Нарушением заживления раны, приводящим к самым тяжелым последствиям, является развитие раневой инфекции. Она может быть вызвана самыми различными микроорганизмами, которые проникают в рану, размножаются в ней и при этом вырабатывают ядовитые вещества.
Инфекционный процесс чаще всего ограничен локально и, вследствие разрушения ткани и образования некроза (отмирания ткани), становится причиной нарушений заживления раны (различной степени тяжести). Любая раневая инфекция, однако, может развиться до системной и даже до сепсиса (наводнение организма возбудителями, вызывающими нагноение), с острой опасностью для жизни.
а) Признаки инфекции. Признаки инфекции раны, описанные еще римским врачом Авлом Корнелием Цельсом (I век н. э.), такие как rubor (покраснение), tumor (припухлость), calor (повышение температуры ткани), dolor (боль) и functio laesa (нарушение функции), по сей день помогают принять решение при ее диагностике.
Они представляют собой выражение ответной борьбы иммунной системы организма против проникших в него микроорганизмов, которую приблизительно можно представить как гонку между выработкой антител и размножением микроорганизмов. Общие симптомы — лихорадка и озноб, лейкоцитоз, набухание регионарных лимфатических узлов, особенно лихорадка, - требуют дальнейшей тщательной диагностики.
Чем раньше будет поставлен диагноз, тем благоприятнее, естественно, будет прогноз относительно того, удастся ли своевременно взять инфекцию под контроль. Однако диагностика инфекций на начальных стадиях как раз связана с трудностями, поскольку однозначная симптоматика на этом этапе отсутствует. Наличие локального раздражения, фебрильная (лихорадочная) температура, стойкий лейкоцитоз и усиливающаяся боль в области раны - вот те признаки, которые следует воспринимать всерьез.
б) Факторы предрасположенности. Инфекционный процесс имеет комплексное течение, на которое влияют факторы предрасположенности. Решающее значение для развития инфекции имеют вид, патогенность (способность к возбуждению заболеваний) и вирулентность (степень агрессивности возбудителя), а также количество задействованных микроорганизмов.
В ране микроорганизмы находят определенную среду (условия жизни), которая в более или менее выраженной степени соответствует условиям их собственной жизни. Поэтому состояние раны (степень загрязнения, объем поврежденной ткани, состояние кровоснабжения и т. п.), ее давность и генез (причина возникновения) представляют собой значимые факторы предрасположенности. В частности, важную роль играют скорость образования локальных защитных механизмов, в зависимости от состояния раны, и степень их эффективности.
Это, в свою очередь, зависит от общего иммунного статуса пораженного организма. Уже ослабленная иммунная система, ухудшение общего состояния, наличие определенных заболеваний обмена веществ, злокачественных опухолей, пожилой возраст, дефицит питания и т. п. всегда оказывают негативное влияние на иммунный ответ, что, опять же, создает благоприятные условия для микроорганизмов, вторгшихся в тело.
в) Возбудители инфекций. Возбудителями инфекций могут быть вирусы, грибы и бактерии, в подавляющем большинстве случаев это бактерии. Бактерии всегда представляют собой одноклеточные микроорганизмы, внутренняя клеточная структура которых дифференцирована незначительно. Она состоит из ядерного эквивалента, содержащего генетический материал, а также цитоплазмы с рибосомами, различными ферментами и плазмидами в качестве носителей факторов устойчивости.
Под внешней стенкой клетки может быть расположена капсула различного строения, которая, при необходимости, защищает бактерии от высыхания или от макрофагов. Многие бактерии производят ядовитые вещества, так называемые токсины. Основой для образования токсинов могут служить и экзотоксин из цитоплазмы, и эндотоксин из клеточной стенки. Экзотоксин постоянно выделяется бактериями, например возбудителями газовой гангрены, изнутри. Эндотоксин высвобождается только с разрушением клеточной стенки при распаде клетки.
Если бактериям для жизнедеятельности необходим кислород, то их классифицируют как облигатно-аэробные, если им необходима бескислородная среда - как анаэробные. Факультативно аэробными или анаэробными бактерии являются в том случае, если могут существовать в обеих указанных средах. Дифференциация бактерий производится с использованием различных методик окрашивания; окрашивание по Граму, например, позволяет различать грамположительные и грамотрицательные бактерии.
г) Виды инфекций. Различные виды возбудителей вызывают специфические тканевые реакции, которые отражаются в клинической картине инфекционного процесса.
1. Пиогенные инфекции. Возбудителями пиогенных, то есть гноеродных, инфекций являются прежде всего так называемые банальные гноеродные возбудители, например грам-положительные стафилококки или стрептококки, грамотрицательные псевдомонады и кишечная палочка (Escherichia coli). Даже по характеристикам и запаху экссудата* специалист, имеющий клинический опыт, может определить вид преобладающего возбудителя. Однако это не исключает необходимости взятия мазка и выполнения антибиотикограммы как базы для адекватной (правильно подобранной) антибиотикотерапии.
- Стафилококки: сливочно-желтый гной без запаха.
- Стрептококки: жидкий желто-серый гной.
- Псевдомонады: голубовато-зеленоватый гной со сладковатым запахом.
- Кишечная палочка (Escherichia coli): коричневатый гной с фекальным запахом.
2. Путридная инфекция. Путридная инфекция, или гангрена с гнилостным распадом тканей, развивается, прежде всего, из смешанных инфекций при наличии Escherichia coli и возбудителей гниения Proteus vulgaris и Streptococcus putrides. Возбудители гнилостных процессов разлагают клетки организма, при этом в ходе разложения белковых структур образуются гнилостные газы с типичным запахом. В клинической картине отмечаются гангренозные воспаления с газовыми флегмонами в окружающей ткани.
В таких случаях по неотложным показаниям необходимо незамедлительно начать лечение с использованием антибиотика, эффективного против аэробных и анаэробных бактерий, а возможности дожидаться результатов бактериологических исследований нет.
3. Газовая гангрена. Возбудители газовой гангрены Clostridium perfringens, Clostridium novyi и Clostridium septicum, встречающиеся в почве и уличной пыли, являются облигатными анаэробами и находят идеальные условия для роста в размозженных, некротизированных ранах, а также ранах с недостаточным кровообращением. Они начинают очень быстро выделять экзотоксины и эндотоксины, которые вызывают быстрое расплавление ткани и образование газов, что приводит к быстрой интоксикации организма.
Истинная газовая гангрена (в отличие от газовой флегмоны при путридных инфекциях) наблюдается весьма редко, однако чаще всего протекает со смертельным исходом.
4. Столбняк (tetanus). Возбудитель столбняка - Clostridium tetani, также облигатный анаэроб (может существовать только в условиях отсутствия кислорода), встречающийся в почве и уличной пыли. Наибольшая опасность заражения наблюдается, опять же, в случае размозженных, загрязненных ран и ран с недостаточным кровоснабжением; воротами инфекции может, однако, служить любое микроповреждение кожных покровов.
Выделяемые бактериями нейротоксины по нервным путям попадают в спинной мозг и вызывают судорожный паралич, распространяющийся в кранио-каудальном направлении (от головы к стопам). Защиту от столбняка, который примерно в половине случаев имеет смертельный исход, дает противостолбнячная прививка.
Если при наличии ран невозможно с уверенностью подтвердить наличие первичной вакцинации, то пациента считают непривитым — и он получает активную и пассивную защиту в ходе вакцинации (пассивная защита обеспечивается донорским иммуноглобулином, активная защита возникает благодаря введению ослабленного токсина возбудителя в ходе противостолбнячной прививки).
5. Бешенство (lyssa). Бешенство, вызываемое рабдовирусами, переносится со слюной больного животного при укусе. Патогенный агент попадает в рану от укуса и, подобно столбнячному токсину, поднимается вдоль нервов центральной нервной системы. Далее развивается полный парез со смертельным исходом (exitus).
При наличии полной манифестации любая терапия неэффективна, в связи с чем уже при возникновении подозрений (ненормальное поведение укусившего животного) о наличии бешенства необходимо предпринимать соответствующие действия (такое животное, как правило, убивают - и проводят исследование для подтверждения бешенства).
6. Рожа (erysipelas). Рожистое воспаление - относительно часто встречающееся заболевание бактериальной природы, чаще всего вызываемое бета-гемолитическими стрептококками. Проявляется в острой форме: с лихорадкой, ознобом, отеком, покраснением, повышением температуры и болезненностью при надавливании в области пораженной кожи. Наиболее часто локализуется в области голени или лица.
Рожистое воспаление в области внутренней лодыжки (malleolus medialis) на левой голени после укуса насекомого, с гнойным расплавлением. Слева представлено состояние при явке на первичный прием, справа - состояние через пять дней после лечения этакридина лактатом («Риванолом»).
Диагностика проста благодаря наличию типичного четкого отграничения здоровых кожных покровов от ареалов с пламенеющим покраснением. Воротами инфекции могут быть мелкие эрозии (повреждения) кожных покровов или слизистых оболочек. Нарушения лимфооттока или венозного кровотока создают благоприятные условия для ее развития. Более редко встречающаяся форма с тяжелым течением представлена некротизирующим (некротизирующий = с отмиранием тканей) рожистым воспалением с шоковой симптоматикой.
7. Профилактика и лечение раневых инфекций. Профилактика раневой инфекции столь же важна, как и максимально возможное предотвращение обсеменения микроорганизмами, а лечение концентрируется на решительном сокращении имеющегося обсеменения или на элиминации (уничтожении либо удалении) бактерий, проникших в организм. Поэтому профилактические и лечебные мероприятия следует рассматривать не как отдельные этапы, а как совокупную концепцию, требующую дисциплинированных действий всех лиц, участвующих в обработке раны.
Основная мера - строгое поддержание асептики (непопадания микроорганизмов в рану). Это - неотъемлемое условие предоперационной подготовки, внутри- и послеоперационных процессов, а также открытого лечения при любых острых и хронических ранах.
Раны, в которых клинически уже наличествует инфекционный процесс, необходимо обрабатывать исключительно в асептических условиях. Помимо того, что нужно проводить профилактику вторичных инфекций, такие раны представляют собой резервуары, наполненные крайне вирулентными (агрессивными) микроорганизмами, распространение которых можно предотвратить только при соблюдении всеобъемлющей асептики. Прочие профилактические и лечебные мероприятия для раневых инфекций также зависят от состояния раны и требуют адекватной тактики:
- При наличии инфицированных ран, закрывшихся первичным натяжением, необходимо обеспечить быстрый отток отделяемого, открыв рану и установив соответствующий раневой дренаж.
- В случае заживления раны вторичным натяжением, например при травматических или хронических изъязвлениях, на передний план выходит тщательная хирургическая санация или дебридмент (удаление отмершей ткани): необходимы обширное удаление некрозов и нежизнеспособной ткани, широкое открытие раневых карманов, удаление всех мажущих налетов и инородных тел, а также инфицированных ареалов. Этим одновременно обеспечивается кровоснабжение ткани с соответствующим притоком кислорода, которое нужно для работы локальной собственной защиты организма.
Если в связи со специфическими особенностями конкретного случая хирургический дебридмент будет невозможен, то показано проведение физического очищения раны с использованием влажных повязок, при наличии условий - локальное нанесение ферментных препаратов или лечение с использованием личинок мух (личинки рода Lucilia sericata (зеленой мясной мухи)).
8. Антисептики. Локальное применение веществ с антисептическим действием для уничтожения микроорганизмов всегда было связано с особыми проблемами. При зачастую ограниченной эффективности этих веществ наблюдаются существенные побочные эффекты, замедляющие заживление раны. Здесь прежде всего можно упомянуть различной степени выраженности цитотоксичность в отношении иммунокомпетентных клеток (гранулоцитов, лимфоцитов и макрофагов), а также фибробластов (нарушения в росте грануляционной ткани) и эпителиальных клеток, аллергизацию, развитие устойчивости, боли, а также изменение окраски раны с результирующим затруднением оценки состояния раны.
Если для локальной дезинфекции раны придется использовать антисептические средства, то эти вещества должны выполнять соответствующие требования. Они должны обладать подтвержденным микро-биоцидным эффектом в отношении широкого спектра микроорганизмов даже в осложненных условиях использования, например при наличии нативной крови человека; они должны быть совместимыми с тканями организма, безопасными с точки зрения токсичности, а также не должны вызывать болевых ощущений.
Кроме того, нужно исключить риск поглощения их тканями организма. От практикуемого многократного профилактического использования антисептиков в отсутствие клинически манифестировавшей инфекции следует полностью отказаться в связи с наличием множества побочных эффектов.
При использовании растворов для промывания ран так же следует учитывать их действие на ткани раны. Как было доказано, и трехпроцентный раствор перекиси водорода, и физиологический раствор потенциально токсичны для клеток, в связи с чем, особенно в случае длительного использования, необходимо тщательно взвесить пользу и риски их применения.
В отличие от них, промывание раствором Рингера не имеет побочных эффектов и, кроме того, снабжает клетки незаменимыми электролитами (натрий, калий и кальций). Как доказала современная наука, это способствует клеточной пролиферации и, таким образом, заживлению. Подолог должен пользоваться антисептиками только после консультации с лечащим врачом, который в отдельных случаях может пользоваться иными антисептиками, которые могут считаться ухудшающими ранозаживление. Здесь решающее значение имеет опыт врача. Указанные ниже антисептики считаются оказывающими преимущественно замедляющее действие на процесс ранозаживления:
- калия перманганат;
- пиоктанин (генциановый фиолетовый);
- solutio castellani (карболфуксиновый раствор);
- растворы йода;
- мербромин (торговое наименование до 01.07.2003 «Меркухром»);
- танин;
- бриллиантовый зеленый;
- этакридина лактат («Риванол»);
- 80-процентный этиловый спирт;
- 70-процентный изопропиловый спирт;
- трехпроцентный раствор перекиси водорода.
9. Антибиотики. Проблемы, возникающие при местном (в области самой раны) использовании антибиотиков, схожи с проблемами, возникающими при использовании антисептиков. В связи с наличием в ране различных диффузионных барьеров, например некрозов и гноя, достижение очага инфекции антибиотиками в глубине раны весьма затруднено. Это, в свою очередь, повышает опасность развития устойчивости к ним. На поверхности раны концентрация антибиотика высока, но она уменьшается в глубоких слоях, а ведь именно там сохраняются микроорганизмы, которые могут выработать устойчивость, поскольку их не уничтожили сразу.
Еще один тяжелый недостаток наружного применения антибиотиков — возникновение контактных аллергий, прежде всего в случае часто практикуемого длительного использования при хронических ранах, например при венозных язвах. Кроме того, ряд антибиотиков негативно влияют на пролиферацию и эпителиализацию ран.
Итак, существует определенное количество причин, по которым местное применение антибиотиков сегодня рассматривается как весьма противоречивая мера и зачастую не рекомендуется. Приемлемой тактикой при наличии клинически манифестировавших инфекций считается системный прием антибиотиков в соответствии с результатами микробиологических исследований и антибиотикограммы. Поскольку в случае острой инфекции редко имеются результаты недавних микробиологических исследований, рекомендуется незамедлительное начало лечения антибиотиком широкого спектра. Если в дальнейшем, по результатам антибиотикограммы, будет выявлена устойчивость возбудителя, возможна соответствующая корректировка лечения.
