Существуют четыре отличия модифицированной радикальной гистерэктомии II типа от более радикальной процедуры III типа. Сначала маточную артерию перерезают в месте, где она пересекает мочеточник (а не в месте ее истока от внутренней подвздошной артерии).
Также резецируют только медиальную половину кардинальной связки (вместо отделения от боковой стенки). Маточно-крестцовую связку разделяют на полпути между маткой и крестцом (а не рядом с крестцом). И наконец, удаляют меньший край верхней части влагалища.
Эти модификации служат для уменьшения времени хирургического вмешательства и связанной с ним заболеваемости, при этом позволяя выполнить полную резекцию более мелких опухолей шейки матки (Cai, 2009; Landoni, 2001).
Четких показаний к модифицированной радикальной гистерэктомии немного, и они спорны (Rose, 2001). Рак шейки матки на стадии IA1 (с инвазией лимфоваскулярного пространства) или IA2 — наиболее частое показание (Koh, 2019). Гистерэктомия II типа также выполняется при
1) преинвазивном или микроинвазивном заболевании, когда нельзя исключить более инвазивное поражение;
2) некоторых случаях стадии заболевания IB1 с поражениями размером <2 см и 3) при небольших центральных рецидивах после лучевой терапии (Саг, 2009; Coleman, 1994; Eisenkop, 2005). Также возможен вариант этой операции, если требуется более обширная диссекция известного доброкачественного заболевания.
Анатомические ориентиры, которые отличают гистерэктомию II типа, несколько расплывчаты, что позволяет хирургу адаптировать процедуру к конкретной ситуации (Fedele, 2005).
а) Предоперационная подготовка. Подготовка к операции должна проходить с той же осторожностью и осмотрительностью, которые необходимы для проведения успешной радикальной абдоминальной гистерэктомии (III тип).
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Модифицированная радикальная гистерэктомия выполняется под общей анестезией, когда пациентка находится в положении лежа на спине или в низком литотомическом положении. Для профилактики венозной тромбоэмболии применяют пневмокомпрессию нижних конечностей.
В операционной перед хирургической обработкой рук проводят бимануальное исследование, чтобы уточнить индивидуальные особенности анатомии. Брюшную стенку подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Модифицированная радикальная гистерэктомия безопасно выполняется через срединный вертикальный или поперечный разрез (Fagotti, 2004).
- Этап 3. Диссекция забрюшинного пространства. Первоначальные этапы модифицированной радикальной (II тип) гистерэктомии аналогичны таковым для процедуры III типа.
Забрюшинное пространство открывают для выявления анатомических структур, мочеточник мобилизуют, а паравезикальное и параректальное пространство формируют, чтобы исключить возможность распространения опухоли в параметрий, прежде чем приступить к этой менее радикальной операции (Scambia, 2001). Как и при радикальной гистерэктомии, яичники можно сохранить или удалить.
- Этап 4. Перевязка маточной артерии. На этом этапе гистерэктомия II типа начинает отличаться от радикальной процедуры III типа. В данном типе операции нет необходимости идентифицировать верхнюю мочепузырную артерию и освобождать всю внутреннюю подвздошную артерию от адвентициальной ткани. Отверстие канала мочеточника пальпируют, и в этом месте разделяют маточные сосуды (рис. 1).
Рисунок 1. Перевязка маточной артерии
Перевязка маточной артерии, пересекающей мочеточник, позволяет сохранить дистальное кровоснабжение мочеточника.
- Этап 5. Резекция кардинальной связки. Мочевой пузырь отводят дистально от шейки матки к верхней части влагалища. Мобилизация ткани параметрия на боковой стенке над мочеточником (как при гистерэктомии III типа) не требуется. Заднебоковые прикрепления мочеточника остаются нетронутыми, и только медиальные половины кардинальных связок резецируют путем последовательного пережатия, разрезания и наложения швов на парацервикальной ткани медиальнее мочеточника (рис. 2).
Рисунок 2. Пересечение кардинальной связки
В отличие от гистерэктомии III типа, мочеточник не отделяют от ложа туннеля, а вместо этого отводят в сторону, чтобы обнажить медиальную часть кардинальной связки.
- Этап 6. Резекция крестцово-маточной связки. Задняя диссекция также модифицирована. Крестцовоматочные связки зажимают только на полпути к боковой стенке таза (а не на боковой стенке таза) и пересекают (рис. 3). Затем матку и прилегающий параметрий можно поднять из малого таза, а любые дополнительные ткани также зажать, перерезать и перевязать.
Рисунок 3. Пересечение крестцово-маточной связки
- Этап 7. Резекция влагалища. На этом этапе матка, удаляемая в соответствии с модифицированной радикальной гистерэктомией, удерживается на месте только окружающими влагалище тканями и влагалищем. Далее мочевой пузырь и мочеточники тупым и острым методом отделяют до тех пор, пока в образец не войдет не менее 2 см верхней части влагалища (вместо 3-4 см).
На латеральную часть окружающих влагалище тканей накладывают изогнутые зажимы, разрезают и перевязывают.
Затем верхняя часть влагалища м.б.: 1) пережата, разрезана и лигирована; 2) скреплена скобами или 3) пересечена электрохирургическим лезвием и лигирована. Образец тщательно исследуют, чтобы убедиться в адекватности сегмента верхней части влагалища и наличии глубоких «-» краев.
в) Послеоперационный период. В целом послеоперационный уход аналогичен таковому после радикальной гистерэктомии, но частота развития осложнений ниже (Cai, 2009). Частичная симпатическая и парасимпатическая денервация при модифицированной радикальной гистерэктомии должна быть гораздо менее обширной.
Дисфункция мочевого пузыря менее вероятна, чем после радикальной гистерэктомии III типа, и успешное опорожнение мочевого пузыря достигается намного раньше (Landoni, 2001; Yang, 1999). Дренирование катетером Фолея м.б. прекращено на 2-й день после операции, после чего выполняют исследование мочеиспускания. Дисфункция кишечника и сексуальная дисфункция также должны быть менее выраженными.
