Пластику наружного анального сфинктера и/или внутреннего анального сфинктера чаще всего выполняют в случаях с приобретенным недержанием кала и дефектом передней части сфинктера.
Для сфинктеропластики можно выбрать один из двух методов: «конец-в-конец» или наложение. Метод «конец-в-конец» чаще всего используют акушеры при родах для ушивания разорванных концов анального сфинктера. Однако в случае отсроченной пластики часто выбирают метод наложения, при этом разорванные концы накладывают друг на друга, а затем зашивают.
В отсроченных случаях предпочтительнее использовать метод наложения. Однако оптимальная техника или шовный материал для пластики и влияние невропатии половых органов на результат лечения недостаточно хорошо известны (Madoff, 2004). При использовании метода наложения ранее сообщалось о показателях кратковременного удержания кала, достигающих 85% (Fleshman, 1991; Sitzler, 1996).
Однако более новые данные показывают значительное ухудшение недержания кала во время длительного послеоперационного наблюдения (Bravo Gutierrez, 2004; Zutshi, 2009).
В случае пластики при родах отсутствуют доказательства преимущества какого-либо из этих методов (Fitzpatrick, 2000; Garcia, 2005). Более того, пластика с наложением требует особых технических навыков и может привести к увеличению кровопотери, продолжительности операции и невропатии половых органов. Соответственно, метод «конец-в-конец», вероятно, останется стандартным методом ушивания сфинктера при родах до тех пор, пока не будут доступны дополнительные данные РКИ.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Поскольку этиология недержания кала у пациентов с выявленными дефектами сфинктера м.б. многофакторной, в ходе тщательного предоперационного обследования пытаются определить основные причины. Оценка структурной патологии ЖКТ обычно включает колоноскопию и/или ирригоскопию. Кроме того, рентгенографические исследования транзита кишечника могут использоваться для диагностики замедленной моторики кишечника, которая м.б. связана с нарушением функции дефекации.
Специфичное для аноректального отдела эндоанальное УЗИ точно определяет структурные нарушения наружного и внутреннего анального сфинктера и обычно выполняется перед сфинктеропластикой. Исключение составляют клоакоподобные дефекты или хронические разрывы 4-й степени. В этих случаях отсутствие передней части сфинктера(-ов) легко определяется клинически.
Анальная манометрия и исследования проводимости полового нерва могут выявить физиол. дисфункцию, напр. невропатию. Хотя эти тесты предоставляют дополнительную информацию и могут использоваться во время консультирования, они не требуются для пациентов с недержанием кала и диагностированным дефектом сфинктера. В действительности значение функции полового нерва, которую, как правило, оценивают путем определения задержки проведения импульса двигательными окончаниями полового нерва, для исхода сфинктеропластики остается спорным (Madoff, 2004).
Одно исследование не обнаружило связи между состоянием полового нерва и длительным послеоперационным удержанием кала (Malouf, 2000).
Врачи пытались улучшить показатели успешности выполнения операций, выбирая только тех женщин, которым операция может принести наибольшую пользу. В качестве возможных предикторов исхода были оценены возраст, предоперационные показания анальной манометрии и двигательная функция полового нерва. Однако результаты исследований противоречат друг другу, и ни одно из них не позволяет однозначно прогнозировать результат (Bravo Gutierrez, 2004; Buie, 2001; El-Gazzaz, 2012; Gearhart, 2005).
2. Получение согласия пациентки. Хотя у многих женщин наблюдалось улучшение синдрома недержания кала сразу после анальной сфинктеропластики, устойчивость эффекта оставляет желать лучшего. Напр., по данным ряда авторов, через 3-5 лет после пластики только ~10% женщин полностью удерживали твердый и жидкий стул (Halverson, 2002; Malouf, 2000). Ретроспективные данные показывают, что в течение 10 лет после сфинктеропластики не было зафиксировано смертельного исхода (Zutshi, 2009).
Однако, несмотря на недержание кала, диагностированное на основании валидированных опросников качество жизни у этих пациентов существенно не снижалось. В исследовании, посвященном сфинктеропластике методом наложения при хронических разрывах 4-й степени, сообщалось о долгосрочной субъективной частоте контроля функции сфинктера, составляющей 54% (Maldonado, 2019).
Причины ухудшения контроля функции сфинктера после начального улучшения остаются неизвестными, но могут включать старение, рубцевание и прогрессирующую невропатию полового нерва как вследствие первоначального повреждения, так и вследствие сфинктеропластики (Madoff, 2004). Кроме того, восстановление скелетных мышц считается неэффективным, потому что мышечный тонус в состоянии покоя вызывает постоянное напряжение линий разреза.
Т.о., в ходе консультации перед операцией пациентке объясняют, что в большинстве случаев после процедуры состояние улучшается, но контроль функции сфинктера редко бывает идеальным и со временем ухудшается.
Помимо сохранения недержания кала, сфинктеропластика связана с др. хирургическими рисками. Более частыми серьезными осложнениями являются расхождение раны и образование свищей. Осложнения со стороны раны у 12% и образование свища у 4% пациентов отметили На и соавт. (2001). Возможным риском является диспареуния, особенно если у сексуально активных женщин одновременно проводится миорафия мышцы, поднимающей задний проход.
Мы считаем, что миорафия мышцы, поднимающей задний проход, напрямую не связана с анат. особенностями промежности пациента, и мы не выполняем ее совместно со сфинктеропластикой.
3. Подготовка пациентки. Вследствие высокого риска развития раневых осложнений необходима АБ-профилактика, чтобы свести к минимуму инфицирование раны в ходе хирургического заражения вагинальной и ректальной флорой. В нашем отделении мы часто продолжаем прием пероральных АБ в течение ~7 дней после операции, чтобы обеспечить широкий охват антибактериальными ЛП, хотя данные, поддерживающие эту практику, ограничены (Maldonado, 2019).
Несмотря на то что преимущества механической подготовки кишечника не продемонстрированы, за день или ночь перед операцией обычно проводят некоторые формы подготовки кишечника. Варианты перечислены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Профилактику тромбообразования проводят в соответствии с описанием в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. После проведения общей или регионарной анестезии женщину укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для ног. Влагалище и промежность подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Разрез и диссекция. Между уздечкой половых губ и анусом делают криволинейный разрез, изгибающийся вниз, который соединяют со срединным разрезом задней стенки влагалища (рис. 1). Края разреза влагалища натягивают зажимами Эллиса. Затем вдоль дистальных 3-4 см задней стенки влагалища эпителий влагалища остро отделяют от нижележащего фиброзно-мышечного слоя и от тела промежности.
Рисунок 1. Диссекция влагалища
Диссекцию промежности продолжают дистально и латерально ножницами Метценбаума. Сохраняют направление диссекции глубоко в перианальную кожу и продолжают до идентификации рубцовых и обычно втянутых краев наружного анального сфинктера в седалищно-прямокишечной ямке. Диссекцию продолжают до тех пор, пока мышца наружного анального сфинктера не станет достаточно подвижной для возможности выполнения пластики методом наложения без натяжения.
После отделения внутренней дуги наружного анального сфинктера от подслизистой оболочки анального канала необходимо быть максимально аккуратным во избежание попадания в просвет анального канала. Для этого хирург введенным в анальное отверстие пальцем определяет глубину диссекции, а ассистент одновременно тянет вверх за рубцовые концы сфинктера и помогает выделить оптимальную плоскость расслоения.
На этом этапе возможен разрыв внутренних сосудов толстой кишки или повреждение нижнего ректального нерва, особенно если латеральная диссекция выходит за пределы положения на 3 и 9 ч.
В связи с этим, если ожидается обширная латеральная диссекция, предпочтительнее использовать метод пластики «конец-в-конец».
Рубцы наружного анального сфинктера по срединной линии можно разрезать, но не иссекать. Эта фиброзная ткань добавляет силы мышцам сфинктера. Однако при обширном рубцевании мышечные волокна сфинктера трудно изолировать. Нервный стимулятор или электрохирургическое лезвие с наконечником в форме иглы помогут идентифицировать эти волокна. Электрический ток будет вызывать их сокращение.
- Этап 3. Наложение швов на внутренний анальный сфинктер. Внутренний анальный сфинктер вносит значительный вклад в тонус анального канала в состоянии покоя, и его ушивание предусмотрено пластикой. На рис. 2 внутренний анальный сфинктер представляет гладкий, эластичный, утолщенный белый листок, лежащий глубоко по отношению к наружному анальному сфинктеру и поверхностно по отношению к слизистой оболочке анального канала и подслизистому слою. При отрыве эта мышца обычно сокращается в стороны.
Рисунок 2. Идентификация внутреннего анального сфинктера
Для наложения швов мы предпочитаем использовать медленно рассасывающуюся мононить. Во-первых, поскольку мышцы наружного и внутреннего анального сфинктера находятся в состоянии постоянного сокращения, прямое сближение тканей с помощью таких швов более длительного действия теоретически позволяет адекватно формировать рубцы в течение критических первых 3 мес послеоперационного заживления.
Во-вторых, использование постоянных швов для сфинктеропластики было связано с высокой частотой эрозии швов и расхождения раны (Luck, 2005).
При наложении швов разорванные края внутреннего анального сфинктера сближают непрерывным или прерывистым швом медленно рассасывающейся мононитью 2-0 или 3-0, напр. полидиоксаноновой (PDS II) (рис. 3). Расстояние между швами составляет ~0,5 см.
Рисунок 3. После ушивания внутреннего анального сфинктера идентифицируют и захватывают наружный анальный сфинктер
Поскольку дистально внутренний анальный сфинктер простирается обычно на несколько миллиметров в проксимальном направлении за дистальный край наружного анального сфинктера, ушивание этой мышцы заканчивают выше анального края. При наложении швов и обнажении внутреннего анального сфинктера помогает палец, введенный в прямую кишку.
Во многих случаях, когда дефект внутреннего анального сфинктера диагностируется не сразу после родов, и внутренний анальный сфинктер, и наружный анальный сфинктер обычно идентифицируются как единое целое. В этом случае пластику выполняют единым блоком, как описано ниже.
- Этап 4. Наложение краев наружного анального сфинктера. Пластика наружного анального сфинктера или блока наружного анального сфинктера/внутреннего анального сфинктера методом наложения выполняется путем наложения двух рядов матрасных швов медленно рассасывающейся мононитью 2-0 или 3-0. В каждом ряду первый шов накладывают наиболее проксимально и последовательно добавляют дополнительные швы, продвигаясь в каудальном направлении.
Первый ряд матрасных швов начинают на расстоянии 1-1,5 см от края рассеченной вышележащей мышцы, затем через дистальный конец подлежащей мышцы (рис. 4). Последний проход вверх снова через вышележащую мышцу завершает шов. Для облегчения обзора концы шовного материала в этом ряду удерживают до завершения второго ряда. Второй ряд стежков является сквозным, чтобы прикрепить свободный конец вышележащей мышцы к подлежащей мышце.
Рисунок 4. Сфинктеропластика методом наложения
При использовании метода наложения в качестве вышележащей мышцы может использоваться как правый, так и левый край рассеченной мышцы на основании интраоперационных данных. При отсутствии возможности для достаточной мобилизации в связи с рубцеванием или отсутствием сфинктера вместо этого выполняют пластику «конец-в-конец».
- Этап 5. Сфинктеропластика наружного анального сфинктера «конец-в-конец». При отсроченном выполнении пластики по поводу недержания кала каждый конец разрушенного наружного анального сфинктера и окружающую рубцовую ткань идентифицируют и захватывают зажимом Эллиса (см. рис. 3). Концы наружного анального сфинктера подводят к срединной линии и сшивают 3-4 узловыми швами медленно рассасывающейся монофиламентной нитью (рис. 5).
Рисунок 5. Сфинктеропластика методом «конец-в-конец»
- Этап 6. Реконструкция сухожильного центра промежности. У пациентов с дефектами анального сфинктера обычно присутствует недостаточность сухожильного центра промежности. В этих случаях после сшивания мышц внутреннего и наружного анального сфинктера выполняют его реконструкцию. Для этого идентифицируют и сближают соединительную ткань, окружающую отделенные концы луковично-губчатой и поверхностных поперечных мышц промежности. Для этого используют комбинацию рассасывающихся швов нитями 2-0 и 0.
При наложении глубоких швов на уровне девственной плевы также воссоединяют мембрану промежности, которая прикрепляется как к стенкам влагалища, так и к сухожильному центру промежности на этом уровне.
- Этап 7. Ушивание разреза. Перед закрытием разреза может потребоваться иссечение лишней кожи промежности и/или эпителия влагалища. Эпителий влагалища, а затем кожу промежности сшивают непрерывным или прерывистым швом рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0.
в) Послеоперационный период. Выраженность боли после операции различна, и некоторые женщины м.б. выписаны домой на 2-й день после операции, тогда как другим требуется более длительная госпитализация. Катетер Фолея удаляют на 1-й или 2-й день после операции. Обязательно проводят исследование активного опорожнения кишечника и мочевого пузыря, и у некоторых женщин могут возникнуть трудности с мочеиспусканием вследствие боли, воспаления и спазма мышцы, поднимающей задний проход.
Чтобы ограничить повреждение, мы стараемся отложить дефекацию на несколько дней. Несмотря на отсутствие данных, мы рекомендуем отказаться от еды и питья в 1-й день, затем назначить жидкость в течение 3 или 4 дней. Мягкие слабительные ЛП назначают при переходе на твердую пищу в течение >6 нед. Диета или ЛП, которые увеличивают объем стула, не рекомендуются, т.к. это может увеличить риск повреждения после пластики. Местный уход за раной включает очищение промежности водой из пластиковой бутылки после мочеиспускания или дефекации.
Приветствуется передвижение, но возобновление физических упражнений и сексуальной активности откладывают на 8 нед. Первый послеоперационный визит обычно происходит через 4 нед после операции.
