а) Определения:
• Доброкачественная пролиферация железистых элементов слизистой оболочки цервикального канала
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о При исследовании методами визуализации часто остается нераспознанной
о Утолщение слизистой оболочки цервикального канала ± кистозные изменения
• Локализация:
о Поверхностный слой (внутренняя выстилка) шейки матки
• Морфология:
о Может иметь гомогенную структуру (солидный компонент)
о При кистозных изменениях структура становится неоднородной
о Имеет четкие границы со стромой шейки матки
• Сведений в литературе, касающихся лучевой диагностики данной патологии, недостаточно:
о В описанных случаях при исследовании методами лучевой диагностики упоминаются атипичные признаки, симулирующие злокачественную аденому
2. КТ при железистой гиперплазии шейки матки:
• КТ с контрастным усилением:
о Существенные изменения обычно отсутствуют
о Возможны кистозные изменения, проявляющиеся гиподенсивными очагами
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости выявляется утолщение гиперинтенсивной внутренней эпителиальной оболочки шейки матки. Диффузный характер утолщения и сохранность зональной анатомии типичны для железистой гиперплазии шейки матки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости по короткой оси шейки матки у той же пациентки лучше видна четко очерченная граница между утолщенным эпителием и гипоинтенсивной фиброзной стромой.
3. МРТ при железистой гиперплазии шейки матки:
• Т1-ВИ:
о Диффузный сигнал промежуточной интенсивности от шейки матки
о При кистозных изменениях в поверхностном слое шейки матки появляются участки гипоинтенсивного сигнала:
- При высоком содержании муцина в кистах они могут давать гиперинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Отклонения от нормы в слизистой оболочке цервикального канала часто отсутствуют
о Возможно утолщение слизистой оболочки:
- Сохраняется нормальный гиперинтенсивный сигнал
- Мелкие, округлой формы гиперинтенсивные кисты могут сочетаться с утолщением слизистой оболочки
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о При исследовании с контрастированием отмечается нормальная картина или признаки гиповаскуляризации
о Кисты, если они имеются, не контрастируются:
- Тонкостенные, не содержат интрамуральных узелков
4. УЗИ при железистой гиперплазии шейки матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Утолщенная гиперэхогенная слизистая оболочка эндоцервикса
о Кисты, если они имеются, мелкие, тонкостенные, анэхогенные, вызывают феномен дорсального усиления эхосигнала
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ является методом выбора. Выявляет гомогенную утолщенную слизистую оболочку и отсутствие изменений в строме
• Оптимизация протокола исследования:
о Наиболее отчетливо зональная анатомия шейки матки и возможные ее изменения видны на Т2-ВИ
о Динамическое исследование в режиме Т1 с контрастированием и подавлением сигнала от жировой ткани позволяет исключить утолщение стенок кист и интрамуральные узелки в них
(Слева) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости отмечается увеличение шейки матки, обусловленное множественными гипоэхогенными образованиями.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости с использованием ЦДК в образованиях выявляется кровоток, а также феномен дорсального усиления эхосигнала. Такая ультразвуковая картина неспецифична и наблюдается также при наботовых кистах, железистой гиперплазии шейки матки и злокачественных новообразованиях, в частности злокачественной аденоме, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
1. Аденокарцинома шейки матки:
• На ранней стадии напоминает железистую гиперплазию шейки матки
• Инвазия в строму и глубокое проникновение в нее железистых элементов должно вызвать подозрение на аденокарциному шейки матки и злокачественную аденому
• Нечеткие границы со стромой говорят о раке
2. Наботовы кисты:
• Поверхностные кистозные образования в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический
• В отличие от железистой гиперплазии, имеют более локальный характер и малочисленны
3. Другие псевдоопухолевые поражения железистых структур:
• Отсутствие специфических признаков при исследовании методами визуализации
• Слизистая оболочка цервикального канала нормальная или утолщена
• Включают в себя:
о Папиллярный эндоцервицит
о Туннельные кластеры
о Эндометриоз шейки матки
о Феномен Ариас-Стеллы
о Инфекцию
о Реактивную атипию
4. Шеечная беременность:
• Плодное яйцо, растягивающее цервикальный канал
• Обычно эксцентрическая локализация
• Могут быть видны желточный мешок или эмбриональный полюс ± сердечные сокращения эмбриона
5. Стеноз шейки матки:
• Растяжение просвета цервикального канала жидкостью:
о Жидкость может быть простой или имеет сложный состав (например, при гематометре)
• Утолщение слизистой оболочки отсутствует
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у той же пациентки визуализируется утолщение внутреннего слоя шейки матки, связанное с диффузными кистозными изменениями. Несмотря на то что шейка матки увеличена, сохраняется четкая граница между утолщенным эпителием и ее стромой.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в сагиттальной плоскости у той же пациентки ббльшая часть эпителия шейки матки В дает сигнал слегка повышенной интенсивности из-за содержащегося в нем муцина. Пациентка не предъявляла жалоб, при биопсии признаки опухолевого роста отсутствовали. Была диагностирована железистая гиперплазия шейки матки. При наблюдении в течение 8 лет состояние пациентки оставалось стабильным.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Ассоциированная патология:
о Лобулярная железистая гиперплазия цервикального канала с клеточной атипией ассоциируется со злокачественной аденомой
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Видимые изменения часто отсутствуют
• Некоторые подтипы железистой гиперплазии ассоциируются с эрозированными полиповидными разрастаниями
3. Микроскопические изменения:
• Диффузная ламинарная эндоцервикальная железистая гиперплазия:
о Пролиферация эндоцервикальных желез обычного размера, равномерно распределенных в пределах внутренней трети стенки шейки матки
о Отдельный слой, четко отграниченный от подлежащей стромы шейки матки
о Возможна реактивная клеточная атипия, которая, однако, слабо выражена
• Гиперплазия остатков мезонефральных протоков:
о Мезонефральный проток, окруженный различным количеством мелких округлой формы или трубчатых, иногда кистозно-расширенных желез
о Выстланы кубическим эпителием, не продуцирующим муцин
о Возможна «цветущая» гиперплазия
о Отсутствует стромальная реакция
• Железистая гиперплазия (обычно не расшифровывается):
о Гиперплазия эндоцервикального эпителия, иногда «цветущая»
о Отсутствие глубокой инвазии
о Четко очерченные границы с подлежащей стромой шейки матки
о Дольчатость
о Отсутствие стромальной реакции
о Отсутствие признаков ядерной атипии, указывающее на незлокачественную природу гиперплазии
• Микрогландулярная гиперплазия:
о Тесно сгруппированные железы:
- Выстланы цилиндрическим, кубическим или плоским эпителием
о Железы по морфологии варьируют от мелких округлых до крупных неправильной формы и кистозно-расширенных
о Положительная базофильная и эозинофильная реакция при окраске на муцин
о Присутствие многочисленных клеток острого воспаления
о Иногда отмечается гиалиновая дегенерация стромы
• «Цветущая» эндоцервикальная железистая гиперплазия с кишечной или пилорической метаплазией:
о Пролиферирующие эндоцервикальные железы, окруженные скоплениями (кластерами) мелких желез, напоминающих железы пилорического отдела желудка
о Иногда кишечная метаплазия
о Отсутствие явных признаков ядерной атипии
о Присутствие в железистом эпителии в основном нейтрального муцина, который окрашивается положительно реактивом Шиффа
• Все железы, за исключением желез в гиперплазированном эпителии остатков мезонефрального протока, выстланы однослойным цилиндрическим муцинпродуцирующим эпителием
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о В большинстве случаев не вызывает каких-либо симптомов
о Может ассоциироваться с патологическими кровотечениями или выделениями из половых путей
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Обычно выявляют у женщин в репродуктивном периоде, реже после менопаузы
• Эпидемиология:
о Встречается очень часто, особенно у женщин в репродуктивном периоде:
- Играет роль прием гормональных контрацептивов (стимуляция прогестероном)
- Гормональные сдвиги в период беременности (микрогландулярная гиперплазия)
3. Естественное течение и прогноз:
• Часто диагностируется случайно во время гистерэктомии или конизации шейки матки
• Может быть выявлена при обследовании по поводу мультикистозного образования шейки матки
• При исследовании цервикальных мазков по Папаниколау обычно не диагностируется
4. Лечение железистой гиперплазии шейки матки:
• Не требуется
• В тех случаях, когда невозможно исключить злокачественную аденому или другие агрессивные опухоли, показана гистерэктомия
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Возможность железистой гиперплазии шейки матки следует иметь в виду при выявлении гомогенного утолщения слизистой оболочки цервикального канала в сочетании с кистозными изменениями или без них
• Для дифференцирования от злокачественной аденомы следует уточнить состояние кист, залегающих относительно глубоко в шейке матки
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Утолщение слизистой оболочки цервикального канала ± поверхностные тонкостенные кисты и отсутствие интрамуральных узелков
ж) Список использованной литературы:
1. Takatsu A et al: Preoperative differential diagnosis of minimal deviation adenocarcinoma and lobular endocervical glandular hyperplasia of the uterine cervix: a multicenter study of dinicopathology and magnetic resonance imaging findings. Int J Gynecol Cancer. 21(7): 1287-96, 2011
2. Takeuchi К et al: Possible relationship between chronic inflammation and pyloric metaplasia in a patient with lobular endocervical glandular hyperplasia. Eur J Gynaecol Oncol. 30(6):707-10, 2009
3. Sugiyama К et al: MR findings of pseudoneoplastic lesions in the uterine cervix mimicking adenoma malignum. Br J Radiol. 80(959):878—83, 2007
4. Oguri H et al: MRI of endocervical glandular disorders: three cases of a deep nabothian cyst and three cases of a minimal-deviation adenocarcinoma. Magn Reson Imaging. 22(9): 1333-7, 2004
5. Okamoto Y et al: Pelvic imaging: multicystic uterine cervical lesions. Can magnetic resonance imaging differentiate benignancy from malignancy? Acta Radiol. 45(1): 102-8, 2004
6. Okamoto Y et al: MR imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic correlation. Radiographics. 23(2):425—45; quiz 534-5, 2003
7. Mikami Y et al: Lobular endocervical glandular hyperplasia is a metaplastic process with a pyloric gland phenotype. Histopathology. 39(4):364—72, 2001
8. Yoden E et al: Florid endocervical glandular hyperplasia with pyloric gland metaplasia: a radiologic pitfall. J Comput Assist Tomogr. 25(1):94-7, 2001
9. Itoh К et al: A comparative analysis of cross sectional imaging techniques in minimal deviation adenocarcinoma of the uterine cervix. BJOG. 107(9): 1158-63, 2000
10. Mikami Y et al: Florid endocervical glandular hyperplasia with intestinal and pyloric gland metaplasia: worrisome benign mimic of «adenoma malignum». Gynecol Oncol. 74(3):504—11, 1999
11. Nucci MR et al: Lobular endocervical glandular hyperplasia, not otherwise specified: a clinicopathologic analysis of thirteen cases of a distinctive pseudoneoplastic lesion and comparison with fourteen cases of adenoma malignum. Am J Surg Pathol. 23(8):886-91,1999
12. Young RH et al: Pseudoneoplastic glandular lesions of the uterine cervix. Semin Diagn Pathol. 8(4):234-49, 1991
