Что надо знать подологу о типах заживления ран (первичном натяжении, вторичном натяжении и т.д.)?
Со времен Галена различают заживление раны per primam intentionem (р.р., первичным натяжением) и per secundam intentionem (p.s., вторичным натяжением). При этом, употребляя слово intentio (лат. «намерение»), Гален давал отсылку не к физиологической природе процессов заживления, а к намерению врача по возможности добиться заживления первичным натяжением с практически прилегающими друг к другу, почти не расходящимися краями раны.
Упомянутое различение носит, прежде всего, количественный характер - при заживлении вторичным натяжением потребуется больше замещающей ткани - и важно для составления прогноза. С учетом терапевтической проблематики, зависящей от объема и вида повреждения тканей, сегодня применяют более подробную классификацию:
- замедленное заживление первичным натяжением;
- регенеративное заживление;
- хроническое течение заживления.
Далее описано заживление раны первичным натяжением у пациентки в возрасте 89 лет, после отслойки кожи.
Пациентка в течение нескольких лет принимала кортизон, что привело к атрофии кожи. В результате падения образовалась обширная травматическая отслойка кожи, при этом у части кожного лоскута сохранялось соединение с питающей его тканью. После дезинфекции и очищения раны я выполнил адаптацию (совмещение) ее краев и фиксировал их специальными раневыми пластырями. Швы бы прорвали кожу, поскольку та была очень тонкой. Процесс заживления представлен на рис. ниже.
Отслойка кожи на левой руке у женщины в возрасте 89 лет. Свободный край раны завернулся. Состояние на 15.03.2023.
Края той же раны после совмещения и фиксации специальными раневыми пластырями.
Поверх специального пластыря рана была укрыта сетчатой повязкой, пропитанной жирной мазью, для того чтобы избежать склеивания краев раны с перевязочным материалом.
Та же пациентка после окончательного заживления раны через четыре месяца. Рана зажила без воспалений уже примерно через четыре недели после травмы.
а) Заживление первичным натяжением. Предпосылки для заживления раны тем более благоприятны, чем меньше ткани повреждено. Наилучшие перспективы заживления имеются в случае резаной раны с гладкими, плотно прилегающими друг к другу раневыми поверхностями, без значительной потери тканей и попадания инородных тел, в области, богатой кровеносными сосудами. Если удастся избежать инфицирования раны, она заживает первичным натяжением (per primam intentionem).
Заживление первичным натяжением типично для ран от хирургических разрезов или случайных ран, возникающих при порезах острыми предметами, если их края точно совмещены, хирургически либо при помощи полосок для закрытия ран или медицинского клея. При наличии ограниченного разрушения тканей, возникшего в ходе иного травматического воздействия (например, при рваных или ушибленных ранах), в некоторых случаях после хирургического очищения или дебридмента (вырезания краев) раны можно создать условия для заживления первичным натяжением.
Раны, способные к заживлению первичным натяжением, закрываются наложением швов, при помощи скоб или полосок для закрытия ран. Фибрин в рамках свертывания обеспечивает первичное неплотное «склеивание» раневых поверхностей, пока практически незаметно протекают воспалительная и экссудативная фазы. Отчасти параллельно с этим начинаются процессы репарации, для которых характерны миграция фибробластов, образование основного вещества и встраивание коллагеновых волокон.
По множественным заново образованным капиллярам осуществляется питание молодой соединительной ткани и восстанавливается связь с общим кровотоком. Примерно через восемь дней между двумя раневыми поверхностями будет обеспечена прочная связь. Окончательной прочности на разрыв зажившая рана достигнет только через несколько недель. В результате заживления первичным натяжением образуется узкий, напоминающий полоску рубец, который поначалу, за счет обильного присутствия сосудов, будет иметь красный цвет, затем, однако, с уменьшением их количества посветлеет и в конце концов станет светлее, чем окружающие его нормальные кожные покровы.
б) Замедленное заживление первичным натяжением. Замедленное заживление первичным натяжением протекает в том случае, когда, исходя из того, как возникла рана, следует ожидать развития инфекции и закрытие раны невозможно. Для наблюдения за развитием инфекционного процесса раневая щель тампонируется и поддерживается в открытом состоянии. Если инфекция не развивается, рану можно закрыть примерно между четвертым и седьмым днями, затем она заживает per primam intentionem.
Если, однако, инфекция манифестировала, то рану классифицируют как заживающую вторичным натяжением и лечат в открытом состоянии.
в) Заживление вторичным натяжением. Заживление вторичным натяжением всегда наличествует в том случае, если требуется восполнение отсутствующих тканей или когда прямое соединение краев раны невозможно по причине гнойной инфекции. Тогда раневые поверхности не прилегают плотно друг к другу, а в большей или меньшей степени расходятся. Для того чтобы закрыть рану, необходим рост грануляционной ткани, развитие которой было описано ранее.
Работа, которую нужно в этом случае выполнить организму, оказывается больше, чем в случае заживления первичным натяжением, как и сам рост грануляционной ткани более подвержен негативному влиянию эндогенных (исходящих от самого организма) и экзогенных (внешних) факторов.
г) Регенеративное заживление раны. Регенерация обозначает равноценную замену погибших клеток или тканей и возможна только для тех клеток, которые в течение всей своей жизни сохраняют способность к митозу. К ним относятся клетки базального слоя эпидермиса. Поэтому результат регенерации после повреждения почти не отличается от изначального эпидермиса. Процессы заживления соответствуют фазе реэпителиализации (образования новой кожи).
д) Хроническое течение заживления раны. Хроническая рана по своей сути представляет собой рану, заживающую вторичным натяжением, которая закрывается восстановлением ткани. Если этот процесс длится более восьми недель, то рану классифицируют как хроническую. Переход от острой к хронической ране может произойти на любой из фаз ранозаживления. Большинство хронических ран, однако, развиваются в случае прогрессирующего разрушения тканей вследствие сосудистых заболеваний различного генеза, таких как сахарный диабет, локальные травмы от давления, лучевых поражений или опухолей.
