1. Сокращения:
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
2. Определения:
• Инфекция верхних отделов женских половых путей:
о Включает эндометрит, сальпингит, пиосальпинкс, оофорит, тубоовариальный абсцесс, тазовый абсцесс
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Расширение маточной трубы, содержимое которой дает слабые эхосигналы (пиосальпинкс)
• Наиболее часто диагноз ставят на основании клинического обследования
• Цель лучевых методов исследования в основном состоит в том, чтобы оценить тяжесть осложнений и составить план лечения
(Слева) На изображении в корональ-ной плоскости с контрастированием, полученном методом реконструкции данных КТ, у молодой пациентки с ВЗОМТ выявляются расширенные маточные трубы с утолщенными стенками, сигнал от которых усиливается при введении контрастного вещества, и увеличенные яичники со сложными кистами. Ввиду отсутствия скоплений гноя, которые можно дренировать, пациентка была пролечена антибиотиками.
(Справа) При КТ с контрастным усилением у пациентки с тяжелым эндометритом и пиоме-трой визуализируется расширенная полость матки и уровень, обусловленный оседанием тканевого детрита в ее жидком содержимом. Видны резко выраженные воспалительные изменения, делающие нечетким задний контур матки (симптом «размытой» матки).
2. УЗИ при воспалительном заболевании органов малого таза:
• ВЗОМТ, ранняя стадия:
о Картина может быть нормальной
о Прикосновение эндовагинальным датчиком к шейке матки вызывает боль:
- Ультразвуковой эквивалент болезненности шейки матки при влагалищном исследовании
о Утолщение ± растяжение маточной трубы о Увеличение яичников, нечеткость их границ ± наличие кист:
- Нормальный или повышенный кровоток при ЦДК
о Симптом «размытой» матки:
- Воспалительный процесс и наличие эхогенной жидкости в прямокишечно-маточном углублении делают контуры матки размытыми, особенно это касается ее задней стенки (видно также при КТ)
о Повышенная эхогенность жировой клетчатки таза
• ВЗОМТ, далеко зашедшая стадия:
о Пиосальпинкс:
- Эхогенный тканевый детрит в маточной трубе:
Может появиться уровень жидкости из-за оседания детрита
- Утолщение стенки маточной трубы и повышение ее эхогенности:
Возможно усиление кровотока в стенке маточной трубы при ЦДК
- Симптом «шестеренки»:
Утолщенные продольные складки маточной трубы на поперечном ее сечении создают картину, напоминающую шестеренку
- Неполные перегородки:
Представляют собой поперечные складки, образующиеся в результате перегиба расширенной маточной трубы
о Тубоовариальный/тазовый абсцесс:
- Маточную трубу и яичник становится невозможно идентифицировать как отдельные анатомические образования, так как они сливаются, образуя тубоовариальный комплекс
- Много- или однокамерное сложное кистозное образование придатков, имеющее толстую стенку
3. КТ при воспалительном заболевании органов малого таза:
• ВЗОМТ, ранняя стадия:
о Патологические изменения могут отсутствовать
о Незначительный отек тканей в тазу:
- «Размытость» и тяжистость тазовой жировой клетчатки, делающие нечеткими границы между анатомическими образованиями
о Легкая форма сальпингита: утолщение стенки маточной трубы
о Легкая форма оофорита: увеличение яичников, неравномерное накопление ими контрастного вещества ± «поликистозный» вид яичников
о Повышенное накопление контрастного вещества в эндометрии и наличие жидкости в цервикальном канале
о Усиление сигнала от брюшины при введении контрастного вещества
о Свободная жидкость в полости малого таза
• ВЗОМТ, далеко зашедшая стадия:
о Пиосальпинкс:
- Более выраженное утолщение стенки и большее усиление сигнала при введении контрастного вещества
- Жидкость имеет повышенную плотность («сложная» жидкость), в ней может образоваться уровень из-за оседания тканевого детрита
о Тубоовариальный или тазовый абсцесс
- Скопление «сложной» жидкости ± перегородки:
Помимо исследования придатков всегда необходимо проверять прямокишечно-маточное углубление
- Толстые стенки, размытость наружных контуров
- Неровные внутренние контуры
- Более выраженные воспалительные изменения в окружающей жировой клетчатке, делающие границы между мягкотканными образованиями таза размытыми
о Вовлечение в процесс соседних анатомических образований:
- Утолщение стенки тонкой/толстой кишки, стенки мочевого пузыря
- Тонко-/толстокишечная непроходимость
- Расширение мочеточника и почечной лоханки, обусловленное функциональной или механической обструкцией
- Тромбофлебит тазовых вен:
Может стать причиной тромбофлебита яичниковой вены
- Синдром Фитц-Хью-Куртиса:
Воспаление брюшины, выстилающей правый верхний квадрант живота, обусловленное распространением инфекции из малого таза вверх по правому боковому каналу
Усиление сигнала от печеночной капсулы в конце артериальной фазы контрастирования является специфическим симптомом ВЗОМТ
Перигепатит с нарушением перфузии в перипорталь-ной и субкапсулярной зонах печени
Утолщение стенки желчного пузыря
4. МРТ при воспалительном заболевании органов малого таза:
• Т1-ВИ:
о Особенности сигнала от жидкости зависят от содержания в ней белка:
- Сигнал варьирует от гипоинтенсивного до промежуточной интенсивности
о Вокруг полости абсцесса может быть гиперинтенсивный ободок, обусловленный грануляционной тканью
• Т2-ВИ:
о Сигнал высокой интенсивности от жидкости и низкой интенсивности от перегородок
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Усиление сигнала от утолщенных маточных труб и окружающих их воспаленных тканей
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Инструментальное обследование целесообразно начать с УЗИ; при необходимости абсцесс/пиосальпинкс можно дренировать под ультразвуковым контролем
о Для оценки тяжести осложнений ВЗОМТ выполняют КТ:
- Наибольшая диагностическая чувствительность достигается в поздней артериальной фазе контрастирования
о Наибольшей информативностью при хронических ВЗОМТ обладает МРТ:
- Позволяет отличить гидросальпинкс от ПИК и кистозных опухолей яичника
(Слева) При КТ с контрастным усилением таза в аксиальной плоскости у пациентки 28 лет с синдромом Фитц-ХьюКуртиса, тяжелой формой ВЗОМТ и нарушением функции печени выявляется двусторонний тубоовариальный абсцесс с толстыми стенками.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости, проходящей на уровне верхней части живота, у той же пациентки видны перипортальный отек и нарушение регионарной перфузии, связанное с перигепатитом на фоне распространения инфекции в брюшной полости.
в) Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза:
1. Перфоративный аппендицит:
• Расширение червеобразного отростка >6 мм ± аппендиколит
• Возможно утолщение стенки слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки
• Тяжистость брыжейки червеобразного отростка и периап-пендикулярной жировой клетчатки
• Может привести к формированию абсцесса в правом нижнем квадранте живота
2. Перекрут яичника:
• Яичник увеличен, имеет неоднородную структуру и отчетливо выраженные фолликулы на периферии
• Симптом «водоворота»: перекрученная сосудистая ножка
• Придатки имеют нормальную или пониженную васкуляризацию
3. Разрыв дермоидной кисты:
• Кистозное образование, содержащее жир и/или очаги обызвествления
• Содержимое дермоидной кисты, попадающее в брюшную полость при ее разрыве, вызывает химический перитонит:
о Воспалительные изменения в мягких тканях таза
• Эктопическое расположение свидетельствует о возможном перекруте придатков, который предрасполагает к разрыву дермоидной кисты
4. Дивертикулит:
• Обычно поражается сигмовидная кишка, поэтому клинические проявления отмечаются в левой половине живота
• Стенка толстой кишки утолщена
• Обычно имеются явные признаки дивертикулеза
• При перфорации дивертикула видны пузырьки газа
• Может осложниться образованием абсцесса
• Обычно возникает у пациентов более старшего возраста (по сравнению с типичными случаями ВЗОМТ)
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Восходящая инфекция влагалища, которая, прогрессируя, вовлекает в процесс шейку матки, матку, маточные трубы и/или яичники
о Заболевания, передающиеся половым путем:
- Наиболее часто - гонорея (Neisseria gonorrhoeae) и хламидиоз (Chlamydia trachomatis)
- В 3(МЮ% случаев заболевание имеет полимикробную природу
- Реже наблюдаются инфекции, вызываемые грамотрица-тельными палочками, туберкулез и актиномикоз
о Факторы риска:
- Частая смена сексуального партнера или наличие партнера, ведущего беспорядочную половую жизнь
- Предохранение от беременности с помощью ВМС
- Ранее перенесенное вмешательство на матке (например, выскабливание, биопсия)
2. Микроскопические изменения:
• Фиброз, острые и хронические воспалительные изменения
• Последствия в виде плотного фиброза и спаечного процесса, в который вовлекаются маточные трубы, яичники и матка
(Слева) На изображении в корональной плоскости с контрастированием, полученном методом реконструкции данных КТ, у пациентки с ВЗОМТ выявляется расширенная маточная труба с воспалительными изменениями в окружающих тканях. Трубчатая конфигурация кистозного образования лучше видна на реконструированных изображениях.
(Справа) На другой КТ у той же пациентки виден дефект наполнения в правой яичниковой вене, не полностью перекрывающий ее просвет и очерченный небольшим количеством контрастного вещества. ВЗОМТ может осложняться ТЯВ.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о При легком течении симптоматика скудная и смазанная
о Выделения из влагалища
о Боль внизу живота
о Повышение температуры тела и лейкоцитоз
о Болезненность шейки матки при ее смещении во время влагалищного исследования
о Боль в правом верхнем квадранте живота и нарушение биохимических показателей функции печени (синдром Фитц-Хью-Куртиса)
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Наибольшая заболеваемость приходится на молодой возраст (<25 лет):
- В этом возрасте шейка матки недостаточно зрелая, что повышает риск восходящей инфекции
• Эпидемиология:
о Ежегодно в США регистрируется более 750 000 новых случаев ВЗОМТ
3. Естественное течение и прогноз:
• В большинстве случаев заболевание поддается лечению
• При разрыве тубоовариального абсцесса развивается угрожающий жизни перитонит
• Возможные отдаленные последствия:
о У 10-15% женщин развивается бесплодие:
- Причиной его бывает окклюзия маточной трубы и гидросальпинкс
о Повышенный риск эктопической беременности:
- При поражении маточной трубы может развиться узловатый истмический сальпингит (УИС)
о Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной кишечной непроходимости
4. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза:
• Неосложненные случаи ВЗОМТ лечат антибиотиками
• Сформировавшийся абсцесс дренируют чрескожным или открытым способом:
о При абсцессе малого таза часто оптимальным способом дренирования является трансвагинальный:
- Однако при этом способе дренирования случаи смещения дренажной трубки наблюдаются чаще, чем при трансабдоминальном
о Возможны и другие доступы для дренирования тазового абсцесса в зависимости от его локализации: трансабдоминальный, ягодичный или трансректальный
о Признаки, указывающие на возможность удаления дренажной трубки:
- Нормализация температуры тела и количества лейкоцитов в крови
- Уменьшение количества отделяемого по дренажной трубке до 10-20 мл/сут. и менее
- Отсутствие свища или большой полости при рентгенографии с введением контрастного вещества через дренажную трубку
• В тяжелых случаях прибегают к хирургическому дренированию абсцесса
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Чтобы убедиться в том, что кистозное образование придатков действительно представляет собой расширенную маточную трубу, следует выполнить УЗИ в различных плоскостях, а также МРТ или КТ с мультипланарной реконструкцией изображений
ж) Список использованной литературы:
1. Crittle KN et al: Diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease: a quality assessment study. Obstet Gynecol. 123 Suppl 1:26S, 2014
2. Lee MH et al: CT findings of acute pelvic inflammatory disease. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
3. Romosan G et al: The sensitivity and specificity of transvaginal ultrasound with regard to acute pelvic inflammatory disease: a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 289(4):705-14, 2014
4. Greenstein Y et al: Tuboovarian abscess. Factors associated with operative intervention after failed antibiotic therapy. J Reprod Med. 58(3—4): 101—6, 2013
5. Mitchell C et al: Pelvic inflammatory disease: current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment. Infect Dis Clin North Am. 27(4):793-809, 2013
6. Chappell CA et al: Pathogenesis, diagnosis, and management of severe pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Clin Obstet Gynecol. 55(4):893-903, 2012
7. Lewiss RE et al: Sonographic cervical motion tenderness: A sign found in a patient with pelvic inflammatory disease. Crit Ultrasound J. 4(1):20, 2012
8. Levenson RB et al: Image-guided drainage of tuboovarian abscesses of gastrointestinal or genitourinary origin: a retrospective analysis. J Vase Interv Radiol. 22(5):678-86, 2011
