2. Определения:
• Простая киста придатков, выстланная эпителием и не связанная с яичником
• Кистозное расширение наиболее длинной из трубных бахромок
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Простая однокамерная киста придатков, не связанная с расположенным рядом яичником
о Локальное утолщение стенки кисты или кровоизлияние в кисту указывает на возможный перекрут сосудистой ножки
о Солидный компонент может оказаться доброкачественной или злокачественной опухолью
• Размер:
о Варьирует, составляя в среднем 8 см:
- Имеются сообщения о кистах размером до 18 см
• Морфология:
о Тонкая гладкая стенка
о Обычно одиночная, но могут быть и множественными
о Локализация односторонняя:
- В редких случаях бывают двусторонними
о Однокамерная:
- Кисты с перегородками или многокамерные кисты встречаются редко
(Слева) При ТАУЗИ выявляется анэхогенное объемное образование с неразличимой стенкой, вызывающее феномен дорсального усиления эхосигнала. Объемное образование расположено отдельно от яичника и соответствует по лучевой семиотике параовариальной кисте. ТАУЗИ помогает визуализировать и уточнить локализацию крупного объемного образования придатков, а также позволяет отличить крупную простую кисту от мочевого пузыря.
(Справа) При ТВУЗИ видна простая киста, которая явно расположена отдельно от яичника и по своей картине соответствует параовариальной кисте.
2. КТ при паратубарной кисте:
• КТ с контрастным усилением:
о Объемное образование с содержимым жидкостной плотности, не связанное с яичником
о Не накапливает контрастное вещество
3. МРТ при паратубарной кисте:
• Т1-ВИ:
о Сигнал низкой интенсивности
о Высокая интенсивность сигнала говорит о кровоизлиянии в кисту и/или о перекруте сосудистой ножки
• Т2-ВИ:
о При простой кисте гомогенный сигнал высокой интенсивности
о Неоднородный сигнал от жидкого содержимого кисты говорит о кровоизлиянии в кисту вследствие перекрута сосудистой ножки
о Кист может быть много, и в них могут быть нодулярные утолщения стенок или перегородок о На Т2-ВИ легче идентифицировать расположенный отдельно от кисты яичник
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Сигнал от простой кисты не усиливается при введении контрастного вещества
о При кровоизлиянии в кисту или при перекруте ее сосудистой ножки возможно локальное утолщение стенки кисты
о Муральные узелки и утолщение перегородок говорят о развитии доброкачественной или злокачественной опухоли
о Для выявления усиливающихся сигналов от солидных компонентов на фоне геморрагического содержимого кисты следует получить субтракционные изображения:
- Получают путем определения разности между интенсивностью сигнала на изображениях до и после введения контрастного вещества
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у пациентки с двусторонней фимбриальной кистой на ампулярном конце правой маточной трубы визуализируется небольшое овальное гиперинтенсивное кистозное образование. Правый яичник нормальный и отделен от кисты.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у той же пациентки рядом с левым яичником, который имеет нормальную форму и контуры, расположено округлое гиперинтенсивное объемное образование, соответствующее по своей лучевой семиотике фимбриальной кисте.
4. УЗИ при паратубарной кисте:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Простая киста придатков:
- Анэхогенная
- Обычно однокамерная, но встречаются также многокамерные кисты
- Отсутствуют муральные узелки и солидные компоненты
- Тонкая, едва различимая стенка
- Феномен дорсального усиления эхосигнала
о Располагается в непосредственной близости от яичника, но отдельно от него:
- Яичник сохраняет нормальную овоидную форму
- Яичник удается оттеснить от кисты надавливанием эндовагинальным датчиком
о Кровоизлияние в кисту или перекрут сосудистой ножки:
- Локальное утолщение стенки (обычно той ее части, которая обращена к маточной трубе или ее брыжейке)
- Содержит эхогенный тканевый детрит или кровяной сгусток
о Трансформация в доброкачественную или злокачественную опухоль:
- Множественные мелкие муральные узелки
- Более крупные папиллярные выросты
- Перегородки
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ
о МРТ целесообразна при сложной кисте или при невозможности оттеснения кисты от яичника во время ТВУЗИ
• Оптимизация протокола исследования:
о Яичник иногда удается оттеснить от параовариальной кисты легкой компрессией эндовагинальным датчиком
о При кровоизлиянии в кисту, которое на Т1-ВИ дает гиперинтенсивный сигнал, для исключения наличия солидного компонента следует получить субтракционные изображения (путем определения разности между интенсивностью сигнала на изображениях до и после введения контрастного вещества)
(Слева) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки видны нормальные яичники, расположенные отдельно от кист и имеющие овальную форму и гладкие контуры.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки на ампулярном конце маточных труб визуализируются гипоинтенсивные кистозные образования, сигнал от которых не усиливается при введении контрастного вещества, - свидетельство того, что они являются простыми (фимбриальными) кистами.
1. Кисты яичника:
• Симптом «клешни» (частичное обхватывание кисты тканью яичника)
• При компрессии эндовагинальным датчиком отделить кисту от яичника не удается, она смещается вместе с яичником
• Физиологические кисты яичника со временем рассасываются, в чем можно убедиться при выполнении УЗИ в динамике
2. ПИК:
• Яичник является частью инклюзионной кисты, находясь в ней самой или в ее стенке
• Образуются при гормонально-активных яичниках, являющихся источником жидкости, и спаечном процессе в брюшной полости:
о Жидкость, которая осумковывается спайками
• В анамнезе пациенток хирургическое вмешательство на органах малого таза, травма, эндометриоз, ВЗОМТ
3. Лимфоцеле:
• Расширение лимфатических сосудов боковой стенки таза
• Имеет пристеночную локализацию в тазу, располагаясь вне зоны придатков
• Неподвижное
• Причиной образования бывает хирургическая операция, при которой пересекаются лимфатические пути (наиболее часто - лимфаденэктомия)
4. Гидросальпинкс:
• Имеет трубчатую конфигурацию
• Содержит складки, неполные перегородки
5. Эктопическая трубная беременность:
• Положительный тест на беременность, боль, кровотечение из половых путей
• Эхогенное образование
• Наличие эхогенной свободной жидкости
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Составляет 10-20% объемных образований придатков
о Пик заболеваемости приходится на 3-4-е десятилетие жизни:
- Средний возраст - 31 год
о У детей и подростков встречается редко
о Согласно классическим представлениям, является инклюзионной кистой, нечувствительной к гормонам; однако имеются сообщения об увеличении размеров паратубар-ной кисты в период беременности
о Обычно образуется из мезотелия брюшины, покрывающей широкую связку матки
о Реже образуется из остатков мезонефрального (вольфова) или парамезонефрального (мюллерова) протоков
- Кистозное расширение яичниковой бахромки, самой длинной бахромки маточной трубы, представляет собой кисту из остатков парамезонефрального протока
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Простая однокамерная киста, наполненная прозрачной серозной жидкостью
• Может перекрутиться, так как имеет тонкую ножку, прикрепляющуюся к маточной трубе, широкой связке матки или яичнику
• Внутренняя поверхность кисты гладкая
3. Микроскопические изменения:
• Киста выстлана однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием
• Выстилка образована реснитчатыми клетками и клетками, лишенными ресничек
• Атрофия эпителия и его компрессия вызывают уплощение эпителия без каких-либо спеттигЬических ппоявлений
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно
о Клинически проявляется при больших размерах (>5 см) или при перекручивании сосудистой ножки:
- Боль
- Увеличение живота
- Нерегулярные менструации
- Анорексия, тошнота/рвота
• Другие симптомы:
о Бесплодие:
- Киста нарушает перемещение яйцеклетки из расположенного рядом яичника
2. Естественное течение и прогноз:
• Почти всегда доброкачественная; наблюдение в динамике не требуется
• Осложнения:
о Кровоизлияние в кисту
о Разрыв кисты
о Инфицирование
о Перекрут сосудистой ножки в 2-16% случаев
• В редких случаях возможна трансформация в доброкачественную или злокачественную опухоль:
о Трансформация в опухоль проявляется образованием муральных узелков:
- Пролиферация эпителия с образованием папиллярных выростов или образование фиброзных узелков, покрытых однослойным эпителием
о Чаще происходит трансформация в доброкачественную опухоль, малигнизация отмечается в 2-3% случаев:
- Этот показатель еще ниже при размере паратубарной кисты <5 см
о Папиллярная серозная цистаденома:
- Возможна ассоциация с болезнью Гиппеля-Линдау
- Часто имеются небольшие папиллярные выросты на стенке, реже в кисте обнаруживаются перегородки
- Может оказаться простой кистой или создавать впечатление простой кисты при наличии внутренних тонких перегородок и невозможности рассасывания мелких узелков
о ЦАФ
о Опухоль с низким злокачественным потенциалом или пограничная опухоль с той или иной степенью выраженности пролиферации эпителия:
- Эндометриоидная цистаденокарцинома
- Серозная цистаденокарцинома
- Муцинозная цистаденокарцинома
3. Лечение паратубарной кисты:
• В большинстве случаев лечение не требуется, и пациентки не нуждаются в наблюдении
• Если паратубарная киста проявляется клинически, ее можно удалить лапароскопическим путем
• Сложную кисту необходимо удалить из-за повышенного риска злокачественной трансформации
• При подозрении на злокачественную трансформацию следует избегать разрыва кисты во избежание диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости
• Пока не ясно, какое место следует уделять тонкоигольной аспирации содержимого кисты под ультразвуковым контролем
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Однокамерная киста придатков, располагающаяся отдельно от яичника
• Наличие папиллярных выростов, а также перегородок должно вызвать подозрение на доброкачественную, пограничную или злокачественную опухоль
ж) Список использованной литературы:
1. Terek МС et al: Paratubal borderline tumor diagnosed in the adolescent period: a case report and review of the Literature. J Pediatr Adolesc Gynecol. 24(5):ell5-6, 2011
2. Moyle PL et al: Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics. 30(4):921-38, 2010
3. Breitowicz В et al: Torsion of bilateral paramesonephric cysts in young girls. Acta Obstet Gynecol Scand. 84(2): 199-200, 2005
4. Low SC et al: Paratubal cyst complicated by tubo-ovarian torsion: computed tomography features. Australas Radiol. 49(2): 136-9,2005
5. Salamon C et al: Borderline endometrioid tumor arising in a paratubal cyst: a case report. Gynecol Oncol. 97( 1 ):263—5, 2005
6. Fujii T et al: Parovarian cystadenoma: sonographic features associated with magnetic resonance and histopathologic findings. J Clin Ultrasound. 32(3): 149-53, 2004
7. Kishimoto К et al: Paraovarian cyst: MR imaging features. Abdom Imaging. 27(6):685-9, 2002
8. Korbin CD et al: Paraovarian cystadenomas and cystadenofibromas: sonographic characteristics in 14 cases. Radiology. 208(2):459-62, 1998
9. Barloon TJ et al: Paraovarian and paratubal cysts: preoperative diagnosis using transabdominal and transvaginal sonography. J Clin Ultrasound. 24(3): 117-22, 1996
10. Kim JS et al: Sonographic diagnosis of paraovarian cysts: value of detecting a separate ipsilateral ovary. AJR Am J Roentgenol. 164(6): 1441-4, 1995
11. Athey PA et al: Sonographic features of parovarian cysts. AJR Am J Roentgenol. 144( 1 ):83—6, 1985
12. Samaha M et al: Paratubal cysts: frequency, histogenesis, and associated clinical features. Obstet Gynecol. 65(5):691-4, 1985
13. Alpem MB et al: Sonographic features of parovarian cysts and their complications. AJR Am J Roentgenol. 143(1): 157-60, 1984
