а) Определения:
• Парный репродуктивный орган, покрытый брюшиной, в котором образуются яйцеклетки и вырабатываются гормоны в репродуктивном периоде жизни женщины

б) Макроскопическая анатомия яичника:

1. Размер:
• Перед наступлением менархе: средний объем равен ~3 мл:
о У новорожденных: ~1 мл; часто имеются фолликулы, что связано с резким снижением уровня материнских гормонов и усиливающейся в ответ секрецией фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у девочки
о Детский возраст: —0,5—1,5 мл; количество фолликулов значительно уменьшается
о Препубертатный период: -1-4 мл; фолликулов становится больше
о Пубертатный период: -2-6 мл; фолликулов много
• Пременопауза: средний объем равен 10 мл (4-16 мл):
о В 3-м десятилетии жизни яичник достигает максимального объема
о После 30 лет объем яичника начинает постепенно уменьшаться
о Максимальный объем яичника в норме составляет 20 мл
о Часто можно выявить множество развивающихся фолликулов
о Объем яичника в фолликулярную фазу менструального цикла несколько увеличивается, достигая максимума к моменту овуляции
о В период беременности размер яичников несколько увеличивается
• Постменопауза: средний объем яичника равен 6 мл:
о Фолликулов и фолликулярных кист (ФК) становится меньше
• Обычно оба яичника имеют одинаковые размеры

2. Морфология анатомии яичника:
• Эллипсоидная форма
• Четко очерченные границы
• В репродуктивном периоде содержит фолликулы разных размеров и в разных стадиях развития:
о Фолликулы обычно имеют диаметр 2-9 мм, а диаметр доминантных фолликулов достигает 20-25 мм
о Яйценосный холмик: небольшой участок в периферической части преовуляторного доминантного фолликула, представляющий собой яйцеклетку и поддерживающие ее клетки
о Стенка тонкая, гладкая, может быть незаметной
о Часто имеются ФК или желтое тело

3. Анатомическое положение:
• Меняется в зависимости от возраста и акушерского анамнеза:
о У новорожденных яичники в норме расположены выше уровня малого таза:
- По мере взросления девочки яичники опускаются в малый таз и располагаются рядом с маткой
о У нерожавших женщин яичники расположены в яичниковой ямке (ямке Вальдейера):
- Вдоль боковой стенки таза
- Спереди ямка ограничена облитерированной пупочной артерией, сверху - наружной подвздошной артерией, сзади - мочеточником и внутренней подвздошной артерией
о У рожавших женщин расположение яичников отличается значительной вариабельностью
о Трубный/верхний полюс яичника окружен бахромками маточной трубы

4. Связочный аппарат:
• Связка, подвешивающая яичник, тянется от боковой стенки таза к трубному, или верхнему, полюсу яичника и содержит в себе яичниковые артерию и вену
• Собственная связка яичника прикрепляется к маточному, или нижнему, полюсу яичника и к телу матки ниже отхождения от нее маточной трубы
• Брыжейка маточной трубы: часть широкой связки матки, расположенная между маточной трубой и собственной связкой яичника/связкой, подвешивающей яичник
• Яичник прикрепляется к широкой связке матки посредством брыжейки (mesovarium), через которую в ворота яичника проходят питающие его сосуды
• Яичник покрыт не брюшиной, а зародышевым эпителием

5. Кровоснабжение и иннервация:
• Артериальное кровоснабжение:
о Артериальная кровь поступает в яичник в основном по яичниковой артерии:
- Яичниковая артерия отходит от брюшной аорты ниже уровня ответвления почечных артерий, примерно на уровне позвонков L1-L2
- Проникает в яичник через ворота яичника
о Сравнительно небольшая часть артериальной крови поступает в яичники по яичниковым ветвям маточной артерии, проходящим в толще широкой связки матки
• Венозный отток:
о Отток крови из яичника в основном происходит по яичниковым венам:
- Выходят из яичника через его ворота
- Продолжаются в гроздьевидное сплетение, расположенное вблизи ворот яичника в его брыжейке
- Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену на уровне почечных вен
- Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену
о Небольшая часть крови оттекает из яичника в маточные вены через коллатеральные сосуды, расположенные в параметрии
• Отток лимфы:
о Лимфатические сосуды яичника сопровождают яичниковые вены и идут в аортокавальные и периаортальные лимфатические узлы
о Небольшая часть лимфы оттекает по лимфатическим сосудам круглой связки матки в паховые и наружные подвздошные лимфоузлы и по лимфатическим сосудам широкой связки матки - во внутренние подвздошные и запирательные лимфоузлы
• Иннервация:
о Симпатическая иннервация обеспечивается в основном яичниковым сплетением, окружающим сосуды яичника
о Парасимпатическую иннервацию обеспечивает внутренностное сплетение, окружающее яичниковую артерию

6. Макроскопическая картина:
• Имеют гладкую поверхность и тускло-белый цвет
• Содержат поверхностно расположенные прозрачные кисты
• С возрастом приобретают более выраженную дольчатость

7. Микроскопическая анатомия:
• Поверхность яичника покрыта простым кубическим эпителием, производным брюшины (зародышевым эпителием)
• Под ним находится толстая соединительнотканная пластинка - белочная оболочка (tunica albuginea)
• Паренхима яичника состоит из наружного коркового и внутреннего мозгового вещества:
о Четкой границы между этими слоями нет
о Корковое вещество яичника содержит фолликулы (образованные гранулезными клетками, тека-клетками и ооцитами) и соединительнотканную строму
о Мозговое вещество представлено богато васкуляризированной стромой
• В корковом веществе содержатся фолликулы в разных стадиях развития:
о Примордиальные фолликулы, количество которых при рождении составляет 200 000—400 000: ооцит, окруженный одним слоем эпителиальных клеток
о Первичные фолликулы
о Вторичные фолликулы
о Зрелые фолликулы (граафовы пузырьки)
о Атретические фолликулы
• В корковом веществе содержатся также остатки овулировавших фолликулов: желтые и белые тела
• В корковом веществе имеются фибробласты - поддерживающие клетки, чувствительные к гормонам

в) Лучевая анатомия яичника:

1. Обзор:
• Исследование яичников и придатков матки при подозрении на патологию обычно начинают с УЗИ
• Выполнение МРТ целесообразно в случаях, когда нужно получить дополнительную диагностическую информацию и более детально описать яичники

2. УЗИ анатомия яичника:
• Метод, с которого в типичных случаях начинают исследование яичников:
о Яичники можно исследовать трансабдоминальным доступом, но они лучше визуализируются при ТВУЗИ
• Расположены латеральнее матки:
о Часто расположены вблизи подвздошных сосудов, которые можно использовать в качестве ориентиров
о Связки яичника удается визуализировать, когда в малом тазу имеется свободная жидкость; в этом случае контуры связок оттеняются, и они имеют вид линейных структур промежуточной акустической плотности, отходящих от яичника
• Внешний вид яичников у женщины в репродуктивном периоде вариабелен:
о Центральная часть яичника представлена мозговым веществом, имеющим несколько пониженную эхогенность
о В корковом веществе имеются множественные фолликулы разных размеров и в разной стадии развития:
- Анэхогенные простые кисты
- Стенки тонкие, гладкие, едва заметные
о Возможно наличие желтого тела
о Нередко наблюдается кровоизлияние в фолликул и желтое тело:
- Излившаяся кровь проявляется по-разному в зависимости от стадии организации
- Рассасывается в течение нескольких циклов
• Допплеровское исследование:
о Обычно регистрируют кривую кровотока в яичниковой артерии и вене:
- Уменьшение кровотока или его отсутствие при соответствующей клинической картине является признаком перекрута яичника
о Кровоток в яичниковой артерии низкорезистентный и имеет относительно низкую скорость
о В фолликулах кровоток отсутствует
о Вокруг желтого тела кровоток интенсивный («пылающее кольцо»)
• Яичники в постменопаузе:
о Уменьшаются в размерах, иногда их трудно идентифицировать
о Акустическая плотность несколько снижается
о Количество кист уменьшается, и они имеют небольшие размеры:
- Представляют собой атретические фолликулы, поверхностные инклюзионные кисты, неовулировавшие фолликулы
о Могут содержать точечные гиперэхогенные очаги на периферии:
- Обусловлены дегенеративными изменениями и обызвествлением в инклюзионных кистах и атретических фолликулах

3. МРТ анатомия яичника:
• Выполняют, когда данных УЗИ яичника недостаточно или когда необходима детализация результатов УЗИ:
о Обеспечивает высокую степень контрастности мягких тканей
о Дает возможность мультипланарной реконструкции изображения
о Удается получить изображения при большом поле обзора
• Наличие многочисленных фолликулов в яичнике позволяет отчетливо визуализировать его
• Яичниковые артерия и вена достигают краевой зоны яичника
• Связки яичника могут визуализироваться в виде отходящих от него линейных структур, имеющих промежуточную интенсивность сигнала
• Т2-ВИ:
о Корковое вещество: дает сигнал несколько пониженной интенсивности
о Мозговое вещество: дает сигнал промежуточной или слегка повышенной интенсивности:
- Это связано с менее плотно расположенными клетками и наличием сосудистой стромы
- Интенсивность сигнала во время менструации слегка снижается из-за уменьшения содержания воды
о В корковом веществе яичника у пациенток в пременопаузе имеются множественные гиперинтенсивные развивающиеся фолликулы округлой формы:
- Можно визуализировать доминантный фолликул, ФК или желтое тело
- Интенсивность сигнала от геморрагических кист вариабельна
о У женщин в постменопаузе яичники имеют более однородную структуру и дают сигнал низкой интенсивности
- Мелкие гиперинтенсивные кисты в корковом веществе яичника, скорее всего, представляют собой поверхностные инклюзионные кисты
• Т1-ВИ:
о Относительно гомогенный сигнал, интенсивность которого варьирует от низкой до промежуточной
о Более крупные кисты и фолликулы распознаются как очаги, дающие сигнал слегка пониженной интенсивности
о Геморрагические кисты гиперинтенсивны
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Паренхима яичников дает усиление сигнала в меньшей степени, чем миометрий
о Функционирующие кисты и желтое тело характеризуются усилением сигнала по периферии
• ДВИ:
о Сигнал низкой интенсивности в период менструации
о В периовуляторном периоде сигнал от яичников может иметь высокую интенсивность
• Идентификация яичников после наступления менопаузы может оказаться затруднительной:
о Имеют меньший размер
о На Т1-ВИ дают сигнал, интенсивность которого варьирует от промежуточной до низкой
о На Т2-ВИ дают сигнал относительно низкой интенсивности
о Кист в яичниках меньше, и они более мелкие
о Накопление контрастного вещества яичниками сопоставимо или меньше по сравнению с сигналом от миометрия

4. КТ анатомия яичника:
• Не является методом выбора при исследовании яичников, но входит в рутинный объем исследований пациенток с жалобами на острую боль внизу живота:
о Мультипланарная КТ по сравнению с более «старыми» методами визуализации не улучшает качество изображения яичников
• Яичник проще всего идентифицировать, проследив его сосуды, которые достигают свободного края этого органа
• Целесообразно применять в диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний яичника, в частности тубоовари-ального абсцесса
• Часто имеет вид овоидного образования с относительно низкой рентгеновской плотностью из-за содержащихся в нем многочисленных фолликулов
• Могут визуализироваться связки яичника в виде отходящих от него мягкотканных линейных структур, особенно при наличии в малом тазу свободной жидкости, оттеняющей их контуры
• Стенки желтого тела, если оно имеется, выделяются интенсивным накоплением контрастного вещества
• Идентифицировать яичники в постменопаузе порой очень трудно из-за их атрофии:
о Содержат небольшое количество кист и лишены каких-либо характерных признаков
о Имеют мягкотканную плотность и однородную структуру
о Могут содержать точечные очаги обызвествления, обусловленные дегенеративными изменениями в инклюзионных кистах и атретических фолликулах

5. ПЭТ анатомия яичника:
• Незначительное повышение уровня поглощения ¹⁸F-ФДГ в нормальных яичниках отмечается в позднюю лютеиновую и раннюю фолликулярную фазы
• При наличии желтого тела повышение активности носит более локальный характер и бывает более интенсивным:
о Очаг повышенного поглощения метки бывает односторонним, имеет округлую или овальную форму
о Значение максимального стандартизированного уровня поглощения радиоактивной метки (SUV [max]) обычно >3
о Может симулировать опухоль яичника:
- ПЭТ лучше выполнять в течение недели, предшествующей менструации, или через несколько дней после ее окончания, когда желтое тело отсутствует

г) Особенности лучевой наатомии яичника:

1. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Для оценки состояния яичников обычно выполняют ТВУЗИ
• МРТ выполняют при сомнениях в диагнозе, когда данные УЗИ неоднозначны или их недостаточно
• При подозрении на тубоовариальный абсцесс можно выполнить КТ:
о В других случаях КТ выполнять нецелесообразно

2. Подход к визуализации:
• В случае затруднений при визуализации яичника его можно локализовать, проследив за ходом яичниковых сосудов в малом тазу

д) Клинические особенности. Функция яичника и ее нарушение:
• Яичники являются эндокринными органами, регулирующими уровень половых гормонов, и репродуктивными органами, в которых образуются яйцеклетки
• Овариальный цикл делится на две фазы: фолликулярную и лютеиновую:
о Фолликулярная фаза (первая половина овариального цикла, соответствует пролиферативной фазе менструального цикла):
- ФСГ, вырабатываемый гипофизом, стимулирует созревание нескольких фолликулов в яичниках
- Один из этих фолликулов становится доминантным
- Гранулезные клетки фолликулов под действием ФСГ вырабатывают эстрадиол
- Усиление секреции эстрадиола подавляет дальнейшую выработку ФСГ и стимулирует выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ)
- Всплеск секреции ЛГ индуцирует овуляцию
о Лютеиновая фаза (вторая половина овариального цикла, соответствует секреторной фазе менструального цикла):
- После овуляции остатки доминантного фолликула превращаются в желтое тело и под влиянием ЛГ начинают секретировать прогестерон
- Если беременность не наступает, желтое тело подвергается инволюции, превращаясь в белое тело
- При наступлении беременности желтое тело продолжает функционировать в течение I триместра (желтое тело беременности)
- ХГЧ, продуцируемый плацентой, предотвращает обратное развитие желтого тела

е) Эмбриологические особенности. Ключевые события эмбрионального периода:
• Незрелые ооциты образуются из дорсальной эндодермы желточного мешка
• Примерно на 4-6-й неделе беременности они мигрируют в генитальный гребень:
о Расположен в задней целомической полости, выстланной эпителием (зародышевый эпителий)
о Эпителий, покрывающий поверхность яичника, образуется из зародышевого эпителия
о Строма яичника образуется из субцеломической мезодермы
о Половые, или зародышевые, тяжи (прегранулезные клетки) образуются из выпячиваний целомического эпителия
• 12-20-я недели беременности:
о К 3-му месяцу беременности в яичнике можно различить корковое и мозговое вещество
о Незрелые ооциты окружаются прегранулезными клетками, превращаясь в примордиальные фолликулы
о Вокруг развивающихся примордиальных фолликулов в дальнейшем появляются тека-клетки стромы яичника
о Развивается сосудистая сеть яичника
• По мере увеличения срока беременности яичники опускаются в боковой отдел малого таза вдоль направляющей связки яичника (gubernaculum):
о Остатки этой связки сохраняются в виде круглой связки матки

ж) Список использованной литературы:
1. Ackerman S et al: Ovarian cystic lesions: a current approach to diagnosis and management. Radiol Clin North Am. 51 (6): 1067—85, 2013
2. Vargas HA et al: MRI of ovarian masses. J Magn Reson Imaging. 37(2):265-81,2013
3. Langer JE et al: Imaging of the female pelvis through the life cycle. Radiographics. 32(6): 1575-97, 2012
4. Levine D et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 256(3):943-54, 2010
5. Paulsen D: Histology & Cell Biology: Examination & Board Review. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2010
6. Takeuchi M et al: Manifestations of the female reproductive organs on MR images: changes induced by various physiologic states. Radiographics. 30(4): 1147, 2010
7. Cunningham F et al: Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2009
8. Well D et al: Age-related structural and metabolic changes in the pelvic reproductive end organs. Semin Nucl Med. 37(3): 173-84, 2007
9. Fleischer AC: Recent advances in the sonographic assessment of vascularity and blood flow in gynecologic conditions. Am J Obstet Gynecol. 193( 1 ):294—301, 2005
10. Strickland JL: Ovarian cysts in neonates, children and adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 14(5):459-65, 2002
11. Togashi К et al: Anatomy and physiology of the female pelvis: MR imaging revisited. J Magn Reson Imaging. 13(6):842-9, 2001
12. Callen P: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1994

- Также рекомендуем "Лучевые признаки фолликулярной кисты яичника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.2.2022