Что надо знать подологу о факторах влияющих на заживление ран?
Несмотря на то что организм человека в принципе способен излечивать раны собственными силами, эта способность сильно варьируется от человека к человеку. Насколько быстро и насколько хорошо заживет рана, зависит от общей физической конституции конкретного организма, а также от того, как была нанесена рана, и от вытекающих из этого специфических условий. На обе характеристики реакции оказывают влияние различные факторы, общей или локальной природы, и они могут иметь существенное значение для того, как будет протекать заживление раны.
а) Общие факторы. Общие факторы результируют из индивидуальных общих характеристик конкретного организма. Их значение для процесса заживления может быть выражено в различной степени, некоторые факторы и сами по себе способны вызывать возникновение ран.
б) Возраст пациента. Результаты клинических исследований допускают вывод о том, что с физиологическим старением, в связи с общим снижением активности клеток, замедляются и процессы заживления ран, что также может означать снижение качества результата заживления. Собственно же нарушения ранозаживления чаще всего возникают только как следствие проявления возрастной мультиморбидности (наличие множества заболеваний), с сильным снижением иммунного статуса, неполноценным питанием и т.д.
В пожилом возрасте также неизбежно в большом количестве наблюдаются изъязвленные раны, вызванные заболеваниями обмена веществ, сосудистыми болезнями и опухолями, с неблагоприятным прогнозом по заживлению.
Важные системные и локальные факторы, влияющие на процесс заживления раны.
в) Питание. Число случаев нарушений ранозаживления, таких как нагноения или дегисценции (расхождение краев раны), возрастает и у пациентов с ожирением, и при недостаточном питании или истощении, например при наличии кахексии (крайнего истощения) на фоне ракового заболевания.
Негативное влияние на процесс заживления раны также оказывает отсутствие достаточного количества отдельных нутриентов (белки, витамины, минеральные вещества и микроэлементы), необходимых для ускоренного обмена веществ в ране и специфических клеточных процессов. Недостаточное питание, а в некоторых случаях и кахексические состояния, часто наблюдаются у тяжелобольных, мультиморбидных и пожилых людей. Причиной могут быть, например, раковое заболевание, инфекционные болезни, поражения отдельных органов и состояния с сильным болевым синдромом.
Среди факторов, обусловленных питанием, важную роль зачастую играют недостаточное поступление питания или нарушения всасывания. Белковая недостаточность, например, может проявляться в форме ослабления иммунной системы, снижения активности фагоцитоза, а также недостаточного синтеза коллагена.
Витамины в качестве коэнзимов необходимы для протекания разнообразнейших биохимических реакций в рамках заживления раны, ключевая роль при этом отводится витамину С. Без витамина С в организме синтезируется только коллаген низкого качества, который фибробласты могут выделять в область раны лишь в небольших количествах.
Поскольку от синтеза стабильного коллагена зависит также удовлетворительное развитие капилляров, при дефиците витамина С наблюдается повышенная хрупкость (ломкость) капилляров. Необходимо упомянуть и витамин А, который является неотъемлемой частью синтеза гликопротеинов и протеогликанов. Поэтому дефицит витамина А также приводит к замедлению синтеза коллагена и снижению его стабильности, к замедлению эпителиализации и к учащению случаев тяжелых инфекций.
Что касается минеральных веществ и микроэлементов, то прежде всего следует упомянуть железо, медь и цинк. Железо и медь способствуют образованию коллагеновой сети, цинк важен для синтеза белков, а также для пролиферации фибробластов и эпидермальных клеток.
г) Иммунный статус. Важную роль в заживлении раны играют процессы иммунной защиты. Нарушение работы или дефекты иммунной системы выступают, соответственно, причинами повышенной склонности к развитию нарушений ранозаживления и осложнений в виде инфекций.
Приобретенные явления иммунодефицита или дефекты иммунной системы могут быть результатом травм от операций, паразитических, бактериальных или вирусных инфекций, могут возникать также после фаз недостаточного питания или недоедания, после обширных ожогов, радиационных повреждений от ионизирующего излучения, после энтеропатий (заболеваний кишечника) или нефропатий (заболеваний почек) с существенной белковой недостаточностью, после цитостатического (повреждающего клетки) иммунодепрессивного (подавляющего работу иммунной системы) лечения.
д) Основные заболевания. Заболеваниями, затормаживающими процесс заживления раны, в первую очередь выступают те, которые оказывают негативное воздействие на иммунную систему организма, например опухоли, аутоиммунные заболевания и инфекции. Однако возможность замедленного или нарушенного ранозаживления велика и при наличии заболеваний соединительной ткани (например, ревматоидных), заболеваний обмена веществ (например, сахарного диабета) и сосудистых заболеваний (например, ОБПА, венозной недостаточности).
Сахарный диабет, а также артериальные и венозные сосудистые заболевания, в частности, сами являются факторами, вызывающими образование язв.
е) Послеоперационные осложнения. Существует множество послеоперационных осложнений, которые могут напрямую сказываться на процессе заживления раны: тромбозы и тромбоэмболии, в некоторых случаях, в связи с повышением фибринолитической активности, послеоперационные пневмонии (воспаления легких после операции), послеоперационный перитонит (воспаление брюшины после операции), послеоперационный илеус (непроходимость кишечника после операции) и послеоперационная уремия (почечная недостаточность после операции).
Их затормаживающее воздействие на течение ранозаживления обусловлено, очевидно, тяжелой интоксикацией (отравлением) токсическими веществами, которые в норме должны выделяться с мочой.
ж) Последствия острых травм (повреждений)/шока. Травма, которой сопутствует кровопотеря или потеря больших количеств жидкости, например ожог тяжелой степени, вызывает в организме множество реакций, запускаемых веществами-медиаторами, - реакций, каковые, прежде всего, приводят к нарушению микроциркуляции, с последующей тканевой гипоксией, повышенной проницаемостью стенок капилляров и клинически выявляемым нарушением перфузии с шоковой симптоматикой.
Обусловленный этим дисбаланс в количестве требуемого и поставляемого кислорода, а также замедленное выведение продуктов обмена веществ, в частности, сказываются на течении начальной фазы заживления раны и иммунном ответе.
з) Лекарственные средства. Различные фармакологические (лекарственные) средства напрямую оказывают негативное влияние на заживление раны, при этом в первую очередь здесь необходимо назвать иммунодепрессанты (иммуносупрессоры, препараты, угнетающие иммунитет), цитостатики (препараты, которые повреждают клетки), противовоспалительные средства (преимущественно глюкокортикоиды) и антикоагулянты (лекарственные препараты, угнетающие свертываемость крови).
В соответствии с угнетающим действием различных веществ на свертываемость крови, воспалительные процессы и пролиферацию (рост), влияние может оказываться на образование грануляционной и рубцовой ткани, в связи с чем логично ожидать сниженную прочность заживления раны на разрыв. Однако степень влияния на тканево-репарационные механизмы зависит от дозировки, момента введения препарата и продолжительности терапии.
Два инъекционных абсцесса на бедре у пациента с наркотической зависимостью после случайной паравазальной (рядом с кровеносным сосудом) инъекции героина.
и) Психосоциальные обстоятельства жизни пациента. Заживление ран, прежде всего с хроническим течением, которое обусловлено наличием заболеваний обмена веществ, например диабетических язв, требует большой степени комплаенса (приверженности пациента лечению). Однако сотрудничество пациента с врачом может быть затруднено при наличии проявлений деменции (снижения мозговой деятельности) или тенденций к нанесению вреда самому себе.
Негативное влияние на ранозаживление оказывают алкоголизм и курение, а также употребление наркотиков. Кроме того, что злоупотребление наркотиками вызывает сосудистые повреждения (атеросклероз, тяжелые нарушения кровообращения), у данной группы пациентов часто наблюдаются плохое общее состояние, со снижением иммунной защиты, и неудовлетворительное питание.
В дополнение к этому, у пациентов данной группы чаще среднего развиваются инъекционные абсцессы в связи с инъекциями наркотических средств в паравазальные (расположенные рядом с кровеносными сосудами) области.
к) Локальные факторы. Локальными факторами, влияющими на течение заживления раны, сообразно ее природе являются состояние раны и качество проведенных мероприятий по ее лечению (менеджмента раны).
л) Состояние раны. Для оценки состояния раны и его значения для дальнейшего заживления необходимо учитывать ряд факторов:
- вид возникновения / объем повреждения (размер, глубина, вовлечение глубинных структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, хрящи, кости);
- состояние краев раны (ровные, неравномерные, рваные, с полостями, карманами);
- состояние дна раны (доля некротизированной ткани, характеристики некроза: закрытые, черные некрозы; экссудат, размягченные, слизистые ткани, наличие загрязнений, включение инородных тел, чистое);
- характеристики экссудации (с примесью крови, кровянисто-серозная, гнойная, подсохшая);
- объем бактериальной обсемененности / признаки инфекции;
- локализация раны (в области с хорошим/плохим кровоснабжением);
- давность раны (острая травма, время, прошедшее с момента травмы до оказания первой помощи / лечения, хронические раны).
В случае операционных ран локальные факторы определяются типом вмешательства с его:
- различными гигиеническими рисками;
- локализацией области операции;
- продолжительностью и видом подготовки к операции;
- санитарно-гигиеническим статусом и качеством санитарно-гигиенического менеджмента в течение операции;
- оперативными техниками и продолжительностью операции.
м) Качество лечения раны (менеджмента раны). Существенное значение для заживления имеет также качество менеджмента раны. В зависимости от типа и генеза раны ее менеджмент может потребовать проведения самых разнообразных мероприятий: хирургических вмешательств для лечения острых травм, а также комплексной каузальной терапии при наличии хронической раны или лечения в форме наложения соответствующих повязок. Хороший менеджмент раны охватывает многие медицинские дисциплины, успешное лечение ран зачастую возможно только в рамках междисциплинарного подхода (сотрудничества между врачами всех специальностей и вовлеченными лицами).
