Что надо знать подологу о перевязочных материалах?
С давних времен человек перевязывал свои раны -и, таким образом, инстинктивно или по эмпирическим (опытным) выводам понял, какие меры будут правильными. То, что в течение тысячелетий практиковалось, пожалуй, в первую очередь для остановки кровотечения и защиты раны, в последнее время получило новое значение, благодаря открытию биохимических и морфологических взаимосвязей процесса ранозаживления.
Хотя рану, как и прежде, укрывают для защиты от внешних патогенных факторов, разнообразные физические функции современных перевязочных материалов можно, кроме того, использовать для индивидуального и целенаправленного лечения ран.
Новый опыт в лечении ран, в частности, привел к интенсификации применения лечения, соответствующего фазе ранозаживления, что может стимулировать клеточную активность на отдельных фазах процесса и дать заживление более высокого качества. Важным компонентом такого лечения являются перевязочные материалы с разными особенностями, которые в каждом случае будут создавать благоприятный микроклимат (среду) для тех клеточных процессов, что протекают в момент использования материалов.
Здесь невозможно подробно рассмотреть все системы лечения ран, предлагаемые различными производителями. Прекрасное обобщение по различным перевязочным материалам представлено в «Компендиуме по лечению ран» Бернда фон Халлерна, где обрисовано применение различных перевязочных материалов разных производителей, с показаниями к использованию, даны их изображения и описан эффект.
а) Задачи перевязки. Пока рана не заживет, а дефект кожи снова не будет закрыт, повязка временно выполняет существенные задачи здоровой кожи. Она дает:
- защиту от механического воздействия (давления, ударов, трения), загрязнения и химических раздражителей;
- защиту от вторичных инфекций;
- защиту от высыхания и утери жидкостей тела (потери электролитов);
- защиту от тепловых потерь. Помимо создания всеобъемлющей защиты, раневая повязка может также активно влиять на процесс заживления, благодаря очищению раны, созданию микроклимата, благоприятного для заживления, и поддержанию раны в состоянии покоя.
«Компригель» - гелевый компресс, не приклеивающийся к поверхности раны. Производитель раневых перевязочных материалов: «Пауль Хартманн АГ».
б) Задачи повязки в фазе очищения. В каждой ране поначалу в переменном количестве собирается экссудат, который содержит мертвые клетки, остатки ткани, грязь и микроорганизмы. Если на поверхности раны собирается большое количество экссудата, это создает как механические, так и биологические факторы, препятствующие ее заживлению, а риск инфицирования возрастает. Потому необходима повязка, которая будет всасывать излишний экссудат.
Одновременно из раны будут удаляться бактерии, вредные продукты обмена веществ, нежизнеспособная ткань, грязь и инородные тела, без задействования собственного фагоцитоза тела.
Повязка, таким образом, способствует очищению раны и ускоряет его, а кроме того, обеспечивает инфекционную профилактику в отношении имеющихся патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Одновременно она защищает рану от вторичного заражения. На этапе очищения выполняется перевязка с использованием ферментных очищающих средств (только когда хирургический дебридмент невозможен) или личинок мух. Кроме того, при каждой смене повязки рану промывают раствором Рингера и, во избежание склеивания, покрывают хлопковым тканевым тампоном, который пропитан жирным раствором.
Если используются личинки мух, повязка не должна быть слишком плотной, иначе это может вызвать гибель личинок.
в) Задачи повязки в фазе грануляции. Помимо функционирующей микроциркуляции (кровотока по мельчайшим сосудам), важным условием роста грануляционной ткани является наличие сбалансированной влажной среды в ране. При высыхании раны или при наличии отделяемого в избыточном количестве - заживление, напротив, нарушается.
Соответствующая регуляция влажности раны возможна только при использовании повязки, которая:
- впитывает излишнее отделяемое;
- препятствует высыханию раны;
- при необходимости также дозированно увлажняет.
Разумеется, для выполнения таких задач перевязочные материалы должны иметь специфические физические особенности.
Большое значение на данном этапе имеет также защита грануляционной ткани от любого травмирования. Благодаря наличию отделяемого, богатого белком, и большого числа мельчайших капилляров она крайне склонна к склеиванию, поэтому перевязочный материал должен быть атравматическим, то есть не должен приклеиваться к ране. В противном случае при каждой смене повязки грануляционная ткань будет повреждаться за счет отрыва (стриппинга) верхнего клеточного слоя и, по крайней мере частично, возвращаться в фазу воспаления.
Повязка имеет и еще одну функцию - надежной защиты от инфекций, даже с учетом того, что опасность инфицирования снижается при наличии хорошо сформированной грануляционной ткани. Подходящими для этого перевязочными материалами являются, например, гидроколлоидные и гидрополимерные повязки.
г) Задачи повязки в фазе эпителиализации. Вызревшая грануляция и влажная поверхность скольжения представляют собой необходимые условия для завершающей эпителиализации (покрытия эпителием). Поэтому повязка должна и дальше поддерживать сбалансированную степень влажности в ране. Если избыточное раневое отделяемое будет застаиваться, то эпителиальные клетки станут всплывать. Если рана будет слишком сухой, начнет образовываться струп, ухудшающий реэпителиализацию, поскольку эпителиальным клеткам придется буквально ползти по струпу, что требует времени и энергии.
Потому в этой фазе тоже требуются гидроактивные, атравматичные повязки, которые защитят поверхность раны от высыхания, а эпителиальные клетки - от срыва при смене повязки.
д) Требования к перевязочным материалам. То, в какой степени отдельно взятая повязка сможет выполнить конкретные функции, зависит от характеристик использованного материала. Однако можно сформулировать общие требования ко всем перевязочным материалам для ран.
1. Впитывающая способность и объем впитывания. Определенная впитывающая (сорбционная) способность раневой повязки - это одна из ее важнейших характеристик, позволяющая, за счет вытягивания избыточного экссудата из раны, очистить ее. Во избежание повторной контаминации экссудат должен впитываться и удерживаться, по возможности, интра-капиллярно, то есть в структуре материала раневой повязки.
Текстильные материалы, например марля, нетканые материалы, комбинированные компрессы из нетканых материалов с целлюлозным наполнителем или повязки из пенных материалов, обладают высокой естественной (спонтанной) всасывающей способностью. Всасывающее воздействие такой повязки, однако, может слишком сильно стимулировать отток отделяемого, что повышает риск образования отека. Кроме того, в текстильных материалах экссудат впитывается преимущественно интракапиллярно, то есть между волокнами, соответственно не обеспечивая надежного удержания микроорганизмов и защиты от повторной контаминации. Кроме того, текстильные материалы склеиваются с основанием раны, вызывая повреждение грануляционной ткани при смене повязки.
Материал интерактивных раневых повязок для влажной обработки ран, таких как повязки с альгинатом кальция, повязки-подушечки с суперпоглотителем, гидроколлоидные или гидрогелевые повязки, напротив, обладает такой структурой, которая обеспечивает интракапиллярное впитывание, удержание микробно обсемененного отделяемого. Степень впитывающей способности при этом определяется видом материала. Например, компрессы с альгинатом кальция обладают большей естественной впитывающей способностью, чем компрессы из гидрогеля, зато последние могут впитывать отделяемое в течение большего времени.
2. Проницаемость для газов. Еще одна важная задача раневых повязок состоит в поддержании газообмена кислорода и углекислого газа, а также в отведении водяных паров. Здесь нужно исходить из того, что непрерывный газообмен влияет на концентрацию кислорода и уровень pH в ране и, соответственно, на клеточные процессы. Доступность кислорода, который растворяется в раневом отделяемом и напрямую поглощается клетками эпидермиса, способствует эпителиализации раны. Проницаемость раневых повязок для водного пара помогает сбалансировать влажную среду в ране.
Степень проницаемости раневой повязки для газов и водяных паров зависит от использованного материала. У текстильных и подобных им материалов, таких как марля, нетканые материалы или компрессы из альгината кальция, она выше, чем у синтетических материалов, таких как гидрогели или гидроколлоиды с их окклюзионными характеристиками. Последние, однако, допускают газообмен в определенном объеме, который даже усиливается с возрастанием насыщения повязки впитанным отделяемым и, вследствие этого, с растяжением структуры материала, поэтому их можно назвать полупроницаемыми.
Проницаемость раневой повязки для газов и водяных паров на практике считается важным критерием годности для применения на инфицированных ранах. Раневые повязки из текстильных и подобных им материалов с высокой проницаемостью считаются более подходящими, чем полупроницаемые системы, например гидрогели или гидроколлоиды, которые, из предосторожности, считают противопоказанными при наличии клинически манифестировавших инфекций. Такая классификация основана на опыте использования прежних, абсолютно воздухонепроницаемых окклюзионных повязок, создававших риск образования под ними влажных камер и высокий риск развития инфекции, прежде всего - анаэробных микроорганизмов.
Однако современные полупроницаемые раневые повязки имеют конструкцию, позволяющую в значительной степени минимизировать этот потенциальный риск. Они впитывают микробно обсемененное отделяемое, предотвращая его застаивание, приводящее к образованию влажных камер, и притом надежно удерживают микроорганизмы в своей внутренней структуре. Кроме того, возможный в определенном объеме газообмен помогает сбалансировать уровень влажности в ране.
3. Атравматичность для раны. Отрицательным свойством текстильных впитывающих перевязочных материалов, таких как компрессы из марли или нетканых материалов, является их выраженная тенденция к склеиванию с поверхностью раны, когда впитанное отделяемое высыхает в повязке и создает жесткое соединение с ней. При смене повязки это вызывает отрыв не только засохшего отделяемого, но и подлежащей, новообразованной ткани.
С целью предотвращения такого нарушения раноза-живления, повязки должны обладать благоприятными для раны, так называемыми атравматическими особенностями и при длительном использовании в лечении ран с отделяемым не должны приклеиваться к их поверхности, чтобы при смене повязки не возникало новых ран. Атравматические характеристики раневой повязки также делают ее смену безболезненной.
Атравматические свойства текстильных впитывающих перевязочных материалов достигаются с помощью водоотталкивающих пропиток, например мазей (компрессы с мазью) или гелевых покрытий. А чтобы исключить риск склеивания компресса с поверхностью раны, возможно использование материала из гидрофобных, не обладающих собственной впитывающей способностью, волокон для слоя повязки, прилегающего к ране. Атравматическими являются все гидроактивные перевязочные материалы, которые, несмотря на наличие впитывающей способности, благодаря специальной структуре материала не склеиваются с поверхностью раны.
Марлевые перевязочные материалы склеиваются с раной (см. выше), при смене повязки вновь образованная ткань срывается вместе с нею. Такого нарушения процесса заживления можно избежать путем применения атравматических раневых повязок, например с использованием компрессов с альгинатом кальция, образующим гель.
4. Безопасность в использовании. Раневые повязки не должны вызывать ни механических, ни биохимических раздражений. Механические раздражения — это, прежде всего, те, которые возникают при движении, и наблюдаются они, преимущественно, в случае повязок на текстильной основе. Такие повязки не должны усаживаться, плетение нитей материала не должно быть слишком свободным или тонким, поскольку движения материала в двухмерном пространстве по поверхности раны могут вызывать раздражение и отделяемое.
Свойство повязки не вызывать биохимических раздражений соотносится с возможным наличием у перевязочных материалов потенциально вредного для клеток (цитотоксического) и сенсибилизирующего действия, причем это в равной степени касается традиционных повязок из текстильных материалов и новых синтетических материалов. Чтобы исключить взаимное воздействие, раневые перевязочные материалы должны иметь нейтральную реакцию по отношению к другим веществам, которые используются для локального лечения раны.
Безопасность в использовании, однако, означает также, что перевязочный материал должен быть прост в применении, упакован в соответствии с назначением и иметь однозначную маркировку. Разумеется, все раневые перевязочные материалы должны либо быть стерилизуемыми, либо уже продаваться в стерильном виде.
