1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Трубчатое образование, заполненное жидкостью и расположенное между маткой и яичником о Складчатое строение и дугообразная или S-образная форма
о Неполные перегородки
о Отсутствие воспалительных изменений в окружающих тканях
2. Гистеросальпингография (ГСГ) при гидросальпинксе:
• Расширение маточной трубы (маточных труб)
• Отсутствие попадания контрастного вещества в брюшную полость
• Возможна интравазация контрастного вещества с попаданием его в вены или лимфатические сосуды:
о Неспецифический признак, так как может наблюдаться при фибромиоме матки или во время менструации
(Слева) При ГСГ видно, что левая маточная труба не контрастируется дистальнее истмического отдела, что говорит об ее окклюзии. Отмечается интравазация контрастного вещества, обусловленная повышением его давления из-за обструкции маточной трубы.
(Справа) При ТВУЗИ выявляется расширение маточной трубы. Содержимое ее анэхоген-но, что создает феномен дорсального усиления эхосигнала. Гиперэхогенные муральные узелки представляют собой сглаженные складки маточной трубы, наблюдаемые при хроническом гидросальпинксе.
3. КТ при гидросальпинксе:
• Трубчатое образование, заполненное жидкостью и расположенное рядом с маткой
• Отделено от яичника
• Отделено от кишки, о чем свидетельствует отсутствие попадания в него контрастного вещества, введенного в кишечник
4. МРТ при гидросальпинксе:
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала зависит от содержимого маточной трубы:
- Если содержимое - простая жидкость, сигнал бывает низкой интенсивности
- Если в нем содержится белок, сигнал имеет интенсивность от промежуточной до высокой
• Т2-ВИ:
о Сигнал высокой интенсивности
о Неполные перегородки и складки
о Стенка маточной трубы гладкая, тонкая, имеет равномерную толщину, сигнал от нее незначительно усиливается при введении контрастного вещества; складки слизистой оболочки сглажены
о В просвете маточной трубы видны тонкие, ориентированные продольно частично сглаженные складки слизистой оболочки или подслизистой основы
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Стенка маточной трубы гладкая, тонкая, имеет равномерную толщину, сигнал от нее усиливается незначительно
о Отсутствует сопутствующий воспалительный процесс
5. УЗИ при гидросальпинксе:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Трубчатое анэхогенное объемное образование придатков матки
о Отделено от яичника
о Тонкая эхогенная стенка:
- Утолщение стенки >5 мм наблюдается у 3% пациенток
о Неполные перегородки:
- Образуются в результате перегибов растянутой маточной трубы
- Видны на продольных срезах маточной трубы
о Напоминает нитку бус:
- Гиперэхогенные муральные узелки (2—3 мм)
- Остатки дегенерировавших сглаженных внутренних складок маточной трубы
- Наблюдаются на поперечных срезах
- Свидетельствуют о хроническом заболевании (выявляются в 57% случаев хронического течения)
о Симптом «талии»:
- Втяжения стенки маточной трубы, расположенные друг против друга
о Можно отличить от расширенной петли кишки по отсутствию перистальтики
о Наличие массивных спаек вызывает атипичную картину и даже симулирует опухоль яичника
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о УЗИ: наиболее практичный метод, с которого целесообразно начинать лучевую диагностику заболеваний органов таза у женщин
о ГСГ: позволяет судить о проходимости маточной трубы
о МРТ:
- При неоднозначных результатах УЗИ позволяет идентифицировать пораженную маточную трубу и подтвердить отдельное расположение яичника
- Лучше, чем другие методы, позволяет отличить гидросальпинкс от других объемных образований придатков и опухолей яичника
- Позволяет неинвазивно оценить состояние перитубарных анатомических образований и выявить перитубарное поражение
• Оптимизация протокола исследования:
о МРТ: для исключения рака маточной трубы целесообразно выполнить исследование с внутривенным введением контрастного вещества
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки видно трубчатое гиперинтенсивное образование с неполной перегородкой, расположенное отдельно от яичника (не показан) и петель кишки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости у той же пациентки выявляется расширенная маточная труба с характерными для нее складками. Трубчатая конфигурация гидросальпинкса лучше всего видна при МРТ, складки маточной трубы лучше визуализируются при УЗИ (см. сонограмму, приведенную выше).
в) Дифференциальная диагностика гидросальпинкса:
1. Сальпингит/пиосальпинкс:
• «Сложная» жидкость в расширенной маточной трубе
• Утолщение стенки и воспалительный процесс в окружающих тканях
• Высокая температура тела, боль внизу живота, лейкоцитоз
2. Кистозная опухоль яичника
• Можно спутать с опухолью, в которой имеются небольшие папиллярные выросты и перегородки:
о Сосочковые выросты в опухоли, располагающиеся вдоль стенки, обычно имеют неодинаковый размер и обусловливают неодинаковую толщину стенки
• Отсутствуют трубчатые образования
3. Тонкокишечная непроходимость
• Трубчатые образования, содержащие жидкость, которые располагаются в центральной части таза и переходят в брюшную полость
• Тошнота, рвота, отсутствие перистальтики
4. Первичный рак маточной трубы
• Трубчатое образование, заполненное жидкостью, с более крупными муральными узелками
5. ПИК:
• Осумкованная в перитонеальных спайках жидкость, в норме продуцируемая гормонально-активными яичниками
• Этиологические факторы такие же, как при гидросальпинксе
• Характерная картина - яичник, окруженный перегородками и жидкостью
• При гидросальпинксе яичник не окружен кистозным образованием (расширенной маточной трубой), а расположен рядом с ним
• Отсутствует эхогенная стенка
• Спайки тянутся через всю толщу скопления жидкости, в отличие от неполных перегородок при гидросальпинксе
6. Мукоцеле червеобразного отростка
• Отходит от слепой кишки, лучше видно при КТ и МРТ
• Трудно отличить с помощью УЗИ
7. Расширение вен таза:
• Расширенная вена также имеет вид трубчатого образования, если срез на полученном изображении проходит вдоль ее продольной оси
• Кровоток в вене при УЗИ в реальном масштабе времени обусловливает возникновение множественных слабых эхо-сигналов от движущейся крови
• В случаях, когда удается выявить кровоток, диагноз можно поставить на основании результатов ЦДК
• При слишком низкой скорости кровотока для подтверждения наличия венозного кровотока можно выполнить спектральную допплерографию
(Слева) При ТАУЗИ видна матка и неспецифическое кистозное образование правых придатков. От выполнения ТВУЗИ пациентка отказалась.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости у той же пациентки визуализируется трубчатое гиперинтенсивное образование, расположенное между маткой и яичником. На следующих изображениях подтвердилась трубчатая конфигурация кистозного образования и отсутствие муральных узелков. МРТ - наиболее информативный метод, позволяющий при гидросальпинксе убедиться в отдельном от яичника расположении маточной трубы (как у данной пациентки) и уточнить особенности маточной трубы.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Образуется вследствие обструкции ампулярного сегмента маточной трубы:
- Наиболее частой причиной обструкции бывают спайки, появляющиеся при ВЗОМТ:
Обычно после гонорейной или хламидийной инфекции
- Перевязка маточной трубы
- Гистерэктомия без удаления яичников и маточных труб
- Эндометриоз
- Рак маточной трубы
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Обычно отмечается расширение ампулярного и инфундибулярного отделов маточной трубы
• Расширенная маточная труба содержит прозрачную серозную жидкость
• Если стенка тонкая, труба выглядит растянутой жидкостью соломенного цвета, просвечивающей через стенку
• Если труба толстостенная и фиброзно изменена, то просвет ее относительно узок и содержание жидкости в ней незначительно
3. Микроскопические изменения:
• Расширенная маточная труба выстлана изнутри уплощенным кубическим эпителием
• Иногда можно выявить складки с сохранившимся цилиндрическим эпителием
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Обычно протекает бессимптомно
• Может проявиться болью внизу живота или бесплодием
• Образуется при обструкции маточной трубы, после ранее перенесенного ВЗОМТ, на фоне эндометриоза
• Обнаруживается случайно или при обследовании по поводу бесплодия
• Двусторонний гидросальпинкс является причиной трубного бесплодия
2. Лечение:
• Хирургическое: рассечение спаек, фимбриопластика (освобождение бахромок от спаек) или тубопластика (формирование новых бахромок)
• Реканализация при проксимальной обструкции маточной трубы с помощью баллонного катетера под рентгеноскопическим контролем (как при ангиопластике)
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Экстраовариальное трубчатое образование с неполными перегородками
ж) Список использованной литературы:
1. Laing FC et al: US of the ovary and adnexa: to worry or not to worry? Radiographics. 32(6): 1621—39; discussion 1640-2, 2012
2. Pampal A et al: A rare cause of acute abdominal pain in adolescence: hydrosalpinx leading to isolated torsion of fallopian tube. J Pediatr Surg. 47(12):e31M, 2012
3. Rezvani M et al: Fallopian tube disease in the nonpregnant patient. Radiographics. 31(2):527M8, 2011
4. Moyle PLet al: Nonovarian cystic lesions of the pelvis. Radiographics. 30(4):921-38, 2010
5. Kim MY et al: MR Imaging findings of hydrosalpinx: a comprehensive review. Radiographics. 29(2):495-507, 2009
6. Patel MD et al: Likelihood ratio of sonographic findings in discriminating hydrosalpinx from other adnexal masses. AJR Am J Roentgenol. 186(4): 1033—8, 2006
7. Imaoka I et al: MR imaging of disorders associated with female infertility: use in diagnosis, treatment, and management. Radiographics. 23(6): 1401—21, 2003
8. Bennett GL et al: Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. Radiographics. 22(4):785-801,2002
9. Sam JW et al: Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. Radiographics. 22(6): 1327-34, 2002
10. Dohke M et al: Comprehensive MR imaging of acute gynecologic diseases. Radiographics. 20(6): 1551-66, 2000
11. Guerriero S et al: Transvaginal ultrasonography associated with colour Doppler energy in the diagnosis of hydrosalpinx. Hum Reprod. 15(7): 1568-72, 2000
12. Jain KA: Imaging of peritoneal inclusion cysts. AJR Am J Roentgenol. 174(6): 1559-63, 2000
13. Thurmond AS: Sonographic imaging in infertility. In Callen PW: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Philadelphia: Saunders. 897-911, 2000
14. Outwater EK et al: Dilated fallopian tubes: MR imaging characteristics. Radiology. 208(2):463-9, 1998
15. Timor-Tritsch IE et al: Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol. 12(1):56—66, 1998
16. Kim JS et al: Peritoneal inclusion cysts and their relationship to the ovaries: evaluation with sonography. Radiology. 204(2):481-4, 1997
17. Atri М et al: Accuracy of endovaginal sonography for the detection of fallopian tube blockage. J Ultrasound Med. 13(6):429-34, 1994
18. Atri M et al: Endovaginal sonographic appearance of benign ovarian masses. Radiographics. 14(4):747-60; discussion 761-2, 1994
19. Cacciatore В et al: Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol. 80(6):912-6, 1992
20. Terry J et al: Sonographic demonstration of salpingitis. Potential confusion with appendicitis. J Ultrasound Med. 8(1):39—41, 1989
21. Tessler FN et al: Endovaginal sonographic diagnosis of dilated fallopian tubes. AJR Am J Roentgenol. 153(3):523-5, 1989
