В целом ректовагинальные свищи (РВС), с которыми сталкиваются гинекологи, являются послеродовыми осложнениями и развиваются в дистальной трети влагалища, чуть выше девственной плевы. Хирургическое лечение данных «низких» или дистальных РВС зависит от состояния наружного анального сфинктера.
Обычно их коррекция производится трансвагинальным или трансанальным доступом в зависимости от опыта и предпочтений хирурга. РВС среднего уровня локализуются в средней трети влагалища и обычно формируются в результате акушерской травмы. Часто они м.б. корригированы трансвагинально или трансанально с помощью послойного закрытия без натяжения.
Высокие РВС могут возникать после гистерэктомии или лучевой терапии и локализуются вблизи шейки матки или культи влагалища, и чаще всего они корригируются абдоминальным доступом.
При обнаружении РВС во время или вскоре после родов возможна немедленная пластика. Однако фистулопластика не производится при наличии воспаления, индурации или инфекции. Более того, РВС, вызванные лучевой терапией, или рецидивирующие РВС часто требуют интерпозиции лоскута на сосудистой ножке в связи с неудовлетворительной васкуляризацией тканей.
Результаты зависят от первопричины и метода коррекции. Показатели успешности лечения после акушерской травмы колеблются в пределах 78-100% (Khanduja, 1999; Tsang, 1998). Однако в случаях с эпизиотомией/проктотомией, согласно сообщениям, частота «+» эффекта от лечения составляет 74%, а при пластике с использованием ректального лоскута данный показатель достигает только 40-50% (Mizrahi, 2002; Sonoda, 2002).
РВС, возникшие в результате проведения лучевой терапии, ЗНО или активного ВЗК, сложнее поддаются коррекции. В целом процент успеха наиболее высок при первой попытке хирургического восстановления (Lowry, 1988).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Как указано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), необходимо тщательное обследование, чтобы оценить этиологию и установить протяженность РВС. При отсутствии явной связи с предшествующим акушерским событием показана биопсия свищевого тракта для исключения ЗНО или воспалительных состояний.
Проктоскопия или колоноскопия необходимы при подозрении на ВЗК, ЗНО или инфекцию ЖКТ. Если не ясны этиология, ход или количество свищей, может потребоваться лучевая диагностика. Иногда точечные свищи трудно идентифицировать, и в данном случае может потребоваться обследование под анестезией с использованием зонда для слезных протоков.
Оценивается сопутствующее недержание кала, т.к. оно м.б. вызвано повреждением сфинктера или др. причиной и, вероятно, сохранится после пластики РВС. При дистальных РВС эндоанальное или трансперинеальное УЗИ позволяет оценить целостность анального сфинктера и локализацию свища.
Одновременная пластика поврежденного сфинктера во время коррекции РВС позволяет снизить частоту стойких симптомов недержания кала (Rogers, 2016). Однако даже в случае успешного закрытия РВС и восстановления сфинктера может возникнуть послеоперационное недержание кала.
2. Получение согласия пациента. Специфические риски после пластики РВС включают рецидив свища, диспареунию и стеноз или укорочение влагалища. После ряда пластик может развиться недержание кала, если анальный сфинктер разрушен во время операции, напр. при эпизиотомии/проктотомии, или сопутствующие дефекты сфинктера остаются нераспознанными и не устраняются.
3. Подготовка пациентки. За 1 сут до операции обычно производится механическая подготовка кишечника с целью санации ампулы прямой кишки от каловых масс. Варианты перечислены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Однако подготовка кишечника может привести к недержанию кала и периоперационной мацерации кожи промежности.
Кроме того, в выполненных недавно систематических обзорах не было выявлено явных преимуществ механической подготовки кишечника перед плановым проведением операции. (Dahabreh, 2015; Guenaga, 2011; Rollins, 2018). Хотя имеющиеся данные по-прежнему неоднозначны, они ставят под сомнение данную практику до пластики РВС (Rogers, 2016). Вместо этого пациентам м.б. выполнена очистительная клизма однократно утром в день операции.
Если в начале операции каловые массы все еще присутствуют в прямой кишке, очистить операционное поле можно путем промывания повидон-йодом (бетадином) с помощью катетера Малеко.
ХПр АБ проводится в момент операции, однако дополнительное введение в дни до или после вмешательства не показаны. Мы применяем комбинацию АБ широкого спектра действия (цефалоспорин + метронидазол). Кроме того, проводится профилактика венозных ТЭО, как указано в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Коррекция РВС обычно производится в стационаре под общей или регионарной анестезией. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для нижних конечностей. Производится обработка влагалища для хирургического вмешательства, и устанавливается катетер Фолея.
- Этап 2. Определение направления и протяженности свищевого хода. РВС определяется визуально или тактильно, верификация хода осуществляется с помощью зонда или дилататора. РВС небольшого размера м.б. расширен для улучшения визуализации хода.
- Этап 3. Разрез влагалища. При средних или дистальных РВС, не затрагивающих наружный анальный сфинктер, выполняется циркулярный разрез эпителия влагалища, окружающего свищевой ход (рис. 1). Разрез должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить иссечение тракта и широкую мобилизацию окружающих тканей для закрытия без чрезмерного натяжения линии шва (рис. 2).
Внимание! Принципы правильной фистулопластики предполагают широкую мобилизацию тканей, послойное ушивание операционной раны без натяжения и адекватный гемостаз.
Затем производится иссечение всего свищевого тракта (рис. 3). В результате формируется анальное или ректальное отверстие, которое часто значительно больше, чем до операции.
Рисунок 3. Иссечение свищевого тракта
- Этап 4. Ушивание стенки прямой кишки. Используя медленно рассасывающийся шовный материал 3-0, края дефекта слизистой оболочки анального канала сближаются непрерывным или прерывистым швом. Расстояние между швами не должно быть >5 мм (рис. 4). Хотя наложение швов с применением рассасывающегося материала м.б. осуществлено в просвете прямой кишки, мы предпочитаем ушивать подслизистую ткань без проникновения иглы или нити в просвет прямой кишки.
Рисунок 4. Ушивание стенки прямой кишки
Один или два дополнительных ряда швов нитью аналогичного размера накладываются на мышечную стенку анального канала или прямой кишки для укрепления подслизистого слоя. Если задействован внутренний анальный сфинктер, но не наружный, в описанные выше дополнительные слои включаются поврежденные края внутреннего анального сфинктера. Данный шаг снижает риск послеоперационного недержания кала.
Некоторые специалисты рекомендуют использовать для восстановления внутреннего анального сфинктера монофиламент-ные полидиоксаноновые нити 3-0 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
В качестве альтернативы при РВС малого размера по периметру дефекта анального канала м.б. наложен кисетный шов в нескольких миллиметрах от края резецированного свищевого тракта. Данный шов затягивается, и края дефекта инвертируются в просвет кишечника. Затем создаются дополнительные укрепляющие слои, как описано выше.
Др. методы, используемые при комплексных РВС с вовлечением анальных сфинктеров, описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 5. Ушивание фиброзно-мышечного слоя влагалища. Затем производится ушивание фиброзно-мышечного слоя влагалища медленно рассасывающейся нитью 2-0 непрерывным или прерывистым швом (рис. 5). При возможности создаются два слоя, чтобы минимизировать натяжение разреза и укрепить область пластики. В случае ановагинальных свищей данные дополнительные слои также фиксируются к тканям сухожильного центра промежности.
Рисунок 5. Ушивание фиброзно-мышечного слоя
Если в свищевой ход вовлечен наружный анальный сфинктер, м.б. выполнена эпизиопроктотомия, т.е. преобразование дефекта в разрыв 4-й степени. После иссечения свищевого тракта и мобилизации окружающей ткани пластика эпизиопроктотомии аналогична послойной пластике акушерского разрыва 4-й степени. Вкратце, производится ушивание подслизистой оболочки анального канала рассасывающейся нитью 3-0 непрерывным или прерывистым швом.
Пластика внутреннего анального сфинктера, наружного анального сфинктера и сухожильного центра промежности выполняется аналогично анальной сфинктеропластике. Данный подход следует рассматривать только для дистальных РВС у женщин с дефектом наружного анального сфинктера и вызванным этим недержанием кала.
- Этап 6. Использование мышечно-жирового лоскута по Марциусу. В случаях, когда аваскулярная или фиброзная ткань обширна, между фиброзно-мышечным слоем и эпителием влагалища м.б. размещен лоскут Марциуса. Для пластики РВС лоскут, состоящий из жировой ткани половой губы, отделяется спереди, и сохраняется его кровоснабжение от промежностных и нижних ректальных артерий, которые являются ветвями внутренних половых артерий.
- Этап 7. Ушивание стенки влагалища. Избыток слизистой оболочки влагалища иссекается, и далее производится ушивание слизистой оболочки непрерывным швом рассасывающейся или медленно рассасывающейся нитью 3-0.
в) Послеоперационный период. Полноценная активная деятельность пациента м.б. возобновлена в первые дни после операции. Однако возобновление привычной половой жизни должно быть отложено на >6 нед или до полного заживления линии шва на слизистой оболочке влагалища. Чтобы ограничить повреждения до заживления, вносятся изменения в диету, аналогичные тем, которые используются при сфинктеропластике.
