3. Определения:
• Кистозное расширение нормального (физиологического) желтого тела в лютеиновой фазе овариального цикла (секреторная фаза менструального цикла)
• Функциональная киста, секретирующая гормоны, которые подготавливают эндометрий к имплантации плодного яйца и сохраняют беременность на ранних сроках
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Однокамерная киста неправильной формы с толстой васкуляризированной стенкой, имеющей зазубренные контуры
о При инволюции или коллабировании может симулировать васкуляризированное солидное образование
• Локализация:
о КЖТ образуется в корковом веществе яичника
• Размер:
о Типичное желтое тело имеет размер <3 см:
- При кистозном расширении желтого тела до размеров >3 см говорят
о КЖТ
- На практике всякое кистозное расширение желтого тела (независимо от его размера) описывается как КЖТ
о Может достигать 8 см в размере
• Морфология:
о Толстостенное кистозное образование:
- Имеет округлую или овальную форму и четкие границы
- Характеризуется толстой стенкой с желтоватым оттенком и зубчатыми контурами:
Стенки КЖТ имеют толщину 1-5 мм
- В процессе инволюции КЖТ уменьшается в объеме, приобретая неправильную форму
о КЖТ при кровоизлиянии в полость, а также при коллабировании или инволюции может симулировать солидную опухоль:
- У женщины в пременопаузе на долю КЖТ приходится большая часть солидных образований яичников
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в левом яичнике выявляется небольшая киста с толстой стенкой, накапливающая контрастное вещество, которая, судя по этим признакам, является КЖТ. Образование такой кисты у женщины в пременопаузе не является патологией. Позади кисты визуализируется дно матки.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видна типичная КЖТ неправильной формы с неровными, зазубренными контурами. При КТ с контрастным усилением КЖТ при спадении ее стенок в процессе инволюции может симулировать солидную опухоль.
(Слева) При ТВУЗИ в яичнике выявляется трудноразличимое солидное образование, которое дает слабо-выраженный феномен дорсального усиления эхосигнала, позволяющий предположить, что образование является КЖТ.
(Справа) При ТВУЗИ яичника с использованием ЦДК видно, что солидное образование в центре не васкуляризировано, на его периферии выявляются признаки кровотока, что создает картину «пылающего кольца». У женщины в пременопаузе описанная картина соответствует физиологическому желтому телу.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости в правом яичнике выявляется киста с утолщенной неровной стенкой, дающая нерезко выраженный гиперинтенсивный сигнал. Подобная картина типична для случайно выявленной КЖТ. В левом яичнике видна простая ФК.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1 -ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется КЖТ с неровной утолщенной стенкой, характеризующаяся выраженным усилением сигнала. Видна также ФК с минимальным усилением сигнала от тонкой стенки.
2. КТ при кисте желтого тела яичника:
• Нативная КТ:
о Имеет вид кисты придатков без каких-либо специфических признаков
о В случае кровоизлияния КЖТ может стать гиперденсивной и симулировать солидную опухоль придатков
• КТ с контрастным усилением:
о Толстостенная киста, характеризующаяся накоплением контрастного вещества:
- Стенки кисты накапливают контрастное вещество, в то время как центральная часть кисты, т.е. ее содержимое, аваскулярна и не накапливает контрастное вещество:
- Неправильная форма, зазубренные контуры
- Отсутствие нодулярных или папиллярных выростов на внутренней стенке кисты, накапливающих контрастное вещество
о КЖТ при коллабировании, а также при инволюции напоминает небольшую опухоль, накапливающую контрастное вещество
о В случае кровоизлияния КЖТ становится гиперденсивной (30-100 HU):
- В кисте может определяться уровень из-за расслоения содержащейся в ней жидкости
о При разрыве КЖТ выявляют сопутствующий гиперденсивный асцит или гемоперитонеум:
- При продолжающемся кровотечении отмечается активная экстравазация контрастного вещества, введенного внутривенно
3. МРТ при кисте желтого тела яичника:
• Т1-ВИ:
о Стенка кисты: утолщена, имеет неправильные очертания и дает сигнал слегка повышенной интенсивности
о Содержимое кисты: дает вариабельный сигнал:
- Негеморрагическая киста: сигнал низкой интенсивности от центральной части кисты
- Геморрагическая киста: вариабельный по интенсивности сигнал и возможное образование уровня, связанное с расслоением жидкостного содержимого
• Т2-ВИ:
о Стенка кисты: утолщена и дает сигнал, варьирующий по интенсивности (от промежуточной до низкой)
о Содержимое кисты: дает вариабельный сигнал:
- Негеморрагическая киста: центральная часть кисты дает сигнал высокой интенсивности
- Геморрагическая киста: сигнал от центральной части кисты варьирует по интенсивности в зависимости от давности кровоизлияния; возможно образование тканевого детрита или уровня жидкости
- В редких случаях может наблюдаться эффект затенения, подобный таковому при эндометриомах
о КЖТ при коллабировании или инволюции имеет вид солидного образования, дающего вариабельный по интенсивности сигнал
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Утолщенная стенка КЖТ демонстрирует раннее интенсивное накопление контрастного вещества:
- Неровные зазубренные контуры
- Отсутствие нодулярных или папиллярных выростов на внутренней стенке кисты, характеризующихся усилением сигнала
о КЖТ при коллабировании или инволюции имеет вид солидного образования, дающего вариабельный по интенсивности сигнал
(Слева) При ТВУЗИ тазовых органов у пациентки в пременопаузе выявляется толстостенная киста, расположенная в яичнике и соответствующая по своим признакам КЖТ. Стенка кисты неровная и имеет повышенную эхогенность.
(Справа) При ТВУЗИ яичника с использованием ЦДК у той же пациентки выявляется характерный для КЖТ признак «пылающего кольца», обусловленный повышенной васкуляризацией ее стенки. При импульсноволновой допплерографии (результат ее здесь не приводится) регистрируется кривая, характерная для низкорезистентного кровотока.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости в правом яичнике выявляется киста, накапливающая контрастное вещество. Такая картина типична для КЖТ, часто обнаруживаемой у женщин в пременопаузе, и не является патологией.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается классическая картина неравномерного накопления контрастного вещества стенкой кисты. Киста размером <3 см является нормальной находкой и не требует исследования в динамике.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости в правом яичнике выявляется киста, дающая нерезко выраженный гиперинтенсивный сигнал, характерный для КЖТ. Сигнал от утолщенной стенки кисты по интенсивности несколько меньше. В правом яичнике видны также мелкие фолликулы.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается усиление сигнала от утолщенной стенки нормальной КЖТ. КЖТ в процессе инволюции по мере облитерации ее полости может симулировать солидную опухоль яичника.
4. УЗИ при кисте желтого тела яичника:
• КЖТ наиболее отчетливо визуализируется при ТВУЗИ, хотя ее можно увидеть и при ТАУЗИ
• При исследовании в режиме серой шкалы ультразвуковая картина зависит от наличия в содержимом КЖТ крови и от стадии инволюции кисты:
о При отсутствии кровоизлияния выявляют толстостенную анэхогенную кисту:
- Эхогенная утолщенная стенка
о При кровоизлиянии в КЖТ эхоструктура содержимого кисты бывает вариабельной:
- Тонкий «кружевной» рисунок линейных эхосигналов
- Ретрагированный кровяной сгусток с вогнутой или выпуклой границей
- Наличие уровня, связанного с расслоением жидкости
- Гомогенные слабые эхосигналы (более характерны для эндометриом)
о Отмечается феномен дорсального усиления эхосигнала
о КЖТ при коллабировании и инволюции может симулировать солидную опухоль
о Гемоперитонеум, обусловленный разрывом КЖТ, наблюдается редко:
- Характеризуется наличием свободной жидкости с эхогенными включениями в малом тазу
• ЦДК:
о Интенсивный кровоток в стенке кисты:
- Картина, напоминающая пылающее кольцо
о В центральной части кисты признаков кровотока нет, васкуляризированные нодулярные и солидные выросты внутри кисты также отсутствуют
• Импульсно-волновая допплерография:
о Низкорезистентный кровоток в стенке кисты
5. Радионуклидное исследование при кисте желтого тела яичника:
• ПЭТ/КТ:
о КЖТ проявляется односторонним ограниченным интенсивным поглощением РФП, соответствующим локализации яичника
о Совмещенную ПЭТ/КТ лучше выполнять в течение недели, предшествующей менструации, или через несколько дней после ее окончания, чтобы исключить физиологическое усиление поглощения РФП
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о В большинстве случаев диагноз устанавливают с помощью ТВУЗИ:
- ТВУЗИ является методом выбора в диагностике овариальных кист
о Наблюдение в динамике с помощью УЗИ показано при КЖТ размером >5 см или в атипичных случаях:
- Исследование выполняют через 6 нед. в ранней фолликулярной фазе
о КЖТ является частой случайной находкой при рутинном выполнении КТ или МРТ
в) Дифференциальная диагностика кисты желтого тела яичника:
1. Эктопическая беременность:
• Внематочная (чаще всего трубная) локализация плодных оболочек
• Толстостенная киста придатков с выраженной васкуляризацией на периферии
• При УЗИ в М-режиме определяются наличие желточного мешка, эмбрионального полюса и сердечные сокращения
• Положительный тест на беременность (высокий уровень β-ХГЧ) играет ключевую роль в установлении диагноза
• Овариальная эктопическая беременность наблюдается чрезвычайно редко
2. Эндометриома:
• Гиповаскулярная стенка кисты
• Однородные слабые эхосигналы при УЗИ
• Гиперэхогенные очаги в стенке кисты (отложение гемосидерина, обызвествление)
• На Т1-ВИ - сигнал высокой интенсивности, на Т2-ВИ - эффект затенения
• Персистирует при исследовании в динамике
3. Поверхностная эпителиальная опухоль:
• Васкуляризированные утолщенные перегородки, имеющие неправильную форму, и/или нодулярное солидное образование на стенке
• Картина, напоминающая пылающее кольцо, обусловленная богато развитой на периферии сосудистой сетью, не характерна
4. Опухоль стромы полового тяжа:
• При небольшом размере имеет вид солидного васкуляризированного образования, симулирующего коллабированную или инволютивную КЖТ
• Кистозные изменения в опухолях относительно больших размеров
• При наблюдении в динамике не рассасывается
5. Герминогенная опухоль:
• При небольшом размере имеет вид солидного васкуляризированного образования, симулирующего коллабированную или инволютивную КЖТ
• Кистозные изменения в опухолях относительно больших размеров
• При наблюдении в динамике не рассасывается
6. Абсцесс яичника:
• Клинические и лабораторные признаки инфекции
• Воспаление жировой клетчатки придатков матки
• Утолщение стенки маточной трубы и, возможно, пиосальпинкс
7. Текалютеиновые кисты/лютеиновая гиперреакция:
• Вариант КЖТ с множественными большими функциональными кистами в обоих яичниках
• Развивается вследствие гиперстимуляции высоким уровнем β-ХГЧ
• Наблюдается при трофобластической болезни или экзогенной стимуляции β-ХГЧ, проводимой для лечения бесплодия
г) Патологоанатомические особенности:
1. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Округлое образование желтоватого цвета с дольчатыми контурами:
о Зрелое желтое тело в типичных случаях имеет размер 1,5-2,5 см
• Стенка КЖТ утолщена и имеет неровные границы
• Содержимое КЖТ обычно бывает серозным или серозногеморрагическим
2. Микроскопические изменения:
• КЖТ претерпевает лютеинизацию, и в ней дифференцируются три типа клеток:
о Гранулезолютеиновые клетки:
- Крупные полигональные клетки с большим объемом бледной или эозинофильной цитоплазмы
- В них могут быть многочисленные мелкие капельки жира
- Ядро круглое и может содержать одно или два крупных ядрышка
- Продуцируют прогестерон, эстроген и ингибин А
о Текалютеиновые клетки:
- Имеют меньшие размеры, круглое или овальное ядро, одиночное ядрышко
- Цитоплазма окрашена в темный цвет и содержит капельки жира
- Обычно расположены во внутреннем клеточном слое (theca interna)
- Продуцируют андрогенные гормоны, эстроген и прогестерон
о К-клетки:
- Наиболее малочисленный тип клеток, выявляемый обычно во внутреннем клеточном слое (theca interna)
- Имеют звездчатую форму
- Гиперхромное ядро неправильной формы
• Внутренний клеточный слой: непрерывный слой клеток, расположенный по окружности КЖТ:
о Содержит васкуляризированные перегородки, которые вносят вклад в общий кровоток в стенке КЖТ
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Чаще не вызывает каких-либо симптомов
о Может проявиться острой болью внизу живота, особенно в случае кровоизлияния в полость кисты
• Другие симптомы:
о Иногда проявляется в виде пальпируемого объемного образования придатков матки и симптомами масс-эффекта в малом тазу
о При разрыве проявляется картиной гемоперитонеума и снижением артериального давления:
- Повышенная васкуляризация стенки КЖТ предрасполагает к кровоизлиянию и разрыву
о Крупная КЖТ предрасполагает к перекруту придатков
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Обнаруживается у женщин в репродуктивном периоде
о Иногда КЖТ выявляют в менопаузе или ранней постменопаузе как следствие спорадической овуляции
3. Естественное течение и прогноз:
• Большинство кист подвергаются обратному развитию в течение 2 мес.:
о У большинства пациенток КЖТ полностью рассасывается, реже киста персистирует
о При УЗИ иногда выявляют остатки КЖТ в виде небольшой сложной кисты (атретическая КЖТ)
• КЖТ является нормальным признаком овариального цикла:
о Фолликулярная фаза (соответствует первой половине менструального цикла):
- ФСГ, секретируемый гипофизом, стимулирует созревание нескольких овариальных фолликулов
- Один из этих созревающих фолликулов становится доминантным:
Гранулезные клетки фолликула под влиянием ФСГ вырабатывают эстрадиол
Повышение уровня эстрадиола в крови подавляет секрецию ФСГ гипофизом и стимулирует высвобождение ЛГ
Всплеск секреции ЛГ индуцирует овуляцию
о Лютеиновая фаза (соответствует второй половине менструального цикла):
- После овуляции остатки доминантного фолликула превращаются в желтое тело и под действием ЛГ начинают секретировать прогестерон
- Желтое тело с его клетками подвергается гипертрофии и васкуляризации; гранулезные клетки лютеинизиру-ются
- В течение первой недели после овуляции желтое тело увеличивается, затем постепенно подвергается обратному развитию
- Если беременность не наступает, желтое тело в результате инволюции превращается в белое тело (corpus albicans)
- При наступлении беременности желтое тело сохраняется в I триместре (желтое тело беременности):
Хорионический гонадотропин, продуцируемый плацентой, предупреждает обратное развитие желтого тела
На 7-й неделе желтое тело достигает наибольшего размера, после чего постепенно уменьшается по мере того, как плацента начинает секретировать гормоны
о Желтое тело, персистирующее более 14 дней, может задержать наступление менструации (следующего овариального цикла)
4. Лечение кисты желтого тела яичника:
• Обычно лечение и наблюдение пациентки не требуется:
о КЖТ не является патологией и часто обнаруживается у женщин в репродуктивном периоде
о В сомнительных случаях через 6 нед. рекомендуется выполнить контрольное УЗИ (желательно сразу после окончания менструации)
• При персистировании КЖТ проводят лечение эстрогеном и прогестероном
• Если желтое тело беременности после 7-й недели постепенно уменьшается, лечение назначать не следует
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При выявлении у женщины в пременопаузе толстостенной васкуляризированной кисты или солидного объемного образования наиболее вероятным диагнозом является КЖТ
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• «Пылающее кольцо», выявляемое при допплеровском УЗИ на периферии толстостенной кисты с неровными контурами
• Простая или геморрагическая киста с толстыми стенками, демонстрирующая во время КТ или МРТ неравномерное усиление сигнала при введении контрастного вещества
ж) Список использованной литературы:
1. Ackerman S et al: Ovarian cystic lesions: a current approach to diagnosis and management. Radiol Clin North Am. 51(6): 1067-85, 2013
2. Ross EK et al: Incidental ovarian cysts: When to reassure, when to reassess, when to refer. Cleve Clin J Med. 80(8):503-14, 2013
3. Laing FC et al: US of the ovary and adnexa: to worry or not to worry? Radiographics. 32(6): 1621—39; discussion 1640-2, 2012
4. Langer JE et al: Imaging of the female pelvis through the life cycle. Radiographics. 32(6): 1575-97, 2012
5. Parker RA 3rd et al: MR imaging findings of ectopic pregnancy: a pictorial review. Radiographics. 32(5): 1445-60; discussion 1460-2, 2012
6. Brown DL et al: Adnexal masses: US characterization and reporting. Radiology. 254(2):342-54, 2010
7. Heilbrun ME et al: Imaging of benign adnexal masses: characteristic presentations on ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Top Magn Reson Imaging. 21(4):213-23, 2010
8. Levine D et al: Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 256(3):943-54, 2010
9. Shin YM et al: Computed tomography appearance of ovarian cysts with hyperenhancing rim during the menstrual cycle in women of different ages. J Comput Assist Tomogr. 34(4):532-6, 2010
10. Spencer JA et al: MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass. Radiology. 256(3):677-94, 2010
11. Takeuchi M et al: Manifestations of the female reproductive organs on MR images: changes induced by various physiologic states. Radiographics. 30(4): 1147, 2010
12. Devoto L et al: The human corpus luteum: life cycle and function in natural cycles. Fertil Steril. 92(3): 1067-79, 2009
13. Potter AW et al: US and CT evaluation of acute pelvic pain of gynecologic origin in nonpregnant premenopausal patients. Radiographics. 28(6): 1645-59, 2008
14. Shwayder JM: Pelvic pain, adnexal masses, and ultrasound. Semin Reprod Med. 26(3):252-65, 2008
15. Tamai К et al: MR features of physiologic and benign conditions of the ovary. Eur Radiol. 16(12):2700—11, 2006
16. Swire MN et al: Various sonographic appearances of the hemorrhagic corpus luteum cyst. Ultrasound Q. 20(2):45-58, 2004
17. Bennett GL et al: Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. Radiographics. 22(4):785-801, 2002
18. Pretorius ES et al: Magnetic resonance imaging of the ovary. Top Magn Reson Imaging. 12(2): 131-46, 2001
