3. Определения:
• Гормонально-зависимая функциональная киста яичника
• Образуется в фолликулярную фазу овариального цикла и сохраняется в лютеиновой его фазе
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Простая овариальная киста, которая со временем рассасывается
о Большинство простых овариальных кист у женщин в пременопаузе являются развивающимися фолликулами или ФК
• Локализация:
о Корковое вещество яичника
• Размер:
о В типичных случаях 2-8 см:
- Обычно не превышает 5 см
о Иногда бывает больших размеров
• Морфология:
о Имеет округлую или овальную форму в зависимости от количества соседних кист
о Имеет четкие границы
о Стенка тонкая, гладкая
о Обычно солитарная
о Может осложниться кровоизлиянием:
- Изображение кисты при визуализации зависит от характера ее содержимого
о Яйценосный холмик (cumulus oophorus):
- Скопление клеток, окружающих ооцит в ФК перед овуляцией и после нее
- При исследовании методами визуализации имеет вид маленькой тонкой перегородки в периферической части ФК, характеризующейся простым строением
- Особенно отчетливо яйценосный холмик виден перед овуляцией
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости выявляется гипоэхогенное кистозное образование с тонким «кружевным» рисунком эхосигналов от его содержимого. Отмечается феномен дорсального усиления эхосигнала. Такая картина, скорее всего, соответствует геморрагической ФК.
(Справа) При допплеровском ТВУЗИ в продольной плоскости у той же пациентки видны цветовые сигналы, соответствующие скудному периферическому кровотоку; сосуды в самой кисте отсутствуют. При классической геморрагической ФК у женщины в пременопаузе наблюдение в динамике не требуется.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки в пременопаузе визуализируется простая киста левых придатков, имеющая четко очерченные границы, скорее всего, представляющая собой ФК.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки выявляется простая киста левых придатков матки, соответствующая по своим признакам нормальной ФК. В такой кисте не должно быть неровных утолщенных перегородок и нодулярного солидного компонента.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в корональной плоскости у пациентки в пременопаузе видна гомогенная гиперинтенсивная киста левого яичника, которая, скорее всего, представляет собой ФК. На периферии кисты визуализируется одиночная перегородка.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в корональной плоскости у той же пациентки визуализируется ФК с тонкой гладкой стенкой, дающей усиление сигнала, не содержащая нодулярных солидных элементов. Перегородка на периферии кисты видна и на этом изображении. Это типичная картина яйценосного холмика.
2. УЗИ при фолликулярной кисте яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Часто имеет вид тонкостенной однокамерной анэхогенной кисты:
- Четкие границы, округлая или овальная форма
- Тонкая гладкая стенка
- Феномен дорсального усиления эхосигнала
о Реже содержит геморрагическую жидкость, которая влияет на изображение кисты:
- Неоднородное эхогенное содержимое
- Эхосигналы от содержимого кисты, образующие тонкий «кружевной» рисунок
- Ретрагированный кровяной сгусток с вогнутой или выпуклой границей
- Солидный узелок на стенке кисты
- Уровень, обусловленный расслоением жидкостного содержимого кисты
- Диффузные слабые эхосигналы:
Чаще появляются при эндометриомах
- Феномен дорсального усиления эхосигнала
о Яйценосный холмик:
- Небольшие нежные эхогенные перегородки на периферии кисты, которые удается визуализировать при приближении овуляции
о ФК окружена кольцом сжатой паренхимы яичника и часто сочетается с другими, более мелкими развивающимися фолликулами
• Импульсно-волновая допплерография:
о Низкорезистентный периферический артериальный кровоток
• ЦДК:
о Ранняя фолликулярная фаза: обедненный кровоток на периферии кисты
о Поздняя фолликулярная фаза (приближение овуляции): ускорение кровотока
о По данным допплерографии кровоток в геморрагическом содержимом кисты отсутствует:
- Солидный очаг на стенке геморрагической кисты не содержит сосудов
• ЭДК:
о По мере приближения срока овуляции увеличивается васкуляризация стенки кисты («пылающее кольцо» вокруг кисты)
о Солидный очаг на стенке геморрагической кисты сосудов, не содержащий сосудов
3. МРТ при фолликулярной кисте яичника:
• Т1-ВИ:
о В большинстве случаев простая киста:
- Стенка кисты: гладкая, дает сигнал несколько меньшей интенсивности по сравнению со стромой яичника
- Содержимое кисты: сигнал низкой интенсивности («простая» жидкость)
о При осложнении кисты кровоизлиянием интенсивность сигнала от содержимого кисты может меняться
• Т2-ВИ:
о В большинстве случаев киста простая:
- Стенка кисты: гладкая, дает сигнал промежуточной интенсивности
- Содержимое кисты: сигнал высокой интенсивности (серозная жидкость)
о При осложнении кисты кровоизлиянием интенсивность сигнала от содержимого кисты может меняться:
- Не характеризуется эффектом затенения, наблюдаемым при эндометриомах и обусловленным повторными кровоизлияниями в кисту
о Яйценосный холмик:
- Мелкие тонкие перегородки на периферии кисты, которые удается визуализировать при приближении срока овуляции
о ФК окружена кольцом сдавленной паренхимы яичника и часто сочетается с другими, более мелкими развивающимися фолликулами
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Содержимое кисты не дает усиления сигнала
о Стенка ФК характеризуется усилением сигнала и визуализируется в виде гладкой линии:
- Ранняя фолликулярная фаза: минимальное усиление сигнала
- Поздняя фолликулярная фаза (приближение овуляции): усиление сигнала от стенки кисты и ее незначительное утолщение
о Яйценосный холмик:
- Тонкие перегородки на периферии кисты дают равномерное усиление сигнала
4. КТ при фолликулярной кисте яичника:
• Нативная КТ:
о Наиболее часто выявляемая картина: тонкостенная киста придатков, которая имеет рентгеновскую плотность, соответствующую жидкости
о Реже: тонкостенная киста с возможным наличием геморрагического содержимого:
- Может иметь мягкотканную плотность или быть гиперденсивной
• КТ с контрастным усилением:
о Тонкая гладкая стенка, накапливающая контрастное вещество
о Центральная часть кисты (ее содержимое) не накапливает контрастное вещество
о Яйценосный холмик:
- Тонкие перегородки на периферии кисты, сигнал от которых равномерно усиливается контрастным веществом
о ФК окружена кольцом сжатой паренхимы яичника и часто сочетается с другими, более мелкими развивающимися фолликулами
(Слева) При ТВУЗИ выявляется киста, образовавшаяся из доминантного фолликула, имеющая четкие границы и анэхогенное содержимое. Отчетливо видно дорсальное усиление эхосигнала. Такая картина у женщин в пременопаузе является вариантом нормы.
(Справа) На комбинированной трансвагинальной сонограмме другой пациентки визуализируется геморрагическая ФК (вверху - режим серой шкалы: виден эксцентрически расположенный ретрагированный кровяной сгусток; внизу - ЦДК: признаки кровотока в сгустке отсутствуют).
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости в правом яичнике выявляется гиперинтенсивная гомогенная ФК, образовавшаяся из доминантного фолликула, и несколько более мелких фолликулов. В матке имеется большой миоматозный узел.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видна ФК, которая по интенсивности сигнала лишь незначительно превосходит паренхиму яичника, что дает основание заподозрить кровоизлияние в кисту.
(Слева) При ТВУЗИ определяется овоидная анэхогенная ФК яичника, которая является обычной находкой при обследовании женщин в пременопаузе. На периферии кисты имеется одиночная перегородка, по-видимому, представляющая собой яйценосный холмик.
(Справа) При ТВУЗИ в продольной плоскости у другой пациентки визуализируется аваскулярная гипоэхогенная ФК, содержимое которой дает слабый эхосигнал. Описанные признаки, по-видимому, соответствует эндометриоме, хотя подобная картина может наблюдаться и при геморрагической ФК.
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Предпочтительным методом диагностики является ТВУЗИ с использованием ЦДК в связи с его доступностью и меньшей стоимостью:
- Большинство ФК удается точно описать с помощью ТВУЗИ
- ФК не являются патологией, их диагностируют часто; таким образом, выявление их у женщины в пременопаузе не должно быть неожиданностью
- При ФК диаметром <3 см наблюдение за пациенткой не требуется:
В медицинском заключении можно не упоминать о выявлении ФК
- Простая киста диаметром <5 см или киста, выявленная у пациентки в пременопаузе, скорее всего, является ФК:
Дальнейшее наблюдение не обязательно
- При выявлении простой кисты диаметром >5 см, но <7 см необходимо ежегодное контрольное УЗИ
- При простой кисте диаметром >7 см необходимо продолжить обследование и выполнить МРТ или хирургическую ревизию:
Полноценная оценка больших кист с помощью УЗИ затруднительна
- При классической картине геморрагической кисты диаметром <5 см у пациентки в пременопаузе наблюдение в динамике не требуется
- При геморрагической кисте диаметром >5 см необходимо повторное УЗИ через 6-12 нед.
- При большой вероятности наличия в кисте геморрагического содержимого и отсутствии классической картины вне зависимости от размеров кисты требуется контрольное УЗИ через 6-12 нед.:
Геморрагическая ФК обычно рассасывается
При персистировании кисты необходимо наблюдение в динамике (УЗИ или МРТ)
о MPT следует выполнять при неясной картине, но для диагностики ФК применение этого метода нецелесообразно
1. Эндометриома:
• Стенка кисты гиповаскулярна
• Однородные слабые эхосигналы
• Гиперэхогенные очаги в стенке кисты (отложение гемоси-дерина или обызвествление)
• Сигнал высокой интенсивности на Т1-ВИ
• Сигнал низкой интенсивности на Т2-ВИ (эффект затенения)
• Сохраняется на протяжении нескольких исследований
2. Киста желтого тела:
• Гормонально-активная киста с утолщенной стенкой, имеющей мелкозазубренный контур и накапливающей контрастное вещество
• Могут определяться признаки кровоизлияния в кисту
• Остатки фолликула, которые сохраняются после овуляции и продолжают функционировать, подготавливая эндометрий к имплантации плодного яйца, и сохраняют беременность на ранних ее сроках
• Подвергается обратному развитию
3. Паратубарная (параовариальная) киста:
• Простая киста придатков, отделенная от яичника
• Сохраняется на протяжении нескольких исследований
4. Поверхностная эпителиальная опухоль:
• Неровные утолщенные васкуляризированные перегородки
• Нодулярный или солидный васкулярный компонент в стенке
• Феномен «пылающего кольца» не характерен
• Серозная цистаденома может выглядеть как персистирующая простая овариальная киста
5. Синдром гиперстимуляции яичников:
• Наличие в обоих яичниках множественных увеличенных фолликулов
• Развивается в результате гормональной стимуляции при лечении бесплодия
• Возможны также асцит и выпот в плевральной полости
6. Абсцесс яичника:
• Кистозное поражение яичника или придатков, осложнившееся инфекцией
• Клинические и лабораторные признаки инфекции
• Воспаление жировой клетчатки придатков матки
• Утолщение стенки маточной трубы и, возможно, пиосальпинкс
7. Дермоид яичника:
• Классический дермоид яичника представляет собой смешанное сложное кистозно-солидное объемное образование
• Наличие жировой ткани в дермоиде подтверждает диагноз
• Васкуляризация стенки не выражена
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о ФК образуется вследствие прекращения развития нормального физиологического фолликула и несостоявшегося его разрыва
о Фолликулярная фаза (первая половина овариального цикла):
- ФСГ стимулирует созревание нескольких овариальных фолликулов
- Один из созревающих фолликулов становится доминантным:
Секретирует эстрадиол, который подавляет дальнейшую выработку ФСГ и стимулирует секрецию ЛГ гипофизом
Всплеск секреции ЛГ индуцирует овуляцию
- Если этот процесс прерывается до наступления овуляции, фолликул не разрывается:
Продолжает увеличиваться, превращаясь в ФК, которая сохраняется в лютеиновой фазе овариального цикла (вторая половина менструального цикла)
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Однокамерная киста яичника с тонкой гладкой стенкой:
о Содержит прозрачную бесцветную или бледно-желтую жидкость
о В геморрагической кисте бывают сгустки крови
• Отсутствие нодулярных или папиллярных выростов на стенке кисты
3. Микроскопические изменения:
• Гистологические особенности:
о Внутренний слой гранулезных клеток
о Наружный слой тека-клеток
• Цитологические особенности:
о Гранулезные и тека-клетки часто вырабатывают ЛГ:
- Цитоплазма прозрачна или окрашивается в различные оттенки розового цвета
- Круглые ядра с расположенными в центре ядрышками
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Большинство ФК не вызывают каких-либо симптомов
• Другие симптомы:
о Боль
о Пальпируемое объемное образование придатков
о В редких случаях наблюдается кровоизлияние в ФК, разрыв ФК с развитием гемоперитонеума:
- Острая боль в животе, сопровождающаяся тахикардией и другими симптомами гиповолемии
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Образуются в яичниках у женщин в период от наступления менархе до менопаузы:
- Иногда обнаруживаются в ранней постменопаузе и бывают обусловлены спорадической овуляцией
• Эпидемиология:
о Часто образуются у женщин в репродуктивном периоде в отсутствие гормональной супрессии
3. Естественное течение и прогноз:
• Физиологический процесс, который спонтанно разрешается:
о Большинство ФК подвергаются обратному развитию в течение двух циклов (1-2 мес.)
о В небольшой части случаев ФК персистируют
4. Лечение фолликулярной кисты яичника:
• Обычно не требуется
• Выжидательная тактика:
о При большом размере ФК и признаках кровоизлияния в кисту необходимо наблюдение в динамике
• При персистировании фолликулов показана терапия эстрогеном и прогестероном
• При отсутствии эффекта от гормональной терапии у пациенток с клиническими проявлениями ФК иногда прибегают к трансабдоминальной или трансвагинальной аспирации содержимого кисты
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• ФК не является патологией, ее часто обнаруживают при гинекологическом обследовании женщин в репродуктивном периоде
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Простая функциональная киста яичника, которая со временем рассасывается
• Может иметь геморрагическое содержимое как следствие кровоизлияния в кисту
3. Информация, отражаемая в заключении:
• В заключении, если необходимо, следует отметить период наблюдения
ж) Список использованной литературы:
1. Ackerman S et al: Ovarian cystic lesions: a current approach to diagnosis and management. Radiol Clin North Am. 51(6): 1067-85, 2013
2. Ross EK et al: Incidental ovarian cysts: When to reassure, when to reassess, when to refer. Cleve Clin J Med. 80(8):503-14, 2013
3. Vargas HA et al: MRI of ovarian masses. J Magn Reson Imaging. 37(2):265-81,2013
4. Laing FC et al: US of the ovary and adnexa: to worry or not to worry? Radiographics. 32(6): 1621-39; discussion 1640-2, 2012
5. Langer JE et al: Imaging of the female pelvis through the life cycle. Radiographics. 32(6): 1575-97, 2012
6. Brown DL et al: Adnexal masses: US characterization and reporting. Radiology. 254(2):342-54, 2010
7. Heilbrun ME et al: Imaging of benign adnexal masses: characteristic presentations on ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Top Magn Reson Imaging. 21(4):213-23, 2010
8. Levine D et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 256(3):943-54, 2010
9. Takeuchi M et al: Manifestations of the female reproductive organs on MR images: changes induced by various physiologic states. Radiographics. 30(4): 1147, 2010
10. Potter AW et al: US and CT evaluation of acute pelvic pain of gynecologic origin in nonpregnant premenopausal patients. Radiographics. 28(6): 1645-59, 2008
11. Shwayder JM: Pelvic pain, adnexal masses, and ultrasound. Semin Reprod Med. 26(3):252-65, 2008
12. Tamai К et al: MR features of physiologic and benign conditions of the ovary. Eur Radiol. 16(12):2700—11, 2006
13. Patel MD et al: The likelihood ratio of sonographic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med. 24(5):607—14; quiz 615, 2005
14. Swire MN et al: Various sonographic appearances of the hemorrhagic corpus luteum cyst. Ultrasound Q. 20(2):45-58, 2004
15. Guerriero S et al: The diagnosis of functional ovarian cysts using transvaginal ultrasound combined with clinical parameters, CA125 determinations, and color Doppler. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 110(1 ):83-8,2003
16. Jain KA: Sonographic spectrum of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med. 21(8):879-86, 2002
17. Miele V et al: Hemoperitoneum following ovarian cyst rupture: CT usefulness in the diagnosis. Radiol Med (Torino). 104(4):316—21, 2002
18. Pretorius ES et al: Magnetic resonance imaging of the ovary. Top Magn Reson Imaging. 12(2): 131—46, 2001
19. Dill-Macky MJ et al: Ovarian sonography: In Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Philadelphia: Saunders. 863-4, 2000
20. MacKenna A et al: Clinical management of functional ovarian cysts: a prospective and randomized study. Hum Reprod. 15(12):2567—9, 2000
21. Borgfeldt C et al: Transvaginal sonographic ovarian findings in a random sample of women 25-40 years old. Ultrasound Obstet Gynecol. 13(5):345-50, 1999
22. Hertzberg BS et al: Adnexal ring sign and hemoperitoneum caused by hemorrhagic ovarian cyst: pitfall in the sonographic diagnosis of ectopic pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 173(5):1301-2, 1999
23. Hertzberg BS et al: Ovarian cyst rupture causing hemoperitoneum: imaging features and the potential for misdiagnosis. Abdom Imaging. 24(3):304-8, 1999
24. Guerriero S et al: Sonographic differential diagnosis of persistent ovarian cysts. Ultrasound Obstet Gynecol. 12(1):74—5, 1998
25. Sickler GK et al: Free echogenic pelvic fluid: correlation with hemoperitoneum. J Ultrasound Med. 17(7)431-5, 1998
26. Outwater EK et al: Normal ovaries and functional cysts: MR appearance. Radiology. 198(2):397-402, 1996
27. Atri M et al: Endovaginal sonographic appearance of benign ovarian masses. Radiographics. 14(4):747—60; discussion 761-2, 1994
28. Okai T et al: Transvaginal sonographic appearance of hemorrhagic functional ovarian cysts and their spontaneous regression. Int J Gynaecol Obstet. 44(1)47-52, 1994
29. Bass IS et al: The sonographic appearance of the hemorrhagic ovarian cyst in adolescents. J Ultrasound Med. 3(11):509—13, 1984
