затем с помощью того же устройства рассекают маточно-яичниковую связку и подвязывают яичник к боковой стенке до завершения гистерэктомии.
Если решено сохранить яичники, их можно транспонировать лапароскопически. При этом подвешивающую связку яичника дополнительно разделяют в головной части за счет расширения разреза брюшины с медиальной и латеральной стороны от подвешивающей связки яичника. Это мобилизует яичник, культю маточно-яичниковой связки которого затем пришивают к латеральной брюшине в верхней части живота, как описано ранее. После транспозиции необходимо исследовать яичник для подтверждения адекватного кровоснабжения.
На культю можно поместить зажим, чтобы в дальнейшем идентифицировать место положения яичника при проведении визуализации.
На этом этапе шаги с 3-го по 9-й повторяют на противоположной стороне.
- Этап 10. Прямокишечно-влагалищное пространство. При формировании этого потенциального пространства прямую кишку перемещают вниз, чтобы изолировать крестцово-маточные связки для широкой резекции. Это также позволяет провести адекватное иссечение проксимального отдела влагалища для создания краев, свободных от опухоли, без повреждения прямой кишки. Сначала матку вытягивают вверх по срединной линии и разрезают брюшину между крестцово-маточными связками на уровне наружного зева шейки матки (рис. 10).
Рисунок 10. Рассечение заднего листка брюшины
Затем край брюшины, расположенный ближе к прямой кишке, захватывают и оттягивают наружу атравматическими зажимами, а прямокишечно-влагалищное пространство вскрывают ножницами или электрохирургическим лезвием.
Это обнажает связки соединительной ткани и мелкие сосуды между прямой кишкой и влагалищем. Полоски коагулируют и рассекают вблизи влагалища с помощью энергетического устройства (рис. 11). Диссекцию продолжают на 4 см в каудальном направлении, что в итоге позволяет провести резекцию влагалища на 3 см.
Рисунок 11. Вскрытие прямокишечно-влагалищного пространства
- Этап 11. Пересечение крестцово-маточных связок. Изолированные крестцово-маточные связки можно затем лигировать как можно ближе к крестцу с помощью электроимпульсного устройства (рис. 12). Перед разделением связки мочеточник отводят в сторону для защиты.
Рисунок 12. Пересечение крестцово-маточных связок
- Этап 12. Разделение кардинальной связки. Затем латеральные соединения шейки матки с боковыми стенками таза коагулируют и рассекают с помощью энергетического устройства в каудальном направлении (рис. 13). Во время этого этапа обнаруживается глубокая маточная вена, которую необходимо герметизировать и разделить. Плоскость пересечения остается на уровне мочеточника или немного ниже него. Это позволяет избежать обширного повреждения вегетативного тазового сплетения, которое приводит к нарушению функции мочевого пузыря, кишечника и сексуальной дисфункции.
- Этап 13. Резекция влагалища. При полной мобилизации мочевого пузыря и прямой кишки передняя и задняя части влагалища должны легко идентифицироваться. Матка теперь удерживается только окружающими влагалище тканями и влагалищем. Когда основание мочевого пузыря и мочеточник хорошо видны, окружающие влагалище ткани разделяют с каждой стороны с помощью электрохирургического биполярного коагулирующего устройства.
Цель радикальной резекции гистерэктомии — удаление ~3 см верхнего отдела влагалища. Для этого выполняют поперечный передний и задний кольпотомический разрез, продлевая по окружности вокруг шейки матки.
Затем освобождают матку, шейку матки, край влагалища и ткань параметрия. Препарат удаляют целиком через влагалище. Итоговый образец помечают как «препарат радикальной гистерэктомии». Он включает шейку матки, матку, край влагалища, ткань параметрия и придатки (рис. 14).
Рисунок 14. Вид спереди препарата радикальной гистерэктомии, включая матку, шейку матки, проксимальный отдел влагалища и параметрий
- Этап 14. Ушивание культи влагалища. Ушивание культи влагалища м.б. выполнено несколькими способами. Один из вариантов — ушивание через влагалищный доступ, как при простой вагинальной гистерэктомии. В качестве альтернативы могут использоваться методы эндоскопического ушивания, подробно описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). После ушивания культи начинают лимфаденэктомию, описанную в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Во время этих процедур м.б. повреждены мочеточники и мочевой пузырь. При подозрении на их повреждение в конце процедуры выполняют цистоскопию.
- Этап 15. Удаление портов и ушивание фасции. После завершения процедуры оценивают гемостаз. Затем порты удаляют под прямым визуальным контролем. Все дефекты фасции >10 мм закрывают медленно рассасывающимся швом нитью 0-0 для предотвращения формирования грыжи. Различные методы закрытия кожи описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. После радикальной гистерэктомии методом малоинвазивной хирургии ведение пациентки соответствует таковому при др. процедурах малоинвазивной хирургии. Диету расширяют быстрее, чем при открытых процедурах, и большинство пациенток переносят обычную диету уже в 1-й день после операции. Пациентов часто выписывают на 1-й или 2-й день после операции: боль хорошо контролируется. Как и в случае открытых радикальных процедур, применяют те же принципы сохранения катетера Фолея.
Поэтому многих пациентов выписывают с катетером Фолея, и им нужно вернуться в клинику для исследования мочеиспускания. Остальные пункты послеоперационного ухода аналогичны таковым при открытой радикальной гистерэктомии.
После радикальной гистерэктомии методом малоинвазивной хирургии пациенты подвержены более высокому риску расхождения культи влагалища по сравнению с операцией, выполненной открытым доступом. В одной серии случаев этот показатель составил 1,7% и был одинаковым, независимо от того, была ли операция выполнена лапароскопическим или роботизированным способом (Nick, 2011). С профилактической точки зрения следует минимизировать электрохирургические повреждения во время кольпотомии.
Необходимо обеспечить полное закрытие жизнеспособной стенки влагалища и медленно рассасывающийся шов предпочтительнее рассасывающейся нитью. Способ закрытия культи менее важен, чем эти клинические моменты. Имеющиеся данные поддерживают лапароскопический и вагинальный доступ при ушивании культи (Stevens, 2013; Uccella, 2012, 2018).
