Что надо знать подологу о нарушении заживления раны?
В ходе воздействия отдельных вышеуказанных факторов или одновременно нескольких из них - развиваются нарушения ранозаживления самой разной степени тяжести и формы:
- стагнация очищения раны;
- неполноценный или замедленный рост грануляционной ткани;
- отсутствие реэпителиализации;
- типичные послеоперационные осложнения (серомы, гематомы, расхождение краев раны и образование гипертрофированных рубцов);
- раневая инфекция как наиболее частое и серьезное нарушение.
а) Серомы. Серомы представляют собой скопления серозного экссудата в полостях раны. Чаще всего они возникают в связи с наличием:
- раздражителей в области раны, например инородных тел;
- коагуляционного некроза (при использовании электрокаутера) - или в связи с наложением множественных лигатур (перевязывания кровеносных сосудов);
- натяжения в ране при сильно натянутых швах;
- скрытых инфекций;
- транссудатов на фоне общих белково-дефицитных состояний;
- общих заболеваний;
- нарушений лимфооттока.
Небольшие серомы можно пунктировать при помощи канюли, более крупные требуют ревизии раны (повторного ее открытия). Старая рана открывается, и при наличии раневого свища выполняется электрокоагуляция лимфатических протоков. Устанавливается дренаж по Редону (аспирационная установка, подключенная к вакуумному сосуду, куда поступает раневое отделяемое), который можно будет удалить только после прочного срастания кожи с подлежащими тканями.
Осложнение заключается в том, что в связи с наличием среды, преимущественно благоприятной для размножения микроорганизмов, первично неинфицированные серомы могут инфицироваться. Лечить их необходимо как абсцессы.
P.S. * Транссудат = выпот в полости тела, невоспалительной природы, бедный белками.
б) Раневая гематома. Раневые гематомы образуются в раневом канале вследствие недостаточности гемостаза сосудов, впадающих в область раны, или при повышении артериального давления в послеоперационный период. Они часто обнаруживаются при угнетении свертывающей способности крови на фоне антикоагуляционной терапии или при наличии патологий свертывающей системы крови.
Клинические симптомы вторичного кровотечения:
- учащение пульса;
- резкое снижение артериального давления;
- увеличение объема, например, шеи или какой-либо из конечностей.
В рамках диагностики необходимо выполнить клинический анализ крови, проверить показатели свертываемости крови, а также пульса и артериального давления. При наличии небольших гематом, для ограничения поражения может быть достаточно прикладывания льда и пункции. Более крупные гематомы представляют собой потенциальные источники инфекции и должны быть дренированы. Ревизия чаще всего проводится в области старого кожного разреза, все коагуляты (сгустки свернувшейся крови) должны быть удалены.
Обширная раневая гематома.
После промывания раствором Рингера устанавливается дренаж по Редону и производится повторное закрытие раны.
в) Некроз мягких тканей. Некрозы мягких тканей возникают в случае снижения или приостановления питания краев раны либо мягких тканей в связи с повреждением или окклюзией питающих сосудов, например вследствие неадекватного выполнения разреза, сильного травмирования кожи либо использования неправильной шовной техники. Как правило, они опознаются только в области кожной раны и прослеживаются по ее границам.
В первые дни заживления раны они выглядят как бледные или синюшные холодные участки кожи, которые постепенно приобретают коричневую окраску. Кожные некрозы необходимо поддерживать в сухом состоянии и не удалять их преждевременно, так как они исполняют роль стерильной повязки.
Их удаляют только после их спонтанной демаркации (почернения на фоне здоровой ткани). Мокнущие некрозы, напротив, необходимо немедленно удалять ввиду опасности развития глубоких скоплений гноя.
г) Расхождение краев раны (дегисценция). Расхождение краев раны представляет собой такое нарушение процесса ее заживления, когда часть раневых поверхностей, несмотря на наличие адаптационных швов, не срастаются друг с другом и не скрепляются соединительной тканью, а, напротив, в связи с наличием тканевого натяжения отдаляются друг от друга.
Факторами предрасположенности являются, например:
- ишемизирующие швы (швы, которые прерывают поток крови);
- преждевременное удаление швов;
- неправильное питание;
- дефицит фактора XIII (фактор свертывания крови);
- ожирение;
- истощающие неоплазии (раковые заболевания);
- послеоперационный кашель;
- сахарный диабет;
- лечение с использованием цитостатиков, кортикоидов или антибиотиков.
Расхождение краев послеоперационной раны после лапаротомии (разрез брюшной стенки) может быть полным (во всех слоях), неполным (шов интактен в области брюшины) или бессимптомным (когда кожный шов закрыт). В качестве симптомов рассматриваются появляющееся на третий день серозно-кровянистое раневое отделяемое и усиление боли в области раны, атония желудка и паралитический илеус (немеханическая кишечная непроходимость) или выпадение кишечника через рану (эвисцерация).
Выполняется оперативная санация области дегисценции, при необходимости — с использованием синтетической сетки. При своевременном проведении лечения прогноз благоприятный, летальность (доля смертельных исходов определенного заболевания) составляет менее 10%.
Некроз краев раны в области культи после ампутации.
Полный разрыв, с некрозом мышечной ткани, после операции шунтирования в области колена.
Разрыв после резекции толстой кишки.
д) Образование гипертрофированных рубцов. У некоторых пациентов наблюдается тенденция к чрезмерному образованию рубцовой ткани; эту тенденцию связывают с нарушениями в синтезе коллагена и образовании коллагеновой сети. Гипертрофированные рубцы развиваются вскоре после операции; как правило, их рост не выходит за пределы области раны - и они имеют склонность к спонтанному рассасыванию.
Определенную роль в образовании гипертрофированных рубцов играет локализация раны, с учетом направления кожных линий. Если на данном участке кожи шов проходит вертикально по отношению к направлению линий Лангера, то велика вероятность образования гипертрофированного рубца. Особую значимость это обстоятельство имеет для тех участков тела, где вследствие повышенного движения мышц силы натяжения действуют вдоль рубца. В этом случае результатом будут только косметические недостатки.
Гипертрофированные рубцы после ожога.
Если же рубец проходит над суставом, то с усилением стяжения рубцовой ткани проявляется все более тяжелое ограничение функциональности сустава.
При заживлении ожоговых ран с соответствующей предрасположенностью - используются индивидуально пошитые эластические костюмы (pressure garments), вызывающие компрессию, которая, в свою очередь, противодействует гипертрофии рубцовой ткани.
е) Келоидные рубцы. Между гипертрофированными и келоидными рубцами сложно выделить первичные различия. Последние также представляют собой богатые волокнами рубцовые разрастания, которые даже после последующего иссечения имеют тенденцию к рецидивам. Решающую роль в отграничении их от гипертрофированных рубцов играет их структура, состоящая из толстых стекловидных или гиалиновых ветвей коллагена, утопленных в слизистой матрице.
Келоидный рубец с типичными коллагеновыми ветвями на тыльной стороне стопы.
Даже самые незначительные разрезы могут спровоцировать образование выраженных келоидных рубцов, при этом они образуются вне зависимости от движений мускулатуры, и редко - над суставами. В отличие от гипертрофированных рубцов келоиды в процессе своего развития часто выходят за пределы раны и не имеют тенденции к рассасыванию. Хирургическая коррекция нередко приводит к ухудшению состояния.
