Что надо знать подологу о методах лечения ран (сухом и влажном ведении)?
В зависимости от состояния, лечение проводят по методу либо сухого, либо влажного ведения ран. В рамках метода влажного ведения различают влажное ведение раны с использованием проницаемых, то есть пропускающих воздух и водяные пары, перевязочных материалов и влажное ведение с использованием повязок с окклюзионным (герметичным) эффектом из полупроницаемых материалов.
а) Метод сухого ведения раны. Сухие раневые повязки сегодня используют только в следующих случаях:
- обработка ран в рамках оказания первой помощи;
- обработка ран, заживающих первичным натяжением, закрытых швом, в целях отведения капельных кровотечений, защиты от вторичных инфекций и амортизирующей защиты от механических раздражений.
Специальный случай - использование сухих повязок для временного укрытия ожоговых ран или кондиционирование дефектов мягких тканей с использованием синтетических заменителей кожи.
Наконец, ни к сухим, ни к влажным нельзя отнести компрессы с мазями, используемые для поддержания эластичности раневых поверхностей. Поскольку из-за пропитки мазью сами они не обладают всасывающей способностью, для обеспечения поглощения отделяемого их необходимо комбинировать с впитывающими сухими раневыми повязками.
б) Перевязочные материалы для сухого ведения раны:
1. Комбинированные всасывающие компрессы. Помимо классических компрессов из марли (например, салфетки «ЕС» с подвернутой кромкой) или из марлеподобного нетканого материала (например, «Медикомп»), для сухого ведения раны применяют также комбинированные сорбционные компрессы. Они состоят из различных материалов, расположенных в несколько слоев, и при этом обладают хорошей впитывающей способностью. Отделяемое не только распределяется по площади, но и отводится от раны и удерживается в глубине впитывающего материала.
Такие повязки проницаемы для воздуха и водяных паров, мягки, моделируемы, а также обладают хорошим амортизирующим действием для защиты раны.
В качестве примера различных видов сорбционных компрессов можно привести «Цетувит», «Космопор стерил» и «Компригель» (производитель: «Пауль Хартманн АГ»). Благодаря покрытию из нетканого материала, не склеивающегося с поверхностью раны, «Цетувит» атравматичен, а его сорбционная прокладка, состоящая из распушенной целлюлозы, которая обладает высокой впитывающей способностью, может поглотить довольно большое количество отделяемого. В связи с этим «Цетувит» подходит, прежде всего, для лечения острых ран большой площади с сильной экссудацией, а также ран, заживающих первичным натяжением. «Космопор» состоит из гидрофобной (водоотталкивающей) микросети и самофиксирую-щегося гипоаллергенного нетканого материала.
В качестве впитывающей прокладки использована мягкая вата. «Космопор стерил» позволяет без затруднений обеспечить покрытие для послеоперационных ран, быстро и просто выполнить перевязку раны в рамках оказания первой помощи. Для обработки небольших поверхностных повреждений, а также ран в фазе грануляции и эпителиализации, идеально подходит «Компригель». Повязка имеет мягкий впитывающий элемент из ваты, обернутый нетканым материалом. Сторона, обращенная к ране, покрыта слоем геля, который защищает рану от высыхания, а также дает легкий охлаждающий эффект, комфортный для пациента.
2. Мазевые повязки. Мазевые повязки (например, «Атрауман») состоят из тонкого мягкого сетчатого тюля из гидрофобных полиэфирных волокон, пропитанного мазевой основой, не содержащей активных компонентов. Как гидрофобный сетчатый тюль, так и мазевая пропитка препятствуют приклеиванию повязки, поэтому при использовании «Атраумана» смена повязок оптимальна для пациента с точки зрения атравматичности. Кроме того, благодаря мази «Атрауман» поддерживает эластичность поверхности раны и ее краев, защищает рану от высыхания и предотвращает рубцовые контрактуры. Мазевая основа проницаема для газов и отделяемого.
Этим обеспечивается достаточный приток воздуха к ране, а также быстрое отведение избыточного отделяемого. Для его поглощения поверх «Атраумана» следует разместить впитывающую повязку.
Мазевые повязки предназначены для атравматического лечения раны на всех фазах ее заживления, например при наличии:
- ссадин;
- ожогов;
- ожогов горячей жидкостью;
- для покрытия донорских и принимающих участков при пересадке кожи.
«Цетувит» - комбинированный всасывающий компресс с хорошим амортизирующим действием.
«Компригель» - гелевый компресс, не приклеивающийся к поверхности раны. Производитель раневых перевязочных материалов: «Пауль Хартманн АГ».
в) Метод влажного ведения раны. Метод влажного ведения раны сегодня считается стандартом для всех ран с достаточным восполнением тканевого дефекта, заживающих вторичным натяжением; особенно он зарекомендовал себя в лечении хронических проблемных ран. Научные обоснования влажной терапии ран заложены Уинтером (1971). Он доказал, что влажная и проницаемая раневая повязка и достигаемое при ее использовании moist wound healing («лечение раны во влажной среде») приводят к более быстрому заживлению, чем в сухой, находящейся на воздухе среде.
Новые работы также подтверждают это. В соответствии с данными Тёрнера (1990), при постоянном лечении во влажной среде, по сравнению с контрольной группой (ран, лечение которых проводилось не по влажному методу), выявлялось значительно более быстрое уменьшение раневой поверхности, а также большее количество грануляционной ткани. Было уставлено и наличие ускоренной реэпителиализации. Кроме того, влажные раневые повязки способствуют эффективному очищению раны, не повреждая иммунокомпетентных клеток.
г) Перевязочные материалы для влажного ведения раны. Для проведения влажной терапии на практике сегодня в нашем распоряжении имеется целый ряд перевязочных материалов, которые с точки зрения систематического лечения покрывают весь спектр терапевтических нужд. Почти все производители перевязочных материалов предлагают системы для лечения ран, подходящие для использования в различных фазах заживления. Отдельные системы лишь незначительно отличаются друг от друга. Однако имеет смысл интенсивно освоить систему одного производителя, чтобы использовать ее преимущества в каждой из фаз заживления раны. Здесь будут рассмотрены перевязочные материалы компании «Пауль Хартманн АГ» (Хайденхайм).
1. «ТендерВет» - раневая повязка-подушечка с суперпоглотителем. «ТендерВет» представляет собой крайне эффективную раневую повязку для лечения хронических инфицированных и неинфицированных ран в фазе очищения и в начале фазы грануляции. В основе высокой эффективности лежит особый принцип действия, который обеспечивает непрерывное промывание раны. «ТендерВет» — это многослойная раневая повязка в форме подушечки, главным компонентом впитывающе-промывающего элемента которой является супервпитывающий полиакрилат. «Суперпоглотитель» активируется соответствующим количеством раствора Рингера, который затем в течение 12 часов непрерывно выделяется в рану. Благодаря постоянной подаче раствора Рингера происходят активное размягчение и отделение некрозов.
Впитывающий элемент в то же время надежно всасывает и удерживает в себе микробно обсемененное раневое отделяемое. Такой обмен обусловлен большей степенью сродства суперпоглотителя с содержащим белок раневым экссудатом, чем с солевыми растворами (раствором Рингера), в связи с чем раневой экссудат вытесняет раствор Рингера из повязки-подушечки. Таким образом, «ТендерВет» в течение нескольких часов одновременно орошает рану раствором Рингера и абсорбирует микроорганизмы, освобождаемый детрит (клеточный мусор) и токсины (ядовитые вещества). Рана промывается и быстро очищается.
Как только будут удалены факторы, затормаживающие заживление раны, а раневая область окажется чистой, благодаря миграции клеток и регенерации кровеносных сосудов станет возможным формирование грануляционной ткани. При этом влажность, а также содержащиеся в растворе Рингера электролиты - натрий, калий и кальций, способствуют клеточной пролиферации.
У «ТендерВет» нет противопоказаний, он может использоваться и для ведения инфицированных ран. В отдельных случаях при начальном очищении с использование «ТендерВет» наблюдается кажущиеся увеличения. Это означает, что данная методика позволяет удалить нежизнеспособные ткани, которые до этого не распознавались как таковые.
Сколько раствора Рингера потребуется для активации впитывающе-промывающего элемента, зависит от размера повязки. Если рана глубокая, то «ТендерВет» вводится в нее в форме тампона, чтобы обеспечить его прямой контакт с раной, необходимый для жидкостного обмена. Физические особенности суперпоглотителя в сочетании с внешней трикотажной оболочкой раневой повязки-подушечки обеспечивают необходимые для использования в качестве тампона характеристики «ТендерВет». Если рана имеет большую площадь, то края «ТендерВет» должны несколько выходить за края самой раны. Затем их целесообразно покрыть фиксирующим нетканым материалом.
При использовании «ТендерВет» смена повязки производится, как правило, дважды в сутки, то есть каждые 12 часов. При использовании «ТендерВет 24» промежуток между сменами повязки может быть удлинен до 24 часов. «ТендерВет 24» состоит из тех же материалов, что и «ТендерВет», однако сконструирован так, что впитанный раствор Рингера выделяется более равномерно и впитывающе-промывочное действие сохраняется на протяжении 24 часов. Кроме того, для защиты от промокания повязки имеется водоотталкивающий слой, что дает нам повязку, которая обеспечивает возможность идеальной влажной терапии.
У «ТендерВет» нет противопоказаний, его можно использовать при любых ранах, как инфицированных, так и неинфицированных. Промывающее действие «ТендерВет» при этом наилучшим образом проявляется в фазе очищения и в начале фазы грануляции. Пример показывает использование «ТендерВет» в случае лечения венозной язвы.
2. «Сорбалгон» - повязки из альгината кальция с возможностью тампонирования. «Сорбалгон» представляет собой идеальное раневое покрытие для очищения раны и роста грануляционной ткани в размозженных и труднодоступных ранах. Он прекрасно тампонируется и, таким образом, обеспечивает эффективное очищение и кондиционирование даже в глубине раны. «Сорбалгон» - это нетканый компресс из высококачественных волокон альгината кальция, который в сухом виде вводится в рану в виде тампона (рис. ниже). Вступая в контакт с солями натрия, которые, например, присутствуют в крови и раневом отделяемом, волокна разбухают и превращаются во влажный впитывающий гель, заполняющий рану (рис. ниже).
Принцип действия «Сорбалгона»
«Сорбалгон», введенный в рану в виде сухого тампона.
Вступая в контакт с солями натрия, которые, например, присутствуют в крови и раневом отделяемом, волокна разбухают и превращаются во влажный впитывающий гель, заполняющий рану.
Благодаря последующей адаптации (прилеганию) «Сорбалгона» к поверхностям раны, гель вбирает и удерживает в своей структуре микроорганизмы даже в глубоких отделах раны (рис. ниже). Это обуславливает эффективное сокращение числа микроорганизмов и помогает избежать повторного заражения (рис. ниже). Происходит быстрая очистка раны, в связи с чем «Сорбалгон» особенно зарекомендовал себя в лечении хронических и инфицированных ран.
Свободно введенный тампон из «Сорбалгона» (вверху) и его превращение в гелеподобную структуру вследствие впитывания отделяемого (внизу).
Кроме этого, благодаря гелеподобной консистенции «Сорбалгон» действует как влажная повязка, предотвращающая высыхание раны. Создается микроклимат (среда), благоприятный для заживления раны, что способствует образованию грануляционной ткани и поддерживает эластичность раневых поверхностей. Образуя гель, «Сорбалгон» не склеивается с обрабатываемой раной, смена повязки малоболезненна. Однако условием превращения волокон альгината кальция в гель является наличие достаточного количества отделяемого. Поэтому если необходимо тампонировать размозженные раны с незначительной секрецией, то «Сорбалгон» следует увлажнить раствором Рингера. Гелевая пробка удаляется из раны пинцетом; если в ране остались волокна «Сорбалгона», их можно вымыть раствором Рингера.
Частота смены повязки зависит от состояния конкретной раны. В фазе очищения, в зависимости от объема экссудации, может потребоваться одно- или двукратная смена повязки. Позднее, с началом грануляции, достаточной может быть смена повязки каждые два-три дня. «Сорбалгон» выпускается в виде квадратных компрессов двух размеров. Также он представлен как «Сорбалгон Т» - в форме полосок для тампонирования, специально для объемных ран.
3. «Гидросорб» - гидроцеллюлярная гелевая повязка. «Гидросорб» наилучшим образом подходит для поддержания во влажном состоянии и защиты грануляционной ткани и молодого эпителия и, соответственно, представляет собой оптимальное решение для лечения раны в соответствии с фазой ее заживления, после использования «ТендерВет» или «Сорбалгона».
«Гидросорб» представляет собой уже готовый гель из впитывающих полиуретановых полимеров с высоким содержанием воды - 60 %. Благодаря этому «Гидросорб» с самого начала самостоятельно в течение нескольких дней поддерживает увлажнение раны. Одновременно «Гидросорб» впитывает избыточное отделяемое, удерживая его в структуре геля. Этот обмен обеспечивает оптимальный для заживления раны уровень влаги и, таким образом, ускоряет грануляцию и эпителиализацию. Кроме того, поверхность «Гидросорба», не пропускающая микроорганизмы и воду, надежно защищает от вторичных инфекций.
«Гидросорб» не склеивается с обрабатываемой раной, и его можно удалить без риска раздражения раны даже после длительного пребывания на ней. В отличие от гидроколлоидов, «Гидросорб» можно снять в виде целой повязки, поскольку впитанное отделяемое не разрушает его гелевую структуру. На ране не остается отдельных кусков материала, ее состояние можно с уверенностью оценить без предварительного промывания.
Принцип действия «Гидросорба».
Прозрачность «Гидросорба» - важный фактор его экономичности в применении. Рану можно постоянно наблюдать через повязку, поэтому «Гидросорб» может оставаться на ней в течение нескольких дней, что позволяет сэкономить на смене повязки.
Особые преимущества на практике «Гидросорбу» дает его прозрачность, которая сохраняется и при длительном применении. Она позволяет осмотреть рану в любой момент без смены повязки. Это обеспечивает раневой покой, столь важный для заживления, а также высокую экономичность за счет удлинения промежутка между сменами повязок.
«Гидросорб» выпускается в двух формах: «Гидросорб» и «Гидросорб комфорт». Оба гидрогеля имеют одинаковый физический принцип действия, однако различаются возможностью фиксации. У «Гидросорба» нет самоклеящегося края, поэтому его обычно прикрепляют фиксационной лентой, фиксационным пластырем или компрессионной повязкой. «Гидросорб комфорт», в целях надежной, герметичной (для микроорганизмов) фиксации, по периметру имеет гипоаллергенную клеящуюся пленку. А поскольку поверхность «Гидросорб комфорт» не пропускает микроорганизмы и воду, это сильно упрощает, прежде всего, ежедневную гигиену.
4. «Гидроколл» (впитывающая гидроколлоидная повязка). «Гидроколл» - это самофиксирующаяся впитывающая гидроколлоидная повязка для очищения и кондиционирования неинфицированных ран.
Термин «коллоид» происходит из греческого языка и означает вещество, которое в мелкодисперсном виде распределено по матрице. «Гидроколл», соответственно, состоит из впитывающих и способных к разбуханию гидроколлоидов, которые заключены в самофиксирующийся эластомер, имеющий в качестве дополнительного покровного слоя полупроницаемую пленку, не пропускающую микроорганизмы и воду. При поглощении раневого отделяемого гидроколлоидными компонентами повязки, последние набухают и превращаются в гель, который расширяется в ране и поддерживает ее влажность. При этом гель сохраняет впитывающую способность до полного насыщения гидроколлоидов, что проявляется в виде образования пузыря в структуре повязки, после чего ее необходимо сменить.
Благодаря использованию особо гидроактивных коллоидов, «Гидроколл» обладает хорошей впитывающей способностью и подходит для использования на ранах с сильной секрецией. Избыточное микробно обсемененное отделяемое, благодаря разбуханию геля, быстро впитывается и надежно запечатывается в его структуре. Это одновременно улучшает микроциркуляцию в раневой области, за счет чего, особенно в случае хронических ран со стагнацией очищения, снова запускаются собственные очистительные механизмы организма.
В фазе грануляции влажная среда, создающаяся в ране под «Гидроколлом», стимулирует, прежде всего, деятельность фибробластов, которые в значительной степени активируют рост ткани. В фазе эпителиализации поддерживаются деление и миграция клеток. При отсутствии осложнений в этой фазе, «Гидроколл» может оставаться на ране в течение нескольких дней, до завершения эпителиализации.
Принцип действия •Гидроколла».
«Гидроколл» прост в применении (вверху). Для использования на пролежнях в области крестца также выпускается повязка, соответствующая формам тела.
Герметичный покровный слой создает надежный барьер для бактерий и других микроорганизмов и защищает рану от грязи и влаги. Мобильные пациенты могут принимать душ в повязке.
Благодаря адгезивным свойствам эластомера, «Гидроколл» можно наложить на рану как пластырь. С образованием геля адгезионная способность в области раневой поверхности исчезает — и «Гидроколл» фиксируется только к интактным краям и окружающей области раны. Кроме того, при смене повязки на поверхности раны остается защитный слой геля, благодаря чему она проходит атравматично. Оставшийся слой геля при смене повязки смывают раствором Рингера. По консистенции он схож с гноем, но путать их нельзя.
