Гормоны менструального цикла при бесплодии. Цервикальный фактор
Гормональные исследования в течение менструального цикла показали, что за один день до появления овуляции повышается содержание эстрадиола до 295,0±63,8 пг/мл, а в день овуляции наблюдается циклический пик ЛГ и ФСГ [Трутко Н. С. и др., Diczfalusy, Landgren].
Первое достоверное повышение концентрации прогестерона до 1,5 ±0,8 нг/мл отмечается в день овуляции, и затем па 7-й день после нее наблюдается максимальное его значение: 13,9± ±3,5 нг/мл [Трутко Н. С. и др.]. В то же время другие авторы [Israel, Lundy, Ross] отмечали меньший подъем концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы (3—5 нг/мл). Повышение экскреции прегнандиола до 5 мг/сут и выше за 5—7 дней до ожидаемой менструации указывает на происшедшую овуляцию [Klopper, Billewicz].
Такие симптомы, как боль внизу живота [Kleegman] и появление кровянистых выделений из влагалища [Holt] имеют небольшое практическое значение, так как наблюдаются не у всех женщин. Наряду с ановуляцией и овуляция, сопровождающаяся неполноценной лютеиновой фазой, может быть причиной бесплодия в 30% случаев [Jones].
Диагностика неполноценной лютеиновой фазы цикла основывается на укорочении ее до 10 дней и менее при подъеме базальной температуры во второй фазе цикла менее чем на 0,5 °С, концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы ниже 10 нг/мл [Radwanska et al.], экскреции прегнандиола на 7-й день после овуляции больше 2 мг/сут или меньше 4 мг/сут, снижении содержания гликогена в эндометрии во второй фазе цикла по сравнению со здоровыми женщинами (Malyama, Sudo) и появлении кровянистой мазни за 4—5 дней до наступления менструации [Grant].
При этом большинство авторов считают, что диагностировать неполноценную лютсиновую фазу можно только на основании нескольких параметров [Israel, Cooke, Abraham, Nadji]. Хорошая корреляция (93%) при диагностике неполноценной лютеиновой фазы была получена на основании биопсии эндометрия и одновременного определения прогестерона в плазме [Abraham, Nadyi, Rosenfelt, Garcia].
Исследование гормонов гипофиза и коры надпочечников женщин, страдающих бесплодием, с неполноценной лютеиновой фазой, показало снижение секреции ФСГ в первой фазе пика [Strott, Lehmann], снижение и запаздывание пика циклической секреции ЛГ часто с появлением добавочных пиков ЛГ в лютеиновой фазе [Демидова Т. В., Ckhover, Dhout], повышение секреции пролактииа [Vandeker] и андрогенов [Lehman], снижение функции щитовидной железы [Akande].
Это дает достаточно оснований для того, чтобы неполноценную лютсиновую фазу рассматривать как определенную нозологическую форму нарушения функции яичников, которое может вызвать бесплодие, и позволяет не согласиться с мнением Jeffcoate, который отрицает правомерность диагноза неполноценности лютеиновой фазы.
По мнению большинства авторов, обследование нужно начинать с гистеросальпингографии, чтобы исключить непроходимость труб при указании в анамнезе на осложненный аборт, воспаление придатков, и с диагностического выскабливания для исключения маточного фактора при ациклических кровянистых выделениях, подозрении на туберкулез или полипоз эндометрия, а также после внутриматочных вмешательств, вызывающих появление синехий в матке. Следует рекомендовать детальное гормональное обследование для выяснения характера нарушения овуляции при бесплодии на фоне нарушения менструального цикла после применения гормональной терапии.
Если в анамнезе была операция, которая могла осложниться развитием перитубарных спаек, и при подозрении на склерокистозные яичники обследование нужно начинать с лапароскопии. Необходимо также исключить гиперандрогению надпочечникового генеза.
Behrman и Kistner считают, что среди причин бесплоди «цервикальный фактор» составляет 20%, трубный — 30—35%, мужской — 30—35% и гормональный — 15%. В разных странах частота отдельных факторов различна. Так, первое место среди причин бесплодия во Франции занимает непроходимость труб, а в Швеции — туберкулез гениталий [Berhman, Kistner].
В 1976 г. была предложена схема обследования больных с эндокринным бесплодием, основанная на определении двух гормонов гипофиза (ФСГ и пролактин) и проведении прогестероновой и эстроген-прогестероновой пробы для выявления эндогенного уровня эстрогенов и состояния эндометрия. Обследование женщин, страдающих бесплодием, по этой схеме позволяет выявить уровень и характер поражения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, определить оптимальный патогенетически обоснованный метод лечения и при необходимости провести целенаправленные исследования, чтобы исключить заболевания яичников и гипофиза бластоматоз ного характера.
Обследование больных начинают проводить по этой схеме после исключения андрогенного фактора яичникового или надпочечникового генеза с помощью определения экскреции 17-КС и 17-ОКС или уровня гидрокортизона и тестостерона в плазме. Затем следует определить уровень ФСГ и пролактина в плазме. При обнаружении повышенной секреции ФСГ (более 20 мМЕ/мл) выделяется группа с яичниковой формой аменореи, которая в дальнейшем обследуется цитогенетически, а при отрицательном половом хроматине и кариотипе XY нужно производить биопсию яичников. У женщин с яичниковой формой аменореи и ростом меньше 157 см часто выявляются аномалии хромосом. При этом у 2 из 3 больных с набором половых хромосом XY при лапаротомии были обнаружены гонадобластомы [Donough].
