Крестцово-остистая связка (КОС), проходящая между седалищной остью и нижней частью крестца, лежит глубоко в копчиковой мышце и в значительной степени обеспечивает устойчивость костного таза. В ходе фиксации к крестцово-остистой связке (ФКОС) верхушка влагалища прикрепляется к комплексу копчиковой мышцы и крестцово-остистых связок. Данная процедура часто выбирается для коррекции апикального пролапса. Из ее модификаций чаще всего описывается фиксация верхушки к правой связке, вероятно, в связи с левосторонним расположением ректосигмоидного отдела ободочной кишки (Goldberg, 2001; Kearney, 2003).
Доступ к КОС также различается. При более традиционном подходе доступ к параректальному пространству и КОС осуществляется через задний кольпорафический разрез, и к связке фиксируют только правую апикальную часть задней стенки влагалища. При использовании Мичиганской модификации с фиксацией четырех стенок доступ к КОС осуществляется через апикальный разрез. Диссекция КОС выполняется экстраперитонеально, и передняя и задняя стенки влагалища фиксируются непосредственно к КОС в четырех точках, которые охватывают ширину верхушки влагалища.
Преимуществом этого метода является то, что он позволяет избежать формирования переднего энтероцеле, опущения контралатеральной стенки влагалища и необходимости двусторонней фиксации (Larson, 2013). Здесь описана модификация оригинального Мичиганского подхода (Morley, 1988).
Показатели успешности процедуры сравнимы с таковыми для др. вагинальных операций по фиксации свода влагалища (Barber, 2014; Jelovsek, 2018; Maher, 2013). Однако ФКОС менее предпочтительна по сравнению с абдоминальной сакрокольпопексией. Однако при ФКОС отсутствует вмешательство на БП, продолжительность операции меньше, а реабилитация происходит быстрее. По этим причинам ее часто предпочитают у женщин с сопутствующими заболеваниями. Данный подход позволяет устранить др. сопутствующие дефекты вагинальным доступом.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Перед операцией производится обследование пациенток на предмет выявления др. пролабирующих участков, которые можно было бы одномоментно скорректировать. Аналогичным образом исключается явное или скрытое стрессовое недержание мочи. В ходе процедуры получения согласия также обсуждаются профилактические операции по поводу недержания мочи.
Как и в случае др. процедур апикальной фиксации даже женщинам без симптомов дизурии, во многих случаях м.б. полезна процедура профилактики недержания мочи, выполняемая одновременно. Наконец, некоторые специалисты предполагают, что применение вагинального крема с эстрогеном в предоперационном периоде облегчает диссекцию тканей влагалища и наложение швов, т.к. толщина стенки влагалища увеличивается (Rahn, 2014, 2015).
Тем не менее ни в одном исследовании не анализировалась способность данного вида терапии упростить процесс диссекции тканей или снизить риск эрозии швов или рецидива пролапса.
2. Получение согласия пациентки. Поскольку при ФКОС влагалище фиксировано и отклонено в сторону, диспареуния является одним из послеоперационных рисков. Рецидив пролапса также является обычным явлением после любой корректирующей операции. Хотя частота апикального пролапса после ФКОС составляет <10%, частота пролапса передней стенки влагалища м.б. 30% (Barber, 2009).
Передний пролапс объясняется чрезмерным отклонением оси влагалища кзади, в результате чего передняя стенка влагалища подвергается большему в/брюшному напряжению, чем при др. процедурах апикальной фиксации (Weber, 2005). Несмотря на данную теоретическую проблему, в исследовании OPTIMAL сравнивались результаты ФКОС и вагинальной фиксации маточно-крестцовой связки в течение 2 лет и были обнаружены равные совокупные показатели успеха, 60% (Barber, 2014). Тем не менее количество осложнений и рецидивов после проведения хирургических манипуляций увеличилось в течение периода последующего наблюдения.
Примерно 2/3 включенных пациентов соответствовали предварительно установленным критериям определения неэффективных операций в течение 5 последующих лет. Несмотря на это, у участников исследования сохранились клинически значимые улучшения симптомов, повысилось качество жизни (Jelovsek, 2018). Авторы сообщили, что показатели успешности проведения операций достигают 70-90%, а частота повторного хирургического вмешательства оставалась низкой и составляла 5% (Margulies, 2010; Jelovsek, 2018).
ФКОС характеризуется низким риском серьезных осложнений, но возможно повреждение нейрососудистых структур. Кровотечение во время диссекции и обнажения параректального пространства обычно вызвано повреждением ретрактором или иглой обширного венозного сплетения, дренирующего прямую кишку и влагалище.
Достижение гемостаза возможно с помощью постоянной тампонады параректального пространства. Во-вторых, артериальное кровотечение может развиться после ретракции в параректальном пространстве и последующего отрыва или разрыва средней ректальной артерии. Внутренние половые и нижние ягодичные артерии также подвергаются риску повреждения, если игла случайно выходит за проксимальную или верхнюю границу КОС. Артериальное кровотечение проще всего остановить путем лигирования или клипирования сосудов. Лигирование внутренней подвздошной артерии при таком кровотечении неэффективно в связи с обширным коллатеральным кровообращением в малом тазу.
Половой нерв и нижние крестцовые нервы, такие как S3 и S4, м.б. повреждены, если игла выходит или входит за проксимальный (верхний) край связки. Наложение швов чрезмерно близко к крестцу может привести к повреждению S4, нерва копчиковой мышцы или мышцы, поднимающей задний проход (Katrikh, 2017; Roshanravan, 2007). Даже швы, которые накладываются на рекомендованные среднюю и нижнюю часть КОС, могут привести к компрессии или разрыву нервов мышц, поднимающих задний проход. Проявлениями м.б. спазмы мышц тазового дна, боль в ягодичных областях и диспареуния.
Более того, после вагинальной ФКОС были описаны случаи повреждения нерва крестцового сплетения с последующей невропатией. Как отмечалось ранее в исследовании OPTIMAL, стойкая неврологическая боль была отмечена в 4% случаев ФКОС. В связи с этим женщинам сообщают, что, если после операции сохраняется выраженная боль в ягодичных областях, которая иррадиирует в заднюю часть бедра, может потребоваться дополнительная операция для снятия швов. Умеренная боль в ягодичных областях без сопутствующей иррадиации или без двигательного дефицита является обычным явлением и, как правило, разрешается в течение нескольких недель выжидательной тактики, включающей применение НПВС.
Болевой синдром вызван ущемлением нерва мышцы, поднимающей задний проход, или копчиковой мышцы либо ущемлением ветвей нерва S3 и/или S4, которые проходят между крестцово-остистыми и крестцово-бугорными связками и иннервируют большую ягодичную мышцу (Florian-Rodriguez, 2016).
Повреждения мочеточника и прямой кишки и кишечная непроходимость наблюдаются редко, в основном потому, что данная процедура выполняется эстраперитоне-ально. Однако, как и при любой процедуре апикальной фиксации, возможно нарушение функции мочеиспускания и дефекации. Если повреждение прямой кишки было обнаружено во время операции, дефект ушивается послойно с помощью медленно рассасывающейся нити 2-0. Хотя доступны ограниченные данные, ФКОС все же м.б. завершена после данной операции на прямой кишке.
3. Подготовка пациентки. Подготовка кишечника выполняется в зависимости от предпочтений хирурга. Пациенткам можно порекомендовать употреблять только прозрачные жидкости за день до операции и сделать одну или две очистительные клизмы вечером или утром в день операции. В качестве альтернативы м.б. выполнена механическая подготовка кишечника с использованием средств, перечисленных в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Ballard и соавт. (2014), однако, не отметили явного преимущества данной процедуры для урогинекологических операций.
Как и в большинстве случаев вагинальной хирургии, в связи с риском, который представляет собой нормальная микрофлора влагалища для развития послеоперационной флегмоны и абсцесса раны, необходимо предоперационное применение АБ.
Применяемые обычно ЛП представлены в табл. 8. Кроме того, проводится профилактика ТЭО, описанная в табл. 10.
б) Ход операции:
1. Хирургические инструменты. Наложение швов на КОС может выполняться с использованием разл. ИМН, включая лигатурную иглу Дешана (Deschamps ligature carrier), крючок Мия, иглодержатель Капио (Capio ligature carrier) и аппарат Endo Stitch. В качестве альтернативы можно использовать иглу Мейо и длинный прямой иглодержатель.
При использовании лигатурной иглы Дешана хирург продевает нить через ушко иглы. Наложение швов облегчают дуги и кривые инструмента. После того как кончик лигатурной иглы Дешана проходит через связку, нить извлекается с помощью крючка для нервов, как показано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Размещение ретрактора. Однако к недостаткам данного ИМН относится большая толщина кончика иглы, которая может затруднять прохождение через связку.
В качестве альтернативы можно использовать ставшие популярными одноразовые ИМН, в частности лигатурную иглу Капио. Данным ИМН легче манипулировать, чем крючком Мия. Конструкция облегчает наложение швов с помощью пальпации связок и тем самым устраняет необходимость обширной диссекции.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. После проведения общей анестезии производится укладка пациентки в стандартное литотомическое положение. Влагалище подготавливается к хирургическому вмешательству и устанавливается катетер Фолея. Первоначально пролапс свода влагалища уменьшается, чтобы вернуть влагалище в нормальное анат. положение. Если запланированы восстановление энтероцеле или передняя кольпорафия, они выполняются до ФКОС.
- Этап 2. Разрез стенки влагалища. При пролапсе культи влагалища верхушка захватывается и смещается до уровня связки, чтобы подтвердить адекватную длину влагалища или необходимость иссечения избыточной ткани. При выраженном пролапсе требуется новая зона на верхушке, чаще всего кзади от предшествующего рубца после гистерэктомии (Kearney, 2003). По показаниям избыточная ткань влагалища иссекается. На запланированной верхушке четыре точки в ромбовидной конфигурации захватываются зажимами Эллиса и по отдельности приводятся к КОС. Это обеспечивает фиксацию без натяжения и коррекцию избыточной ткани передней и задней стенки влагалища.
Расположение данных точек следующее: по одной точке по срединной линии на передней и задней поверхности и две боковые точки. После определения точек фиксации ромбовидный излишек стенки влагалища внутри четырех зажимов Эллиса надсекается на глубину до нижележащей рыхлой предбрюшинной соединительной ткани (рис. 1). Если данный ромб расположен кзади от предшествующего рубца на культе, брюшина обычно легко идентифицируема, и при необходимости вход в энтероцеле не вызывает технических трудностей. Если данный ромб находится кпереди от предшествующей культи, то диссекция производится более поверхностно, чтобы избежать попадания в мочевой пузырь.
Рисунок 1. Копчиково-крестцово-остистая связка и окружающие анат. структуры таза. Ромбовидные или Т-образные разрезы на верхушке влагалища
В случае настороженности по поводу возможного укорочения влагалища на месте новой верхушки выполняется поперечный разрез, и ткань не иссекается. Затем производится вертикальный разрез на несколько сантиметров кзади от середины поперечного разреза, в результате чего формируется Т-образный разрез, который облегчает доступ в параректальное пространство (см. рис. 1, пунктирная линия). При любой конфигурации разреза предполагаемый участок верхушки отмечается швами или зажимами для сохранения правильной ориентации во время фиксации.
При сопутствующем выполнении вагинальной гистерэктомии после завершения гистерэктомии боковые края передней и задней стенок влагалища захватываются зажимами Эллиса и смещаются непосредственно к КОС для аналогичной оценки избыточного натяжения или наличия избытка ткани. Затем производится вертикальный разрез, если он необходим для доступа, через срединную линию задней стенки влагалища у открытой культи, который продлевается на 2-3 см в дистальном направлении. Между стенкой влагалища и брюшиной открывается внебрюшинное пространство. Затем производится доступ в параректальное пространство, как описано ниже.
- Этап 3. Доступ к правой крестцово-остистой связке. Независимо от того, осуществляется ли доступ к КОС через верхушку (Мичиганская модификация) или через заднюю стенку влагалища (традиционный подход), вход производится в одни и те же экстраперитонеальные пространства. Иначе говоря, для достижения КОС осуществляется последовательный вход в ректовагинальное, а затем в параректальное пространство (рис. 2). После входа в ректовагинальное пространство производятся тракция влагалищного эпителия зажимом Эллиса и противотракция брюшины зажимами для мягких тканей. Диссекцию тупым и острым методом проводят в направлении правой седалищной ости.
Рисунок 2. Вход в правое параректальное пространство через ректальный столб
Важные анат. структуры при входе в правое параректальное пространство включают расположенную медиально прямую кишку, которая смещается влево, чтобы избежать повреждений; кровеносные сосуды в пределах парацервикса и брюшины, расположенные вентрально и выше; и мышцы, поднимающие задний проход, которые расположены дорсально и латерально. Чтобы войти в параректальное пространство, глубокие волокна крестцово-маточной связки, также известные как ректальные столбы, перфорируются, как показано стрелкой на рис. 2. У женщин с выраженным пролапсом данная ткань обычно ослаблена, поэтому ее легче перфорировать. В некоторых случаях необходима перфорация гемостатическим зажимом или аналогичным ИМН.
При успешном доступе в параректальное пространство, производится пальпация верхушки седалищной ости, и указательный палец осторожно перемещается медиально к нижнебоковой границе крестца, очерчивая комплекс копчиковой мышцы и крестцово-остистых связок (рис. 3). Данный шаг также позволяет пальцем отделить рыхлую соединительную ткань от средней части связки. Если седалищная ость притуплена и ее трудно пальпировать при вагинальном исследовании, ректальное обследование позволяет легче пальпировать как ость, так и копчик. Данные костные ориентиры периодически пальпируются на протяжении всей процедуры, чтобы подтвердить расположение анат. ориентиров.
Рисунок 3. Анатомические структуры
- Этап 4. Размещение ретрактора. Для адекватной визуализации комплекса копчиковой мышцы и крестцово-остистых связок накладываются 2-3 ретрактора (рис. 4). Мы предпочитаем использовать малый ретрактор Дивера (Deaver retractor) для смещения брюшины и кровеносных сосудов вверх, ретрактор Брески-Навратила (Breisky-Navratil retractor) для смещения прямой кишки медиально и второй ретрактор Брески-Навратила для смещения мышц, поднимающих задний проход, и дальнейшего обнажения нижней части связки. Тракция выполняется с осторожностью, чтобы избежать повреждения сосудов или прямой кишки. Ректальное исследование на данном этапе направлено на исключение разрыва прямой кишки.
Рисунок 4. Доступ с использованием ретрактора и наложение лигатуры
Во время диссекции и установки ретрактора сосуды в данной области м.б. травмированы, и гемостаз достигается прямой компрессией, электрохирургической коагуляцией или наложением лигатур.
- Этап 5. Наложение швов на крестцово-остистую связку. Как только комплекс копчиковой мышцы и крестцовоостистых связок очерчен, производится наложение швов примерно на ширину двух пальцев или на 2-3 см медиальнее седалищной ости, что приблизительно соответствует средней части КОС (Roshanravan, 2007). Наложение швов чрезмерно близко к седалищной ости может привести к повреждению половых нервов или сосудов. В идеале точки входа или выхода иглы должны оставаться в нижней части связки. Это снижает риск повреждения нижних ягодичных сосудов и половых или крестцовых нервов, которые располагаются в непосредственной близости от верхнего края КОС.
Мы используем лигатурную иглу Дешана или коническую иглу Мейо с полукруглым радиусом, чтобы в итоге провести через связку четыре шва (см. рис. 4). Это м.б. две медленно рассасывающиеся мононити и два нерассасывающихся шва или четыре медленно рассасывающиеся мононити. Сначала через ушко лигатурной иглы продеваются две длинные нити, одна медленно рассасывающаяся (черная) и одна нерассасывающаяся (синяя). В качестве рассасывающихся нитей мы используем полидиоксанон 2-0 или 0, а для нерассасывающихся — полипропилен аналогичной толщины. Т.о., при одной пенетрации через связку формируются четыре конца швов.
При использовании лигатурной иглы Дешана швы извлекаются с помощью крючка для нервов (см. рис. 4). После извлечения концов шовного материала фиксация проверяется путем вытяжения нити. Выраженное сопротивление во время тяги подтверждает правильное размещение. Слабое натяжение указывает на поверхностное наложение шва через копчиковую мышцу или вышележащую фасцию, и швы накладываются глубже в комплекс копчиковой мышцы и крестцово-остистых связок.
После каждого введения иглы и извлечения нити выполняется пальпация места наложения швов относительно седалищной ости и верхней границы КОС. На данном этапе четыре конца шовного материала объединены в пары по цвету, помечены гемостатическими зажимами с номерами и свободно прикреплены к хирургической простыне.
Затем выполняется второй проход лигатурной иглы на ~1 см медиальнее первого. На основании интраоперационных результатов порядок прохождения лигатурной иглы м.б. изменен на противоположный, т.е. вторым накладывается латеральный шов. Аналогичным образом подтверждается надлежащая фиксация, и данные швы соединяются попарно и маркируются. В итоге два прохода лигатурной иглы приводят к образованию четырех пар швов, которые позже будут пропущены через переднюю и заднюю стенки новой культи влагалища.
Надлежащая маркировка шовного материала (1-4) и свободная фиксация концов шовного материала к верхней и нижней сторонам хирургической простыни позволяют избежать запутывания нити и последующего образования шовных мостиков в месте фиксации. Медленно рассасывающийся шовный материал (черный), который накладывается на связку наиболее латерально, имеет маркировку «1» и будет наложен через правую боковую часть культи влагалища.
Медленно рассасывающийся шовный материал (черный), который накладывается ближе всего к медиальной части связки, обозначается как «4» и проходит через левую боковую часть культи влагалища. Номера 2 и 3 соответствуют нерассасывающимся швам (синие). В итоге они будут проходить через медиальную часть культи влагалища.
По показаниям в это время выполняется передняя кольпорафия. В данном случае производится ушивание передней стенки влагалища рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0 до уровня культи. Ректоцеле часто корректируются в ходе ФКОС, а задняя кольпорафия не требуется. Если планируется задняя срединная пликация в дистальной части, перинеорафия или установка мидуретрального слинга, мы предпочитаем выполнить данные процедуры после завершения апикальной фиксации.
- Этап 6. Наложение швов на верхушку влагалища. Швы КОС последовательно фиксируются к передней и задней фиброзно-мышечным стенкам верхушки влагалища по ширине культи влагалища. Сначала захватываются два конца шовного материала «1». Конец, который находится ближе всего к краниальной части связки, продевается через ушко иглы Мейо. Затем он проводится через всю толщину правой боковой части передней стенки влагалища, включая эпителий, в месте первоначального шва для обозначения намеченной верхушки. Др. конец нити «1» аналогичным образом продевается через ушко иглы Мейо, а затем проводится через правую боковую часть задней стенки.
Затем аналогичные шаги повторяются медленно рассасывающимся швом «4» на левой стороне верхушки влагалища (рис. 5). Концы шовного материала не затягиваются, а удерживаются на соответствующих сторонах гемостатическим зажимом.
Рисунок 5. Наложение швов на верхушку влагалища
Затем производится переход к нерассасывающимся швам (2 и 3). Первыми и медиальными относительно концов с маркировкой «1» проводятся концы «2» через переднюю и заднюю фиброзно-мышечные стенки влагалища в точке справа от срединной линии культи влагалища. Чтобы снизить частоту эрозии швов, нерассасывающиеся швы проводятся через всю толщину фиброзно-мышечных стенок, но не через эпителий. Тем не менее значительная толщина фиброзно-мышечной стенки используется для предотвращения разрыва тканей, что может привести к образованию шовных мостиков и неполному заживлению стенки влагалища.
Во вторую очередь медиальные относительно концов «4» проводятся концы «3» через переднюю и заднюю фиброзно-мышечные стенки влагалища в точке слева от срединной линии культи влагалища.
Если для всех фиксирующих швов был выбран материал из медленно рассасывающейся мононити, как мы сейчас предпочитаем, все концы швов можно пропустить через всю толщину стенки влагалища.
- Этап 7. Фиксация свода влагалища. На данном этапе производится затягивание швов, начиная со шва «4» и заканчивая «1». Порядок м.б. изменен в зависимости от предпочтений хирурга. Мы предпочитаем изначально затягивать наиболее медиальный шов вдоль КОС (шов 4), чтобы избежать чрезмерного натяжения и разрыва шва, когда первично затягивается наиболее латеральный шов, который расположен несколько дистальнее от оси срединной линии.
Для нерассасывающихся швов может использоваться шовный блок. Данным стежком фиксируется узел на стенке влагалища (в данном случае на задней стенке) (рис. 6). Как показано на рис. 7, тракция за др. конец шовного материала (передняя пунктирная нить) подтягивает подвязанную стенку (заднюю) к КОС. Однако при модификации с четырьмя стенками данный тип шва не требуется. Этот метод удобнее использовать традиционным способом, при котором нерассасывающиеся швы фиксируются к заднему апикальному отделу влагалища.
Каждый шов затягивается, чтобы обеспечить прямое прилегание стенок влагалища к КОС. Плотное сближение, а также порядок затягивания швов могут предотвратить образование шовных перемычек (рис. 8). Все швы удерживаются соответствующими пронумерованными зажимами после затягивания до завершения цистоскопии. Ректальное исследование подтверждает фиксацию культи влагалища к КОС и исключает повреждение прямой кишки.
Рисунок 8. Произведена аппроксимация верхушки влагалища к связке
- Этап 8. Ушивание культи влагалища. Если после затягивания всех четырех пар швов остаются промежутки, культя влагалища м.б. закрыта непрерывным или прерывистым способом с помощью медленно рассасывающейся нити 2-0. Если промежутки между парами швов составляют >1 см, они сближаются с помощью узловых швов, чтобы избежать нарушения фиксации вследствие натяжения стенок влагалища.
в) Послеоперационный период. После ФКОС послеоперационный уход аналогичен таковому при вагинальной операции. Послеоперационная активность в целом м.б. индивидуализирована, хотя возобновление половой жизни обычно откладывается на >6 нед после операции. Исследование мочеиспускания м.б. выполнено в день операции или на следующий день, в зависимости от сопутствующих процедур и состояния пациентки. У некоторых женщин наблюдается задержка мочи после апикальной фиксации, даже без процедуры профилактики недержания мочи.
Если к моменту выписки пациентке не удается спонтанно опорожнить мочевой пузырь, она м.б. выписана с катетером, и в течение 1-й недели следует провести осмотр для его удаления.
Перед выпиской пациентки подвергаются скринингу на предмет невропатии нижних конечностей. Умеренная боль в ягодичной области является обычным явлением и, как правило, полностью купируется в течение нескольких недель. Выраженная боль в ягодичной области, иррадиирующая вниз по задней поверхности бедра и голени, является признаком компрессии крестцового нерва и обычно требует снятия шва. Диспареуния в основном вызвана отклонением оси влагалища кзади и латерально.
Однако, учитывая анат. положение нервов, иннервирующих копчиковую область и мышцы, поднимающие задний проход, компрессия данных нервов может привести к временному или устойчивому мышечному спазму и дисфункции (Roshanravan, 2007). При болезненности мышцы, поднимающей задний проход, м.б. назначены физиотерапевтические процедуры.
