Наиболее частые злокачественные новообразования кожи можно разделить на меланому и немеланомные опухоли. Немеланомный рак кожи - самая частая форма рака у человека. Из них чаще всего встречается базально-клеточный рак, второе место занимает плоскоклеточный рак. По числу новых случаев в год рак кожи опережает рак молочной железы, простаты, легких и толстой кишки, вместе взятые.
а) Определение. Базально-клеточный рак - эпителиальные опухоли низкой степени злокачественности, состоящие из клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса. Это самая частая форма рака кожи, поражающая преимущественно открытые участки кожи, подвергающиеся инсоляции.
• В 85% случаев базально-клеточный рак развивается в области головы и шеи.
• Базалиома редко приводит к летальному исходу; с другой стороны, она вызывает выраженные косметические дефекты, чаще всего лица. Метастазы встречаются редко.
• Первым методом визуализации является УЗИ, позволяющее определить точную локализацию, характеристики, степень и протяженность (в том числе толщину) первичного очага без каких-либо ограничений по глубине проникновения УЗ-луча.
г) Ключевые ультразвуковые признаки:
• Гипоэхогенное образование овальной или лентовидной формы, с легкой неровностью контуров, в котором обычно обнаруживаются гиперэхогенные включения. Эти эхогенные точечные сигналы представляют собой компактные скопления опухолевых клеток, и их наличие не коррелирует с наличием кальцификатов или кальцинированных кист (рис. 1—4).
Рисунок 1. Подтип базально-клеточного рака, характеризующийся высоким риском рецидива. (а) Внешний вид. (b и с) На серошкальном изображении и цветовой допплерограмме в поперечной проекции присутствует гипоэхогенное лентовидное образование размером 18,9 мм (поперечник) х 1,8 мм (толщина), локализующееся в правой носослезной области. Внутри образования обнаружены свыше 7 гиперэхогенных точек, что указывает на высокий риск рецидива (стрелки). Гистологическое исследование: склеродермоподобный вариант рака. Цветовая допплерограмма указывает на гиперваскулярность опухоли.
Рисунок 2. Базально-клеточный рак смешанного типа с разным потенциалом рецидива. (а) Внешний вид. (b и с) Серошкальное изображение и цветовая допплерограмма в продольной проекции. (d) ЗD-реконструкция левой надбровной области (поперечная проекция). При УЗИ подкожно определяется гипоэхогенное очаговое образование выраженно неоднородной эхоструктуры, с множественными неравномерно расположенными точечными гиперэхогенными включениями. Неопределенный потенциал рецидива характеризуется одновременным присутствием в опухоли участков с локальным скоплением гиперэхогенных точечных включений (высокий риск рецидива) и однородных зон без них (низкий риск рецидива). Подтип с высоким риском рецидива характеризуется большей плотностью гиперэхогенных включений. Цветовая допплерограмма демонстрирует плотную сеть из тонких артерий и вен, пронизывающих само образование и окружающие его ткани.
Рисунок 3. Базально-клеточный рак с низким риском рецидива. (а) Внешний вид. (b) Серошкальное УЗ-изображение. (с) На ЗD-реконструкциях в поперечной проекции левого крыла носа присутствует овальное гипоэхогенное очаговое образование с четкими контурами (звездочка), характерное для подтипа с низким риском рецидива (гистологическое исследование: узловой подтип). Число гиперэхогенных точек (стрелки) внутри образования единичное.
Рисунок 4. Базально-клеточный рак с низким риском рецидива, поражающий хрящ ушной раковины. (а) Внешний вид узелка, имитирующего дерматологическую патологию. (b и с) На серошкальном изображении и цветовой допплерограмме левой ушной раковины (поперечная проекция) присутствует округлое гипоэхогенное очаговое образование (звездочка), достигающее хряща ушной раковины (стрелка). В образовании присутствует несколько гиперэхогенных точечных включений (стрелка). Цветовая допплерограмма: небольшое усиление васкуляризации, главным образом вокруг образования. Гистологический подтип: узловой.
• Иногда опухоли имеют форму песочных часов или бабочки, характеризуются дольчатой, асимметричной или неправильной формой либо приобретают вид нароста.
• Наличие в патологическом образовании 7 и более гиперэхогенных включений характерно для таких гистологических подтипов базально-клеточного рака, как м икронодулярный, склерозирующий, инфильтрирующий, склеродермоподобный и метатипический, которые склонны к рецидивированию (рис. 5-7). К гистологическим подтипам с низким риском рецидивов относят макронодулярный или узловой, поверхностный, аденоидно-кистозный подтипы, а также фиброэпителиому Пинкуса.
Рисунок 5. Базально-клеточный рак с низким риском рецидива и отсутствием поражения хряща ушной раковины. (а) Внешний вид. (b) Поперечные серошкальные изображения. На серошкальном изображении левой ушной раковины (поперечная проекция) присутствует овальное слабоотграниченное гипоэхогенное очаговое образование (звездочка), не достигающее хряща ушной раковины. В образовании присутствует несколько гиперэхогенных точек (стрелка). (с) Поперечная 3D-реконструкция левой ушной раковины.
Рисунок 6. Базально-клеточный рак с высоким риском рецидива, распространяющийся на дерму и ПЖК. (а) Внешний вид. (b) Дерматоскопия. (с) На продольном серошкальном УЗ-изображении правой околоносовой области и (d) поперечной цветовой допплерограмме присутствует пирамидально ориентированное очаговое образование, поражающее дерму и ПЖК. Верхушка пирамиды (стрелка) соответствует глубокой части патологического очага. Множественные гиперэхогенные точечные включения указывают на подтип с высоким риском рецидива. Цветовая допплерограмма характеризуется усиленной васкуляризацией в глубоких отделах образования. Гистологический подтип: склеродермоподобный.
Рисунок 7. Изъязвленный базально-клеточный рак (подтип с высоким риском рецидива), прорастающий в дерму, ПЖК, поверхностную и верхнюю части большой скуловой мышцы (головки стрелок), а также достигающий скуловой кости. (а) Внешний вид. (b) На продольном серошкальном УЗ-изображении правой щеки (режим адаптивного колорайзинга) и (с) цветовой допплерограмме определяется слабоотграниченное гипоэхогенное очаговое образование с нечеткими контурами и множественными гиперэхогенными диффузно расположенными точечными включениями, указывающими на высокий риск рецидива. (b) Отмечается изъязвление (головка стрелки, направленной вниз), врастание в большую скуловую мышцу (головки стрелок, направленных вверх) и скуловую кость (горизонтальная стрелка). Цветовая допплерограмма указывает на повышенную васкуляризацию дермы, ПЖК и участка большой скуловой мышцы.
• Иногда рак распространяется на мышцы или хрящи, чаще при локализации в области носа, век, ушей или губ.
• Исследование в цветокодированных режимах обнаруживает слабо или умеренно развитую сосудистую сеть с низкими скоростями кровотока, пронизывающую всю опухоль или только ее периферические отделы.
• При исследовании поверхностных и узловых подтипов базально-клеточного рака, построенного из скоплений клеток размером менее 0,1 мм, гиперэхогенные включения визуализируются не всегда. Это связано с ограниченным разрешением у датчиков переменной частоты, работающих в верхнем диапазоне частот - 15—24 МГц.
• В одном новообразовании могут одновременно присутствовать подтипы базальноклеточного рака с разным потенциалом рецидива. Разные участки таких новообразований сильно различаются по однородности и наличию зон локального скопления гиперэхогенных точечных включений. Данные о смешанном типе базальноклеточного рака облегчают выбор места биопсии и/или вида хирургического вмешательства.
