Эндокринное бесплодие у женщин - частота и клиника
Известно, что 10—15% всех браков бесплодны (Cook). При этом причина бесплодия остается невыясненной в 10—30% случаев [Mettler et al., Milne], несмотря на совершенствование диагностических методов. Эндокринное бесплодие составляет больше половины всех его форм [Keller].
В течение последних 8—10 лет значительно повысилась эффективность лечения эндокринного бесплодия. Это связано не только с внедрением в клиническую практику прямых стимуляторов овуляции, но и с разработкой принципиально нового системного подхода к дифференциальной диагностике ано-вуляции и аменореи, обусловливающих эндокринное бесплодие, а также с развитием функционального направления в репродуктивной эндокринологии благодаря использованию проб с прогестероном, эстрогенами, кломифеном, гонадотропинами и рилизинг-гормоном.
Общепринято рассматривать бесплодие не как отдельную нозологическую форму заболевания, а как симптом, который может быть обусловлен различными болезнями как женщины, так и мужчины [Jewelewicz, Newton].
В последнее время появились работы, указывающие на роль гиперпролактинемии в генезе эндокринного бесплодия. По литературным данным, при эндокринном бесплодии может изменяться уровень выделения гонадотропинов [Zarro, Gigon], нарушаться ритм их выделения [Strott et al.], повышаться уровень пролактина [Bonnet], снижаться секреция эстрадиола и прогестерона. Однако частота указанных нарушений в генезе эндокринного бесплодия остается недостаточно изученной. Исследования в области репродуктивной эндокринологии создали научные предпосылки для разработки и внедрения в клиническую практику новых радиоиммунных методов определения ФСГ, пролактина, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, гидрокортизона, тестостерона и других гормонов в плазме, а также выделения и синтеза новых белковых и стероидных гормонов, их аналогов и антагонистов для клинического применения.
Успехи в области биохимии расширили наши представления о центральных путях регуляции менструального цикла, раскрыли интимные механизмы взаимодействия между гонадотропинами и яичниковыми стероидами на клеточном уровне, выяснили характер ингибирующего действия яичниковых гормонов на Gn-RH через активацию энзимных систем [Kuhl, Taubert], а также способствовали получению высокоэффективных препаратов, стимулирующих овуляцию,— пергонала, кломифена и синтетического ЛГ-РГ.
Диагностика бесплодия нередко представляет большие трудности. Анализ литературы показывает, что по мере углубления фундаментальных исследований в области изучения репродуктивной эндокринологии совершенствовались и расширялись методические подходы к диагностике бесплодия. Наряду с этим до последнего времени отсутствовала единая методика обследования супругов, страдающих бесплодием, так как одни авторы [Marschall, Сох] создавали классификации различных причин бесплодия на основании разных клинических форм нарушения менструального цикла, другие [Behrman, Kjstner] придавали ведущее значение уровню поражения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, а третьи [Jewelewicz] при классификации бесплодия предлагали различать гонадный и экстрагонадный характер поражения.
Обследование нужно начинать не только с исключения мужского и механического фактора бесплодия [Cook], но и с выявления генетических расстройств, иммунологической несовместимости, шеечного фактора, гиперпролактинемии и др. При этом последовательность проведения различных исследований нередко, согласно разным классификациям, носит диаметрально противоположный характер. Так, при бесплодии и аменорее первое обследование, согласно классификации Jewelewicz, следует начинать с генетических исследований и исключения экстрагонадного фактора, по Gilson и Кnab — с определении полового хроматина, по Lunenfeld — с определения уровня пролактина, а по данным других авторов [Nakano et al.] с проведения пробы с прогестероном или определения ФСГ.
В определении критериев фертильной способности спермы и методах исследования проходимости маточных труб до сих пор остается много неясного. Одни авторы [Pincer] рекомендуют гистеросальпингографню, другие [Behrman, Kistner, Maathuis et al.]—лапароскопию с гидротуба-цией, a Taylor и Cook считают, что только применение двух указанных методов позволяет выяснить наличие проходимости труб. Такой различный подход к определению бесплодия объясняется множеством причин бесплодного брака.
Для установления диагноза бесплодия требуется много времени (5—6 мес по Newton). На основании данных анамнеза и осмотра ставится предполагаемый диагноз, который затем с учетом результатов специальных методов исследования или отвергается, или подтверждается и становится окончательным.
В анамнезе больных с бесплодием нужно отразить следующие моменты.
1. Время наступления менархе и характер менструальной функции (с указанием интенсивности, продолжительности, регулярности, болезненности).
2. Нарушение функций (щитовидная железа, кора надпочечника, поджелудочная железа) эндокринных желез и различные соматические экстрагенитальные заболевания.
3. Исход и характер осложнений предыдущих беременностей.
4. Наличие аппендэктомии или других оперативных вмешательств.
5. Данные об эндометриозе, туберкулезе и других воспалительных заболеваниях гениталий.
6. Применение контрацептивных средств (их характер и продолжительность употребления).
При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на рост больной (особенно ниже 150 см), внешний вид, наличие ожирения с описанием его характера, явления гирсутизма, степень развития вторичных половых признаков, состояние молочных желез и характер оволосения. Всем больным проводятся рентгеноскопия грудной клетки, клинический анализ крови (включая сахар) и мочи, а также определение 17-КС мочи и анализ содержимого влагалища на степень чистоты, трихомонады, гонококк и микоплазмы.
При специальном бимануальном влагалищном исследовании определяются форма и длина влагалища, состояние шейки матки (эндоцервицит, эрозия и разрывы), размеры, консистенция и положение матки, состояние придатков и параметриев, выраженность спаечного процесса в малом тазу.
При наличии кольпита, эндоцервицита, эрозии шейки матки и обострения воспаления придатков матки показано соответствующее лечение.
На основании данных обследования можно предположить возможную причину бесплодия. В дальнейшем диагноз уточняется.